提高警惕：

母女姐妹乳腺癌，你也要當心！

圖1乳腺癌的“粉紅江山”

乳腺癌是女性健康的最大殺手之一，在全球的154個(gè)國家或地區都是女性發(fā)病率第一的癌癥[1]。發(fā)病率和死亡率多年來(lái)穩坐第一，占女性所有癌癥發(fā)病的1/4，占女性所有癌癥死亡的15%[1]。乳腺癌與一系列的環(huán)境和遺傳遺傳有關(guān)，通過(guò)避免肥胖、母乳喂養、適當飲食、多多運動(dòng)可以降低一部分的乳腺癌風(fēng)險[2]，但家族史這一遺傳風(fēng)險因素是無(wú)論如何也逃不開(kāi)的[3]。

表1絕經(jīng)前乳腺癌的危險/保護因素

表2絕經(jīng)后乳腺癌的危險/保護因素

家族史相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險與個(gè)人的年齡、乳腺癌親屬的親疏、數量以及親屬診斷出乳腺癌時(shí)候的年齡有關(guān)。一般而言，越多、越親近的親屬被越早診斷出乳腺癌，相應的乳腺癌風(fēng)險就會(huì )越大；女性的年齡越小，越容易受到家族中其他親屬患乳腺癌的影響[4-6]。正所謂“不是一家人，不進(jìn)一家門(mén)”，英國甚至出現了一家十個(gè)乳腺癌的情況[7]！

圖2英國一家十個(gè)乳腺癌

在考慮女性乳腺癌的情況下，一級親屬（FDR）包括母親、女兒以及姐妹，二級親屬（SDR）則包括祖母、外祖母、姑、姨等，這些女性親屬的乳腺癌目前已經(jīng)被認為是乳腺癌的主要風(fēng)險因素之一[4-6,8-9]。同時(shí)，男性親屬患乳腺癌帶來(lái)的風(fēng)險可能更大，現在也逐漸被納入到了乳腺癌風(fēng)險預測模型之中[10]。

圖3篩查明顯降低的乳腺癌死亡風(fēng)險

為了避免這一風(fēng)險，篩查被認為是最有效的手段，能夠降低乳腺癌死亡風(fēng)險。2012年，美國的乳腺癌篩查和治療降低了49%的死亡率，其中篩查貢獻了37%的降幅[11]。歐洲的研究同樣指出篩查在降低乳腺癌死亡風(fēng)險上立下的汗馬功勞[8-9]。然而，過(guò)度的篩查可能會(huì )帶來(lái)患者不必要的恐慌和過(guò)度檢查，因此包括我國在內的許多指南均建議一般患者在40歲或更晚開(kāi)始篩查，對于高危患者則建議稍早些開(kāi)始[12-16]。可是，這一界限的劃定更多是基于經(jīng)驗，而非切實(shí)的證據，目前的乳腺癌風(fēng)險預測模型也沒(méi)有根據家族史制定篩查起始年齡的先例[17]。

圖4研究發(fā)表于JAMAOncology

——最近發(fā)表在JAMAOncololgy的研究[18]改變了這一現狀，這一研究指出：

一級親屬50歲之前得乳腺癌，最早27歲就要篩查！

一級親屬50歲之后得乳腺癌，最早36歲就要篩查！

篩查年齡：

多早才算足夠早，這次敲定了！

這項由德國癌癥研究中心（DKFZ）、德國海德堡國家腫瘤疾病中心（NCT）以及瑞典隆德大學(xué)（LundsUniversitet）聯(lián)合開(kāi)展的研究為了確定乳腺癌家族史女性最佳的篩查開(kāi)始年齡，使用了世界上規模最大、橫跨了57年的家族癌癥隊列數據。這一隊列收集了瑞典全國1958-2015年的數據，綜合了瑞典癌癥登記處、瑞典人口普查數據以及瑞典死因登記處的數據，涵蓋了1931年后出生的所有瑞典居民及其父母的數據。

截止2017年，目前這一隊列共包含790萬(wàn)名女性，其中630萬(wàn)名有至少1名患有乳腺癌的FDR。研究納入了509萬(wàn)名至少有1名患有乳腺癌的FDR且在1932年以后出生的女性，分析了包括FDR以及SDR在內的乳腺癌家族史對于女性乳腺癌風(fēng)險的影響。當這些具有家族史女性的乳腺癌風(fēng)險與一般風(fēng)險女性相當時(shí)，就認為是她們“應該”開(kāi)始篩查的年齡。

表3乳腺癌家族史與“應該”開(kāi)始篩查的年齡

研究期間，共有超過(guò)11.8萬(wàn)名女性被診斷為浸潤性乳腺癌，其中86.4%的女性并不存在乳腺癌的FDR或SDR家族史，其診斷時(shí)的平均年齡為55.9歲。在這一沒(méi)有乳腺癌家族史的普通人群中，40歲時(shí)的10年乳腺癌風(fēng)險為1.1%，45歲時(shí)上升至1.8%，50歲時(shí)增加到2.2%，終其一生患乳腺癌的風(fēng)險為9.4%。這一結果支持目前對于一般風(fēng)險人群的篩查指南，兩者之間的差異不超過(guò)2歲。過(guò)早的篩查很可能弊大于利，帶來(lái)不必要的麻煩，甚至一般風(fēng)險的女性還能將篩查研究2年（50歲vs52歲）。

圖5家族中乳腺癌患者越多越危險

圖6診斷乳腺癌的年齡越小越危險

不過(guò)，對于具有乳腺癌家族史的女性而言，乳腺癌可不會(huì )放過(guò)你！乳腺癌風(fēng)險大大增加，篩查時(shí)間也應該提前。在研究中，有1.6萬(wàn)名女性具有乳腺癌家族史，根據患乳腺癌的FDR和SDR的數量不同，這些女性的終身乳腺癌風(fēng)險在11%～23%不等，相應的乳腺癌篩查年齡也不得不逐漸提前。

越多的SDR患乳腺癌，相應的風(fēng)險就越大。

對于只有1名SDR患乳腺癌的女性而言，她們的乳腺癌風(fēng)險早在45歲時(shí)就達到了普通人50歲時(shí)的水平，應該提前5年開(kāi)始篩查（50歲vs45歲）；

如果患乳腺癌的SDR增加到2人或以上，她們開(kāi)始篩查的年齡甚至需要提前9年（50歲vs41歲）。

FDR家族史不僅在數量上與風(fēng)險有關(guān)，FDR的診斷年齡也會(huì )影響到乳腺癌的風(fēng)險。

對于有1名FDR患乳腺癌的女性而言，她們的乳腺癌風(fēng)險就會(huì )增加。如果這名女性的FDR在50歲之后被診斷為乳腺癌，那么這名女性需提前9年開(kāi)始篩查（50歲vs41歲）；如果這名女性的FDR早早地在40歲之前就不幸得了乳腺癌，那么這名女性的篩查時(shí)間需要提前整整14年（50歲vs36歲）。

如果有2名或以上FDR患乳腺癌且親屬最小的診斷年齡在50歲之前，那么27歲就要篩查；有2名或以上FDR患乳腺癌且親屬最小的診斷年齡在50歲之后，那么36歲就要篩查。

總之，家族中得乳腺癌的人數越多、關(guān)系越親近、診斷時(shí)的年齡越早，篩查上需要打的提前量就越多，早早地就讓乳腺癌篩查成為每年體檢的常規項目。

表4“應該”開(kāi)始篩查的年齡與各家指南推薦的比較

研究進(jìn)一步比較了基于證據計算得出的“應該”開(kāi)始乳腺癌篩查的年齡與目前美國三家主要指南之間的差異，包括推薦40歲或更早開(kāi)始篩查的美國放射學(xué)會(huì )（ACR）指南[14]、推薦45歲開(kāi)始篩查的美國癌癥協(xié)會(huì )（ACS）指南[15]以及推薦50歲開(kāi)始篩查的美國預防工作小組（USPSTF）指南[16]。

各家指南之間在沒(méi)有家族史的女性中的表現很好，與“應該”年齡之間的差異僅有1～2歲。不過(guò)，“一刀切”的ACS和USPSTF指南在應對不同乳腺癌家族史的女性上表現不佳，推薦的篩查開(kāi)始年齡比“應該”開(kāi)始篩查的年齡晚了3～24年。在此期間，這些高風(fēng)險的女性很可能就發(fā)生了乳腺癌，但現在的指南卻讓大家錯失了早期發(fā)現的機會(huì )。ACR指南根據不同家族史，為高危女性作出了更為細致的篩查開(kāi)始年齡推薦，縮小了與“應該”開(kāi)始篩查年齡之間的差距，顯然對于這些女性更為合適，但與目前的證據仍不完全吻合。

改變契機：

精準個(gè)性的指南，你該篩查啦！

研究人員認為，目前的指南對于具有家族史的高危女性的乳腺癌篩查建議針對性還不夠強。雖然指南通常會(huì )指出高危女性需要提前篩查，但對于具體的操作卻語(yǔ)焉不詳。ACR指南雖然這些女性提供了更為詳細的指導，在目前的指南中與研究結果最為接近，但“我們的研究結果可以作為高質(zhì)量的證據，作為乳腺癌家族史女性篩查指南的補充”[19]。此次研究的結果用具體的數字來(lái)體現，為指導具有復雜家族史或想要根據目前指南進(jìn)行個(gè)性化篩查的女性非常有用，甚至可能推動(dòng)目前指南的改變。

年輕女性的乳腺癌往往更具有侵襲性，相應的預后也就更差，而通過(guò)適當的早期篩查和診斷，則有可能改善這些患者的預后。這一研究雖然解決了篩查開(kāi)始年齡的問(wèn)題，但具體的篩查手段可能還需要進(jìn)一步研究。作者指出，由于年輕女性的乳房通常較為致密，乳房X線(xiàn)檢查的效果不佳。同時(shí)，假陽(yáng)性結果對于年輕女性的傷害可能更大。因此，風(fēng)險增加的女性如果從30歲開(kāi)始篩查，可能要采用超聲檢查和數字乳腺體層攝影（DBT）的手段；如果從25-30歲開(kāi)始篩查，可能要采用乳腺磁共振成像（MRI）的手段。