癌痛患者阿片類(lèi)藥物鎮痛后 毒副反應處理

惡心和嘔吐

惡心和嘔吐都是最初使用阿片類(lèi)藥物最普遍的副作用，有1/2~2/3的口服嗎啡患者會(huì )產(chǎn)生惡心和嘔吐，一般發(fā)生于用藥初期，盡管程度不盡相同，但一般都較容易控制。癥狀大多在4~7天內緩解，隨著(zhù)用藥時(shí)間的延長(cháng)會(huì )逐漸耐受。少數患者則會(huì )出現難以控制的嚴重惡心嘔吐反應。

處理措施

根據可能的病因選擇藥物：

抗組胺藥（對于前庭功能敏感性升高所致嘔吐有治療作用）

苯海拉明，25~50mg，口服或靜脈給藥，每4~6小時(shí)重復

氯苯甲嗪，12.5~25mg，口服，每6~8小時(shí)重復

抗精神病藥物（對于中樞性嘔吐有較好的止吐效果）

氟哌啶醇，0.5~2mg，口服，每日2~4次

普魯氯嗪，5~10mg，口服或靜脈給藥，每6~8小日時(shí)重復或25mg直腸給藥，每12小時(shí)重復

異丙嗪，12.5~25mg，口服、靜脈或直腸給藥，每4~6小時(shí)重復

胃動(dòng)力藥（治療外周胃腸道受體所致嘔吐反應）

胃復安，5mg~10mg，口服或靜脈，每日4次

【注：胃復安在高劑量時(shí)可作用于中樞多巴胺受體，有引起錐體外系反應的可能，因此不主張大劑量的胃復安使用】

5HT3受體拮抗劑（治療外周胃腸道受體所致嘔吐反應）

格拉司瓊，1mg，口服或靜脈給藥，每日2次

昂丹司瓊，4mg，口服或靜脈給藥，每日2~4次

癥狀持續1周以上者，應重新評估惡心和嘔吐的病因、嚴重程度。可從以下方面進(jìn)行藥物調整：

減少阿片類(lèi)藥物用量，加用輔助鎮痛藥物如非甾體消炎藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗驚厥藥、皮質(zhì)激素類(lèi)等；

換用其他阿片類(lèi)鎮痛藥，芬太尼透皮貼劑較口服嗎啡的惡心嘔吐發(fā)生率低；

改變給藥途徑，研究發(fā)現嗎啡經(jīng)皮下注射給藥較口服給藥惡心率降低。

便秘

無(wú)論是口服阿片類(lèi)藥物，還是非口服給藥(靜脈、經(jīng)直腸、經(jīng)皮膚黏膜)，患者均會(huì )出現便秘癥狀。臨床應用必須預測便秘副作用，預防性使用適當的緩瀉劑治療。

處理措施

多飲水，多吃蔬菜水果等含纖維素的食物，適當運動(dòng)。

緩瀉劑類(lèi)藥物：

容積性瀉藥包括甲基纖維素、聚卡波非等；

滲透性瀉藥如乳果糖或聚乙烯二醇等；

堿鹽瀉藥如檸檬酸鎂或氫氧化鎂等；

刺激性瀉藥如比沙可啶、番瀉葉等。

大便軟化劑如多庫酯鈉（注意大便軟化劑單獨給藥無(wú)效，需聯(lián)合其他緩瀉藥）。

阿片受體抗劑：甲基納曲酮，0.15mg/kg，皮下注射，每日1次。

阿片類(lèi)藥物轉換：芬太尼在中樞與胃腸道系統的藥物分布比例是1：1.1，嗎啡則為1：34，因此芬太尼便秘的發(fā)生率低于口服緩釋嗎啡及口服緩釋羥考酮。若嗎啡便秘副反應大，可考慮轉換為芬太尼透皮貼劑治療。

尿潴留

嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導致尿潴留的發(fā)生率<5%，但在同時(shí)使用鎮靜藥的患者中，尿潴留的發(fā)生率可能高達20%，腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%。

處理措施

預防措施包括避免膀胱過(guò)度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間和空間；避免同時(shí)使用鎮靜藥。

阿片受體拮抗劑：納洛酮0.1~0.2mg，肌內注射或靜脈注射；甲基納曲酮0.3mg/kg，皮下注射，每日1次，但會(huì )影響鎮痛效果。

抗膽堿酯酶藥和擬膽堿藥：新斯的明0.5~2mg，肌內注射或靜脈注射；氯貝膽堿10~30mg口服，每日3次。

α受體阻滯劑：特拉唑嗪2g，口服。

導尿仍是目前治療尿潴留的常用方法，當藥物治療無(wú)效時(shí)可采用。目前提倡周期性導尿，盡量縮短尿管留置時(shí)間。

其他：可以采取流水誘導法、熱水沖會(huì )陰部法和(或)膀胱區按摩法誘導自行排尿。

譫妄

阿片類(lèi)鎮痛藥引起澹妄罕見(jiàn)。譫妄是一種急性的混亂狀態(tài)，導致意識和理解力紊亂，與過(guò)度鎮靜相似，往往發(fā)生于初次使用阿片類(lèi)藥物或者藥物劑量大幅度增加時(shí)。

處理措施

聯(lián)用輔助性藥物，以減少阿片類(lèi)藥劑量；藥物劑量遞增時(shí)遵循滴定原則；對于老年、肝腎功能不全、聯(lián)用其他鎮靜藥物以及代謝紊亂的患者尤為謹慎。

應避免使用哌替啶治療慢性癌痛。

藥物治療：

氟哌啶醇0.5~20mg，口服，每日2次

喹硫平25~50mg，口服，每日2次

利培酮0.25~lmg，口服，每日2次。

肌陣攣

肌陣攣和震顫的發(fā)生與阿片類(lèi)藥物的使用有關(guān)，肌陣攣大多數較輕，且呈自限性，但有些情況下可持續存在并加劇，嚴重困擾想者及其家庭。

處理措施

目前尚無(wú)確切的預防措施，且目前缺乏關(guān)于肌肉陣攣治療的前瞻性隨機試驗研究。常規治療方法通常包括減小劑量、避免單一藥物持續應用或者使用其他種類(lèi)鎮痛藥物。

如果肌肉陣攣持續存在且已排除了其他因素，建議使用苯二氮卓類(lèi)（如地西、氟西泮等）、肌松藥、可樂(lè )定、乙酰膽堿酯酶抑制藥、丙戊酸，巴氯芬、丹曲林。

藥物依賴(lài)

癌癥患者的藥物濫用并不常見(jiàn)。戒斷癥狀大約在末次應用嗎啡之后的12小時(shí)開(kāi)始，8~72小時(shí)達峰，數日后緩解。短效阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生的臨床癥狀更加迅速、更為嚴重。長(cháng)效阿片類(lèi)藥物戒斷癥狀的產(chǎn)生較緩慢、稍緩和，但會(huì )持續更長(cháng)時(shí)間。

如果癥狀嚴重，可使用可樂(lè )定和苯二氮?類(lèi)藥物控制，必要時(shí)可應用抗膽堿能藥物，如普魯本辛(溴丙胺太林)可減輕胃痙攣，阿托品可減輕腹瀉。多數情況下，戒斷癥狀需住院治療，1~2周可緩解，此后，輔助用藥應緩慢減量。

內分泌效應

所有長(cháng)期應用阿片類(lèi)藥物治療慢性疼痛的患者，都應對其性腺功能減退癥狀進(jìn)行評估，但目前尚缺乏實(shí)驗室診斷標準。應常規監測用藥者的激素水平，尤其是對使用大劑量藥物的患者。使用最低有效劑量對于避免內分泌毒副反應的發(fā)生是至關(guān)重要的。

阿片類(lèi)藥物引發(fā)的性腺功能減退的治療方法尚不成熟。減少藥物用量、多種藥物交替使用或停藥與激素替代都是此并發(fā)癥的治療方法，但尚無(wú)確定的標準和依據來(lái)衡量何種辦法最優(yōu)。

其他毒副反應

1.皮膚瘙癢

阿片類(lèi)藥物引起的皮膚瘙癢約占2%~10%。出現皮膚瘙癢一般是阿片類(lèi)藥物的毒副反應，而非過(guò)敏反應。通常使用抗組胺藥治療，如西替利嗪、苯海拉明、氯雷他定等。此外，阿片藥物的轉換、減量以及冷敷、濕敷等非藥物治療對某些患者有效。

2.異常痛覺(jué)過(guò)敏

谷氨酸受體（NMDA）拮抗劑如氯胺酮能有效地緩解炎性和神經(jīng)病理性疼痛，減輕阿片誘導的異常痛覺(jué)過(guò)敏與阿片耐受。在癌痛的治療中雖較少單獨應用，但是與嗎啡等阿片類(lèi)聯(lián)合應用可以取得較好的協(xié)同作用。

3.多汗

多汗是口服阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)毒副反應，但是鮮有文獻予以關(guān)注。有文獻報道應用抗組胺藥能減輕此癥狀。在多數患者，多汗并不影響其生活，故無(wú)須特殊治療。

4.口干

口干是長(cháng)期使用阿片類(lèi)藥物極為常見(jiàn)的并發(fā)癥，常伴有嚴重牙齒問(wèn)題。治療措施包括減少阿片類(lèi)藥物的用量、避免單一藥品持續使用、避免應用可加重口干的抗膽堿藥物和抗驚厥藥物。對癥治療措施為補液、使用人工唾液、應用口香糖或刺激唾液分泌的糖果等。