腫瘤患者各類(lèi)癌痛如何管理？ESMO指南手把手教你！

輕度疼痛

1.根據WHO三階梯止痛原則給藥。

2.尚無(wú)充分證據證明輕至中度疼痛應使用或不應使用對乙酰氨基酚等非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合/不聯(lián)合弱阿片類(lèi)藥物。

輕至中度疼痛

1.輕至中度疼痛可選擇曲馬多、二氫可待因或可待因聯(lián)合非阿片類(lèi)止痛藥。

2.可選用低劑量強阿片類(lèi)藥物代替弱阿片類(lèi)藥物，但WHO尚未推薦此做法。

3.尚無(wú)證據證明“選用低劑量強阿片類(lèi)藥物代替二階梯的弱阿片類(lèi)藥物”會(huì )增加不良反應。

中到重度疼痛

一、強阿片類(lèi)藥物

1.中至重度癌痛首選口服嗎啡。

2.口服嗎啡與靜脈用嗎啡換算比為1:2-1:3。

3.口服嗎啡與皮下用嗎啡換算比為1:2-1:3。

4.4-5級慢性腎功能不全（GFR<30mL/min）患者宜選擇芬太尼或丁丙諾啡（經(jīng)皮給藥或靜脈給藥）。

5.當一種強阿片類(lèi)藥物止痛作用不理想（即使加量仍不理想）或出現不可耐受的副作用時(shí)，可考慮更換另一種強阿片類(lèi)藥物。

6.不能口服或經(jīng)皮給藥的患者首選皮下注射。

7.不能皮下注射時(shí)（外周水腫、凝血障礙、外周循環(huán)不良、用藥劑量或體積偏大）方可選擇靜脈用藥。

8.需快速止痛時(shí)可選擇靜脈給藥。

表1.不同種類(lèi)阿片類(lèi)藥物的換算比

二、劑量滴定

1.臨床推薦每4小時(shí)給予定量嗎啡，發(fā)生爆發(fā)痛可給予適當劑量進(jìn)行解救治療。

2.可選擇口服即釋或緩釋劑型的嗎啡進(jìn)行劑量滴定。無(wú)論選擇哪種劑型進(jìn)行劑量滴定，在滴定過(guò)程中如發(fā)生爆發(fā)痛，都應選擇即釋劑型緩解疼痛。

3.滴定結束后，日常應用的緩釋劑型嗎啡總劑量，應是日滴定總劑量與爆發(fā)痛用藥總劑量的總和。

三、阿片類(lèi)藥物不良反應的處理

1.定期使用通便藥物以預防或治療阿片類(lèi)藥物引起的便秘。

2.可考慮使用納洛酮（可與羥考酮聯(lián)用）或甲基納曲酮治療阿片類(lèi)藥物引起的便秘。

3.已有研究證實(shí)聚乙二醇化納洛醇用于阿片類(lèi)藥物引起的便秘非常有效，但目前為止，用于癌癥患者的證據尚不充分。

4.阿片類(lèi)藥物引起的惡心嘔吐可以選擇使用甲氧氯普胺和抗多巴胺能藥。

5.阿片類(lèi)藥物引起的過(guò)度鎮靜（如嗜睡），如減量使用阿片類(lèi)藥物仍不能緩解，方可選用精神興奮類(lèi)藥物（如哌醋甲酯）。

6.阿片類(lèi)藥物引起的呼吸抑制需及時(shí)使用μ受體拮抗劑納洛酮。

爆發(fā)痛

1.選用即釋劑型阿片類(lèi)藥物處理爆發(fā)痛。

2.無(wú)法預測的快速爆發(fā)痛可選擇經(jīng)粘膜用的芬太尼劑型（經(jīng)口腔粘膜、頰粘膜、舌下粘膜或鼻內粘膜給藥）。

3.可預測的緩慢型爆發(fā)痛可以選擇在預計疼痛前30分鐘口服即釋型嗎啡以提前控制。

骨痛

一、體外放射治療

1.存在骨轉移疼痛的患者可給予體外放射治療，單劑量建議為8Gy。

2.放療后骨痛復發(fā)的患者可再次放療，單劑量仍為8Gy。

3.體外放射治療僅考慮用于雖有轉移病灶但體力狀態(tài)較佳的患者或僅用于臨床試驗。

二、轉移性脊髓占位

1.早期診斷、積極治療可顯著(zhù)改善轉移性脊髓占位的預后。

2.大部分轉移性脊髓占位患者應選擇放射治療，一小部分患者可考慮手術(shù)治療。

3.可考慮應用低分割放療方案（單劑量8Gy），但生存期較長(cháng)的患者還是建議長(cháng)期放療方案。

4.轉移性脊髓占位患者可選用地塞米松（每天8-16mg）緩解癥狀。

三、骨痛與靶向治療

1.二氯化鐳223可用于去勢的前列腺癌患者，能夠顯著(zhù)改善轉移性脊髓占位癥狀，控制疼痛，延長(cháng)生存期。

2.部分患者選擇應用放射性同位素鍶、釤或錸可能有效，但會(huì )引起骨髓毒性。

3.預后較好的患者可選擇雙磷酸鹽作為治療方案的一部分治療骨轉移。

4.非局部性骨痛或不能放療的患者應考慮雙膦酸鹽治療。

5.實(shí)體瘤和骨髓瘤的骨轉移患者可選擇應用狄諾塞麥。

6.狄諾塞麥可有效延緩骨痛的復發(fā)。

7.應用雙磷酸鹽和狄諾塞麥均可能發(fā)生顎骨壞死，開(kāi)始接受該治療前需進(jìn)行口腔檢查。

癌癥相關(guān)性神經(jīng)痛

1.單用阿片類(lèi)藥物無(wú)法緩解癌癥相關(guān)性神經(jīng)痛時(shí)，需使用阿片類(lèi)藥物聯(lián)合神經(jīng)類(lèi)藥物。

2.神經(jīng)類(lèi)藥物可選擇三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或抗驚厥藥。

3.一線(xiàn)治療強烈推薦加巴噴丁，普瑞巴林，度洛西汀或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（75mg/d）。

4.目前尚缺乏證據支持使用氯胺酮治療癌癥相關(guān)性神經(jīng)痛。

難治性疼痛的介入治療

1.腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)可有效緩解胰腺癌患者的神經(jīng)痛。

2.任何止痛方案都無(wú)效的患者可選擇脊髓切斷術(shù)。