膽汁淤積早期常無(wú)癥狀，僅表現為ALP和GGT水平升高，病情進(jìn)展后可出現高膽紅素血癥，嚴重者可導致肝衰竭甚至死亡。各種原因引起的以膽汁淤積為主要表現的肝膽疾病統稱(chēng)為膽汁淤積性肝病。

　　盡管近年來(lái)醫學(xué)界對膽汁淤積性肝病關(guān)注越來(lái)越多，但是這一領(lǐng)域仍存在很多問(wèn)題。繼2009年歐洲肝病學(xué)會(huì )（EASL）頒布的《膽汁淤積性肝病診療指南》以后，中國先后于2009年、2013年和2015年頒布了《膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識》。另外，“肝內膽汁淤積癥專(zhuān)家委員會(huì )”還于2015年發(fā)布了“肝內膽汁淤積癥專(zhuān)家共識”。在這些共識中，雖然都提到了膽汁淤積的主要生化指標是血清ALP和GGT，但是依靠這兩個(gè)指標在臨床中診斷膽汁淤積仍有較大的問(wèn)題。因此本文就膽汁淤積性肝病在臨床實(shí)踐中涉及到的生化指標作一探討。

　　1血清ALP和GGT

　　血清中的GGT通常來(lái)源于骨、小腸、肝、胎盤(pán)。若無(wú)骨病及妊娠情況，而出現ALP升高通常反映了膽管功能的損傷。ALP水平輕度升高大多發(fā)生于肝炎或肝硬化患者中。而ALP明顯升高（＞10倍）時(shí)多發(fā)生于肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積。

　　GGT存在于人體各組織器官中，但多數GGT來(lái)源于肝臟。其升高可見(jiàn)于各種急慢性肝病、肝硬化，敏感性較高而特異性較低，膽汁淤積發(fā)生時(shí)，會(huì )有不同程度的升高，肝外梗阻性疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等所致的膽汁淤積往往表現更為突出。

　　正是由于A(yíng)LP和GGT與膽汁淤積密切相關(guān)，因此不管是國際的指南還是國內的共識，均將二者作為診斷膽汁淤積性肝病的首要指標。但實(shí)際上這兩個(gè)指標并不適于所有原因導致的膽汁淤積性肝病。在歐美國家，因病毒性肝炎的發(fā)病率相對較低，自身免疫性肝病、酒精性肝病較多見(jiàn)，故選擇這兩個(gè)指標有較好的可行性。而我國病毒性肝炎占主流，很多臨床確診的膽汁淤積癥患者，這兩個(gè)指標并沒(méi)有顯著(zhù)升高，而主要表現為血清膽紅素的顯著(zhù)升高。因此這兩個(gè)指標在中國診斷膽汁淤積性肝病有其局限性，尤其是對于合并病毒性肝炎的肝內膽汁淤積患者，往往表現為顯著(zhù)的高膽紅素血癥而GGT和ALP并沒(méi)有明顯升高。

　　2血清膽紅素

　　血清膽紅素是由體內衰老紅細胞裂解、釋放出的血紅蛋白而產(chǎn)生的，包括結合膽紅素和非結合膽紅素。非結合膽紅素以白蛋白為載體通過(guò)血液循環(huán)運至肝臟，通過(guò)肝細胞的攝取及轉化，生成結合膽紅素。膽汁淤積發(fā)生時(shí)由于膽汁逆流入血，會(huì )出現血清膽紅素升高，且以結合膽紅素升高為主，因此在相當長(cháng)的時(shí)間內尤其是中國的臨床醫生一直把血清膽紅素的升高當做膽汁淤積診斷的經(jīng)典指標。如：2000年中華醫學(xué)會(huì )傳染病與寄生蟲(chóng)病分會(huì )制訂的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于“淤膽型肝炎”的診斷明確提出“肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，直接膽紅素（結合膽紅素）升高為主”且“黃疸持續３周以上”。但是2009年以后我國出臺的有關(guān)“膽汁淤積性肝病”診斷的生化標準中卻只納入了GGT和ALP，并沒(méi)有把血清膽紅素作為診斷指標。只在“膽汁淤積性肝病”的定義中提到。這與臨床實(shí)際并不一致。在自身免疫因素導致的膽汁淤積如原發(fā)性膽汁性肝硬化確實(shí)表現如此。但是對于病毒性肝炎所致膽汁淤積往往在早期即表現為以血清膽紅素升高為主，而GGT和ALP在整個(gè)病程中都不一定有顯著(zhù)升高，一般達不到“共識”中提到的標準“ALP水平高于1.5倍正常值上限（ULN），并且GGT水平高于3倍ULN”。以致于按此標準診斷膽汁淤積會(huì )使病毒性肝炎導致的膽汁淤積病例嚴重漏診，而我國是病毒性肝炎大國，迄今為止病毒性肝炎仍是我國的主流肝病。因此這一問(wèn)題應引起關(guān)注。

　　3血清膽汁酸

　　膽汁酸是膽固醇在肝臟分解代謝的產(chǎn)物，總膽汁酸在肝臟內合成，與甘氨酸或牛磺酸結合成為結合型膽汁酸，然后被肝細胞分泌入膽汁，隨膽汁至腸道后，在腸道內細菌作用下被水解成游離型膽汁酸，有97%被腸道重新吸收后回到肝臟。膽汁酸的升高可見(jiàn)于多種肝病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。因此膽汁酸是一個(gè)反應肝損傷的敏感指標，但特異性不高。長(cháng)期以來(lái)血清膽汁酸也一直被視為與膽汁淤積密切相關(guān)的指標，如2015版“膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識”中提到“膽汁酸在肝內合成和分泌，其血清升高是膽汁淤積敏感和早期肝特異性指標”。但是除了妊娠膽汁淤積癥把“膽汁酸”列入重要的診斷標準外，其他原因導致的膽汁淤積癥并未把膽汁酸作為診斷必要的指標。在臨床實(shí)踐中也發(fā)現這個(gè)指標不夠穩定，有些明確診斷的膽汁淤積性肝病患者，膽汁酸并沒(méi)有升高，而有些沒(méi)有明確肝病的患者卻發(fā)現膽汁酸長(cháng)期升高且沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀。因此膽汁酸這個(gè)指標與膽汁淤積的關(guān)系有待進(jìn)一步明確。

　　4小結

　　總之，關(guān)于膽汁淤積診斷的生化標準尚不明晰，臨床醫生在實(shí)際工作中會(huì )遇到不知所從的情況，尤其是對于病毒性肝炎并發(fā)膽汁淤積的診斷標準仍有待明確，以便將來(lái)的臨床及科研工作能夠有據可循。

　　自身免疫性肝病是除病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等常見(jiàn)肝病以外的一大類(lèi)肝臟疾病。此類(lèi)疾病臨床表現多樣，一般隱匿起病，而大多數患者缺乏對此類(lèi)疾病的了解和認識，往往導致不能得到及時(shí)規范的診治造成不良預后。

　　自身免疫性肝病是由于自身免疫機制異常導致肝損害的一類(lèi)疾病，并無(wú)傳染性，然而具有遺傳背景，往往有家族聚集現象。此病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎，以及這三種疾病中任何兩種之間的重疊綜合征，常常同時(shí)合并肝外自身免疫性疾病。自身免疫性肝炎是由自身免疫反應介導的慢性進(jìn)行性肝臟實(shí)質(zhì)炎癥，其臨床特征為不同程度的血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥和/或高免疫球蛋白G、自身抗體陽(yáng)性，組織學(xué)特征為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎。原發(fā)性膽汁性膽管炎（原名原發(fā)性膽汁性肝硬化）是一種慢性肝內膽汁淤積性肝病，最常見(jiàn)表現為乏力和皮膚瘙

　　癢、堿性磷酸酶升高和抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性，病理特點(diǎn)為進(jìn)行性、非化膿性、破壞性肝內小膽管炎。原發(fā)性硬化性膽管炎則以特發(fā)性肝內外膽管炎癥和纖維化導致多灶性膽管狹窄為特征，慢性膽汁淤積為主要臨床表現。

　　此類(lèi)疾病的治療不同于其他肝病，往往常規的保肝藥物治療不能使其得到根本上控制，需要較長(cháng)療程的糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑，如不及早診斷及規范治療可能進(jìn)展至肝硬化、肝功能衰竭、甚至肝細胞癌或膽管細胞癌。而早期確診及規范治療者預后一般較好，大多數患者可以通過(guò)治療明顯提高生活質(zhì)量，獲得生化學(xué)緩解甚至肝組織學(xué)緩解。此類(lèi)疾病往往需要富有經(jīng)驗的肝病專(zhuān)科醫師根據患者的不同表現，完善必要的富有專(zhuān)科特色的檢查后方能確診，尤其是肝組織病理檢查對于疾病的診斷、分期、治療后的應答情況都有重要指導意義。因此，提高大眾對此病的認識、使患者正確面對自身免疫性肝病，到專(zhuān)科醫院進(jìn)行規范檢查及治療至關(guān)重要。