急性肝衰竭（ALF）治療除了需要替代復雜的肝臟代謝功能之外，尚需要逆轉導致患者死亡的多臟器功能障礙（MODS）。國外學(xué)者早就呼吁，ALF患者應統一收入ICU管理。肝衰竭監護治療的進(jìn)展主要體現在肝性腦病（HE）合并腦水腫和顱內高壓的處理、危重腎臟病學(xué)、嚴重膿毒癥的處理以及多臟器支持（MOST）等方面。

　　㈠HE與顱內出血（ICH）、腦水腫的處理

　　1.HE：Ⅰ度腦病患者在內科病房處理是安全的。應當經(jīng)常進(jìn)行意識狀態(tài)檢查，確保在進(jìn)展至Ⅱ度腦病時(shí)轉入ICU。可行頭顱CT檢查以除外意識障礙的其他原因，如顱內出血等。

　　⑴基礎治療：支鏈氨基酸，精氨酸、鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸等脫氨藥物，乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，酸化腸道，減少氨及其他腸源性毒素吸收；

　　⑵對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：僅能通過(guò)血液凈化方法去除，其中以血漿灌流最為有效。

　　⑶鎮靜：對不可能控制的躁動(dòng)，可使用低劑量、短時(shí)效的安定類(lèi)藥。

　　⑷氣道保護：Ⅲ度昏迷的患者應下鼻胃管胃減壓，并進(jìn)行氣管插管。插管開(kāi)始前可予異丙酚（５mcg/kg-1·min-1）并于插管后連續輸注。異丙酚尚可降低腦血流量和降低顱內壓（ICP）。吸痰前用利多卡因氣管內滴注。

　　2.ICH和腦水腫：ICH的處理目標是，維持顱內壓（ICP）低于20 mm Hg，以及腦灌注壓（CPP）高于70 mm Hg。基于Lund的腦容積概念，應遵循４項基本原則：①減少應激反應和腦能量代謝；②降低毛細血管間流體靜力壓；③維持膠體滲透壓和控制液體平衡；④減少腦血流量（CBF）。

　　⑴體位和護理：頭部保持正中位置，頸部旋轉或俯曲可能妨礙頸靜脈而增加ICP。頭部抬高30°，可能通過(guò)增加腦脊液引流和腦靜脈回流降低ICP。盡量避免環(huán)境刺激。

　　⑵氣管插管和／或通氣支持：絕大多數Ⅲ/Ⅳ 級HE患者需氣管插管。人機對抗及咳嗽可增加胸內壓并減少頭部靜脈回流，應予充分鎮靜和／或肌松。過(guò)度換氣可急速降低ICP，但不能長(cháng)時(shí)間應用。在FHF患者中，過(guò)度通氣對顱內高壓的作用尚不清楚，但可能有助于腦血流自動(dòng)調節的恢復。

　　⑶脫水：靜脈應用甘露醇可降低ICP水平，可改善生存率。甘露醇（0.51 g/kg），每６h靜脈注射，通過(guò)增加血液滲透壓，誘導液體從大腦向血液移動(dòng)，但血漿滲透壓不應高于310 mosmol/L。甘露醇的療效受急性腎功能衰竭（ARF）和少尿影響。為了能夠重復使用甘露醇，可采用血液濾過(guò)脫水（最多500 mL），血濾本身即降低ICP。

　　⑷異丙酚：系ICU常用的鎮靜劑，通過(guò)代謝抑制減少CBF。劑量為６ mg/kg-1·h-1，有希望成為ALF患者的首選鎮靜劑。

　　⑸亞低溫：2～34℃中度低溫減輕腦水腫或降低ICP的作用，業(yè)已由動(dòng)物模型和數個(gè)小規模臨床試驗證實(shí)。低溫對不可受控制的ICH可能是一個(gè)非常有效的療法，尚需多中心隨機對照試驗進(jìn)行徹底的評價(jià)。

　　㈡HRS與危重腎臟病學(xué)

　　1.HRS的診斷與分型：HRS的診斷核心為在慢性肝病晚期肝衰竭和門(mén)靜脈高壓的基礎上，腎小球濾過(guò)率降低（血Cr＞132.6 mol/L或24 h Cr清除率＜40 mL/min）；而尿量?jì)H是一項次要指標。

　　⑵HRS的分型：

　　Ⅰ型（急進(jìn)型）：血Cr升高2倍且超過(guò)2.5 mg；Cr清除率＜20 mL/min；在２周內發(fā)生，存活多不超過(guò)１個(gè)月。

　　Ⅱ型（緩進(jìn)型）：血Cr＞1.5 mg/dL；肌酐清除率＜40 mL/min；多在頑固性腹水基礎上發(fā)生，存活率約3個(gè)月左右。

　　⑶白蛋白＋血管收縮劑治療：目標是Cr降低＜1.2 mg/dL，以改善腎功能，延長(cháng)生存時(shí)間至接受LT；而傳統的腎劑量多巴胺（DA）治療無(wú)效。白蛋白初始劑量１g/kg最大至100 g/d，然后20～40 g/d。可應用的血管收縮劑有特利加壓素、去甲腎上腺素（NE）、米多君和奧曲肽，可根據實(shí)際情況選擇。

　　①特利加壓素：0.5～1.0 mg，每４～６ h小時(shí)１次；每４～６ h增加2 mg，連用14 d。

　　②去甲腎上腺素：0.5～3 mg/h連續靜脈泵入，以平均動(dòng)脈壓（MAP）提高10 mm Hg為目標；

　　③米多君和奧曲肽：米多君7.5～12 mg口服，奧曲肽100～200 g，皮下注射每日３次。

　　⑷腎臟替代治療（RRT）：間斷血液透析（IHD） 不能有效地對HRS進(jìn)行治療。1997年Wilkinson報告，IHD 治療25例肝硬化并腎衰患者，結果無(wú)一例存活；治療50例FHF合并腎衰患者，僅6例（12%）完全恢復。HD 治療Ⅰ型HRS的非對照性研究已說(shuō)明其無(wú)效，大多數患者在治療期間死亡，并有嚴重不良反應。HRS需要透析支持時(shí)，推薦使用連續的而不是間歇的方式。ALF 顱內壓增高者不能使用IHD，有腦水腫風(fēng)險者應使用連續腎臟替代療法（CRRT）。

　　2.危重腎臟病學(xué)：由于A(yíng)RF流行病學(xué)的變化，已經(jīng)出現了危重腎臟病學(xué)這樣一個(gè)重癥醫學(xué)的分支專(zhuān)業(yè)，主要研究腎臟科和危重病醫學(xué)之間知識和經(jīng)驗的橋接。急性腎損傷（AKI）為突發(fā)腎功能減退（在48 h內）。

　　⑴危險期：分析危險因素，積極抗感染，防止過(guò)度利尿等容量丟失，停用可導致腎損傷的藥物等；

　　⑵損傷期：盡量降低損傷的程度，應予白蛋白＋血管收縮劑治療；

　　⑶衰竭期：積極干預，防止進(jìn)一步損傷。應施行CRRT糾正內環(huán)境紊亂、穩定血流動(dòng)力學(xué)，為腎功能恢復創(chuàng )造機會(huì )。

　　㈢嚴重膿毒癥的處理

　　1.早期目標化治療（EGDT）：推薦量化的復蘇流程。一旦發(fā)現低灌注后，應盡快啟動(dòng)復蘇流程。組織低灌注定義為初始液體沖擊后持續低血壓或血乳酸濃度≥４mmol/L。

　　⑴初始6 h內復蘇目標：CVP達到8～12 mm Hg；MAP≥65 mm Hg；尿量≥0.5 mL/kg·h；ScvO2≥70%或ScvO2≥65%；

　　⑵以乳酸正常化為復蘇目標：乳酸水平升高是組織低灌注的標志物。

　　⑶復蘇液：選用晶體液或等滲白蛋白進(jìn)行初始復蘇，疑有低血容量組織低灌注的患者，初始液體沖擊晶體液至少應達到30 mL/kg（等滲白蛋白液體量為晶體液的1/3～1/2）。

　　⑷血管活性藥物：血管加壓藥首選去NE，當需要額外的劑量維持足夠的血壓時(shí)，可加腎上腺素（EPi）或用EPi替代NE。DA作為NE的替代品，僅用于高度選擇性患者（如快速心律失常低風(fēng)險和心動(dòng)絕對或相對性過(guò)緩患者）。

　　⑸血制品：僅當Hb濃度＜7.0 g/dL時(shí)，輸注壓積RBC，使成人Hb濃度達到7.0～9.0 g/L的目標。無(wú)出血或侵入性操作計劃時(shí)，不用新鮮冰凍血漿（FFP） 來(lái)糾正實(shí)驗室凝血異常。無(wú)明顯出血，PLT計數＜10×109／Ｌ 時(shí)，預防性輸注PLT；有顯著(zhù)出血風(fēng)險，PLT計數＜20×109/Ｌ，建議預防性輸注PLT；如有活動(dòng)性出血，外科手術(shù)或侵入性操作時(shí)，應將PLT計數提高至≥50×109/Ｌ。

　　2.后期保守的液體管理：液體負荷過(guò)重可增加危重患者的死亡風(fēng)險。液體12 h內不能出現顯著(zhù)正平衡，36 h內凈增加應＜1 L，60 h內無(wú)凈增加，1周內至少連續2 d零或負平衡。

　　3.抗生素治療：在識別膿毒癥的1 h內，作為目標治療應靜脈給予有效的抗生素。

　　⑴初始經(jīng)驗性抗感染治療：應包括一種或多種對所有可能的病原體[細菌和（或）真菌或病毒]具有活性藥物，有足夠的濃度滲透到假定感染組織內。

　　⑵每天再評估抗菌藥物方案降階梯的可能性。

　　⑶初始似有膿毒癥，但后續無(wú)感染證據的患者，降鈣素原（PCT） 或類(lèi)似生物學(xué)標志物呈低水平，是臨床醫生停用經(jīng)驗性抗生素的輔助指標。

　　⑷經(jīng)驗性聯(lián)合治療用藥不應超過(guò)3～5 d，獲得藥敏結果后，應盡快降階梯至最恰當的單藥治療。

　　⑸療程一般為7～10 d；對臨床反應慢，感染灶未引流，以及金黃色葡萄球菌血癥，某些真菌和病毒感染或免疫缺陷，包括嗜中性白細胞減少的患者，可延長(cháng)療程。

　　㈣凝血功能障礙的處理

　　1.FFP的應用

　　⑴不做預防性補給：如果沒(méi)有出血，沒(méi)有必要用新鮮冰凍血漿（FFP）糾正凝血異常。除非伴有嚴重的低凝血癥（INR＞7），或是準備進(jìn)行侵入性操作。

　　⑵治療性補給：當血漿凝血成分稀釋到不足30%時(shí)，PT和APTT延長(cháng)，PTA不到17%時(shí)，可發(fā)生自發(fā)性的出血，應進(jìn)行治療性補給。1單位FFP可使凝血因子增加5%；2單位可增加10%。15 mL/kg或４單位FFP即可糾正凝血因子不足。如果纖維蛋白原過(guò)低（＜80 mg/dL），考慮給予冷沉淀（cryoprecipitation）。

　　2.重組因子Ⅶa：可用于對FFP無(wú)反應患者。常用量為4 g/kg在25 min內靜脈推注。INR可在20 min恢復正常，并能維持3～4 h。

　　3.PLT：PLT計數在10000/μL以下，或進(jìn)行侵入性操作且PLT計數＜50000/μL時(shí)，需輸注PLT。6～8單位PLT（１單位/10 kg）將使PLT計數增加至50000/μL以上。輸注后１ h和24 h應檢查PLT計數，輸注的PLT可存活3～5 d。

　　㈤營(yíng)養代謝支持

　　肝臟的合成功能損害所致的代謝異常完全可用靜脈輸注替代。禁食（NPO）患者可能需要靜脈注射大量葡萄糖以避免低血糖；當患者存在麻痹性腸梗阻時(shí)，經(jīng)鼻飼管進(jìn)行腸道營(yíng)養不可取，應予全腸道外營(yíng)養（TPN）。以前在HE時(shí)，常規限制蛋白質(zhì)（氨基酸）至0.6 g/kg，現在已無(wú)這種必要。

　　㈥人工肝支持

　　人工肝支持可橋接ALF和ACLF患者等待供體進(jìn)行緊急肝移植，也有部分患者肝臟功能可自行恢復而免于肝移植。近年來(lái)，歐洲報告了MARS治療ACLF和ALF、Prometheus治療ACLF的前瞻性臨床隨機對照試驗結果。北京地壇醫院ICU開(kāi)發(fā)了血漿濾過(guò)透析（PDF）、連續血漿濾過(guò)吸附（CPFA）以及重復白蛋白透析（RPD），可用于肝衰竭合并多臟器功能障礙（MODS）患者M(jìn)OST的連續血液凈化療法。