CRC 最常見(jiàn)轉移位置是肝臟，約 25% 病人初起就表現為肝轉移，另有 30% 在疾病過(guò)程中發(fā)展為肝轉移。肝臟轉移占 CRC 死亡的 2/3，因此 CRC 肝轉移（CLM）的多學(xué)科治療非常重要。

　　美國的 Margaret E. Clark 醫生在 J Gastrointest Oncol 上發(fā)表文章，闡述結直腸癌肝轉移治愈的金標準是手術(shù)治療，目前有幾種根治手術(shù)標準并存；以及對于不適合手術(shù)的病人如何采取措施延長(cháng)生存，提供姑息治療。

　　手術(shù)切除

　　肝切除是 CLM 的治療手段，5 年生存率 35-58%，西方肝切除最常見(jiàn)的適應癥就是 CLM。并發(fā)癥和死亡率分別小于 30% 和 3%。多種風(fēng)險因素是獨立預后標志，包括年齡、原發(fā)腫瘤分期、術(shù)前 CEA 水平、無(wú)病間隔、肝腫瘤大小、轉移數量、切除邊緣和是否存在肝外轉移。這些因素綜合應用，選擇出 10-20%CLM 病人適合手術(shù)治療。

　　1990 年 Fong 等建立了臨床預后評分，鑒定了 7 個(gè)肝轉移切除后明顯影響生存的因素，前 2 位是陽(yáng)性邊緣和肝外轉移，這類(lèi)病人死亡風(fēng)險是基線(xiàn)值的 1.7 倍。作者認為這 2 個(gè)因素應當作為肝切除的相對禁忌癥。

　　其余 5 個(gè)因素是無(wú)病生存期小于 12 個(gè)月，腫瘤數目多于 1 個(gè)，術(shù)前 CEA>200，原發(fā)腫瘤淋巴結陽(yáng)性，腫瘤 >5 cm。每個(gè)因素積 1 分。5 個(gè)因素為 0 分患者 5 年生存率 60%，5 分患者則僅為 14%，0-2 分是預后好的提示，3-4 分預后相對差，切除治療后應當有輔助治療保駕。

　　評分 5 的患者，切除后如無(wú)有效的輔助治療或不進(jìn)入輔助治療試驗是不恰當的。目前這個(gè)評分仍在應用，但最近的分析顯示即便 5 分患者 5 年生存也可達 31%，這種改善可能同多種因素有關(guān)，如更有效的化療、擴大治療適應癥。最近的研究提示只有轉移灶≥8 個(gè)且同時(shí)伴有炎癥性腫瘤反應的患者不能從手術(shù)切除中獲益。

　　傳統上大多數研究主要考慮臨床病理因素決定哪些患者能從肝切除中獲益，現在重點(diǎn)已轉換為是否肝內和肝外轉移可以完全切除，同時(shí)保證充足的肝功能。完全肝內切除的定義是至少要有 1 厘米的肝切緣，有關(guān)更充足邊緣的確切定義正在密切評估中。基于一系列研究結果現代化療已使邊緣對總生存的影響不那么重要了，只要是邊緣陰性即可。

　　從肝內安全移除所有病灶并保證陰性邊緣依賴(lài)于殘余肝（FLR）。如果預期 FLR≤40%，應對所有病人按標準計算方法進(jìn)行計算。目前尚未達成能夠安全實(shí)行肝切除手術(shù)的最小 FLR 標準。指南通常推薦沒(méi)有肝硬化或其它潛在肝疾病的患者，保留≥20% 總肝容積，有嚴重脂肪化或化療病人應 >30%，肝硬化病人應 >40%。

　　很多研究特別關(guān)注擴大肝切除，顯示 FLR ≤25% 時(shí)，并發(fā)癥率、ICU 住院時(shí)間和總住院時(shí)間延長(cháng)。另一種評估切除安全性的方法是 FLR 與體重的比率，≤0.5% 時(shí)病人出現肝功不全和死亡的風(fēng)險明顯增加。

　　肝外轉移

　　對部分有肝外轉移（EHD）的病人肝切除后長(cháng)期生存也是可能的。多數研究顯示完全切除 EHD 長(cháng)生存主要依賴(lài) EHD 位置。CLM 伴有肺轉移生存最好，椎旁淋巴結和腹腔轉移 OS 較差，多部位和主動(dòng)脈或腹腔淋巴結轉移預后差。OS 在 EHD 組明顯差于無(wú) EHD 病人，5 年生存 19-38%，而只進(jìn)行化療的病人不足 5%。

　　最近一項研究納入 22 個(gè)研究共 1142 名伴有 EHD 和 CLM 的病人，并發(fā)癥和死亡率分別為 28% 和 1%，與單獨 CLM 切除的結果相似。這篇研究發(fā)現 R0 切除病人中位 5 年總生存 25%。

　　以前就注意到 EHD 病人的生存與 EHD 位置有關(guān)，肺 EHD 中位 5 年總生存是 27%，門(mén)脈 - 下腔靜脈結節者 17%，腹腔轉移 8%，多位點(diǎn)轉移為 7%。需要注意的是肺 EHD 與 CLM 并存病人生存更長(cháng)是因為肝切除與肺切除是分步進(jìn)行的，可能存在選擇偏倚，也就是說(shuō)肺內病灶進(jìn)一步進(jìn)展的病人可能就不再接受手術(shù)治療了。

　　還要看一下 CLM 并有腹腔轉移的情況，最近一項多中心研究中，523 名病人伴有 CRC 腹腔轉移，77 人有 CLM，CLM 對總人群的 OS 無(wú)影響，但對 R0 切除腹腔轉移的病人 OS 則有影響。作者認為如果腹腔轉移評分較高時(shí)，肝轉移只應作為相對禁忌癥。總之，經(jīng)過(guò)認真篩選病人，完全切除 CLM 和 EHD 能延長(cháng)這類(lèi)病人生存。

　　同時(shí)發(fā)生的肝轉移

　　肝轉移既有同時(shí)肝轉移也有異時(shí)肝轉移, 現在許多研究專(zhuān)注于是否同時(shí) CLM 生存更差。對于可切除病人要做的決定是分期切除還是同期切除。同期切除的并發(fā)癥和死亡率高，但最近研究顯示同期切除的并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率與分期切除相似，遠期結果也未發(fā)現任何差異。

　　最近一項 meta 分析分期切除與同期切除的癌癥本身結果沒(méi)有差別，而且同期切除病人的總住院時(shí)間更短、并發(fā)癥更少。回顧性研究也顯示即使是大部分肝切除時(shí)同期切除和分期切除的并發(fā)癥和死亡率是相似的。

　　對部分病人同期切除安全性更好，但大多數研究認為分期切除選擇偏倚更大，預期有更多并發(fā)癥的病人通常給予分期手術(shù)。對部分病人同期切除是優(yōu)選方案，這樣避免二次手術(shù)、早期完成手術(shù)治療，更早開(kāi)始輔助治療。

　　根據專(zhuān)家共識在分期手術(shù)中是先進(jìn)行肝切除還是結直腸原發(fā)腫瘤先切除主要依據原發(fā)腫瘤的合并癥，如是否有阻塞、穿孔、出血、在原發(fā)腫瘤治療過(guò)程中邊緣性可切除 CLM 是否進(jìn)展。

直腸癌</a>肝轉移的治療" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201502/985503730-2015020514293612.jpg" />

　　同期治療要依據肝和原發(fā)腫瘤切除的復雜性和病人合并癥來(lái)決定。對于直腸癌來(lái)說(shuō)先行肝切除比較合適，這樣可以避免直腸放療時(shí)肝臟無(wú)法接受治療。同期治療中典型的是先行肝切除，這樣中心靜脈壓力較低。無(wú)論哪種順序，在二個(gè)切除位置都要達到 R0 切除。

　　如果肝轉移不可切除，原發(fā)腫瘤切除不能改善生存，只有當局部癥狀采用其它方法不能很好控制時(shí)才施行。

　　改善切除的措施

　　如果預期 FLR 為邊緣性時(shí)有幾個(gè)選擇用以改善 FLR，包括全身化療、門(mén)靜脈栓塞（PVE）、二期肝切除和肝離斷結合門(mén)靜脈結扎（ALPPS）。

　　全身化療

　　對于不能切除的病人，全身化療仍是標準一線(xiàn)治療，對于初始不能切除的 CLM，全身化療能在一定程度上減少腫瘤負荷，使切除可執行。如果初起是因為解剖位置不允許，術(shù)前化療可使完全切除率達 12.5-32.5%。最常用的化療方案包括 FOLFOX 和 FOLFIRI，最近還采用單克隆抗體如貝伐單抗或西妥昔單抗聯(lián)合化療增加治療反應率。

　　肝臟脂肪變或脂肪性肝炎和使用氟脲嘧啶及伊立替康治療有關(guān)，肝竇擴張和充血在奧沙利鉑使用時(shí)間較長(cháng)時(shí)也可以看到，脂肪性肝炎和肝竇損傷與增加圍手術(shù)期并發(fā)癥有關(guān)，脂肪性肝炎與增加死亡率相關(guān)。

　　治療超過(guò) 6 個(gè)療程時(shí)并發(fā)癥增加。Scoggins 發(fā)現新輔助化療平均 4.2 個(gè)月時(shí)死亡率和并發(fā)癥無(wú)增加，脂肪性肝炎在行新輔助化療的肥胖病人中更常見(jiàn)。貝伐單抗聯(lián)合化療不增加并發(fā)癥，但需在術(shù)前停藥 6-8 周。數據表明貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑可能阻止肝竇損傷。目前無(wú)公開(kāi)發(fā)表文章表明西妥昔單抗與帕尼單抗可以直接導致肝損傷。

　　大約 2/3 病人在結直腸癌轉移切除后出現復發(fā)。可切除轉移是否需要術(shù)前化療？EORTC 試驗中可切除轉移病人接受 6 周期 FOLFOX 圍手術(shù)期化療 + 手術(shù)或直接手術(shù)，發(fā)現新輔助化療組病人 3 年無(wú)病生存改善。這項研究尚不足以評估對總生存的影響，隨訪(fǎng)研究顯示二組 OS 無(wú)差別。

　　回顧性研究結果變化較大。Adam 發(fā)現新輔助化療不改善異時(shí)單發(fā)轉移的生存，只增加并發(fā)癥；Zhu 發(fā)現 2 個(gè)以上不良預后因素病人從新輔助化療受益；Malik 回顧性檢查了 600 余名病人，未發(fā)現 DFS 和 OS 在新輔助化療組和直接手術(shù)組的差別；Reddy 大型多中心回顧性研究可切除同時(shí)結直腸癌肝轉移，發(fā)現肝切除后化療增加 OS，而非新輔助化療。

　　這些結果的變化導致專(zhuān)家意見(jiàn)的不同，如切除是否應當盡早進(jìn)行，大多數病人的新輔助化療持續時(shí)間應慎重選擇等。

　　門(mén)靜脈栓塞

　　PVE 用于術(shù)前治療邊緣性 FLR 以增加切除治療的安全性。生理反應指萎縮 - 過(guò)度增生綜合征（AHC），有可能增加門(mén)脈向非栓塞肝葉的血流。PVE 在局部麻醉下、影像學(xué)指導下進(jìn)行。至少需要 3 周才能達到肝再生穩定狀態(tài)。

　　FLR 過(guò)度增生減少術(shù)后肝功衰竭風(fēng)險、允許施行治愈性擴大肝切除，尤其適用那些小的 FLR 處于可切除邊緣的病人。PVE 可使 FLR 增加 7-27%。靛氰綠分泌實(shí)驗和 99mTc-GSA 閃爍掃描法實(shí)驗用于檢測 PVE 后的功能情況，看起來(lái)功能情況的改善明顯強于、快于過(guò)度增生。

　　PVE 是安全的，并發(fā)癥發(fā)生率少于 10%，PVE 使切除率超過(guò) 60%，R0 切除在實(shí)行切除的病人中超過(guò) 70%。PVE 后行肝手術(shù)也比較安全，并發(fā)癥為 19-55%，圍手術(shù)期死亡率 1-7%。

　　但是存在一個(gè)問(wèn)題就是 PVE 后無(wú)論是栓塞還是非栓塞部位腫瘤生長(cháng)率可能增加。這個(gè)假說(shuō)基于如下：通過(guò)增加肝動(dòng)脈和門(mén)脈血流，可以增加局部生長(cháng)因子水平，導致腫瘤生長(cháng)。幾項研究證實(shí)在結直腸癌肝轉移中確實(shí)存在這種情況。

　　在 PVE 和手術(shù)之間加入化療可以減慢這種進(jìn)展，改善長(cháng)期生存。由于增加生長(cháng)率這一學(xué)說(shuō)，也有研究探討貝伐單抗是否可潛在影響 PVE 后的腫瘤生長(cháng)，但未達統計學(xué)意義。最初認為如果病人繼續新輔助化療可以降低肝過(guò)度增生，但最近研究顯示這一想法是錯誤的，化療對肝臟過(guò)度增生沒(méi)有抑制作用。

　　PVE 禁忌癥大部分是相對的，包括腫瘤侵襲門(mén)脈、門(mén)脈血栓、嚴重門(mén)脈高壓、無(wú)法糾正的凝血異常、腎功不全和膽道擴張不足以 FLR 的引流。

　　PVE 后 3-6 周行圖像檢查評估過(guò)度增生的程度，判定病人新的 FLR，決定治愈性切除是否可行。

　　二期肝切除

　　二期肝切除能切除那些初始不可切除的肝轉移，同單純化療病人相比改善生存。二期切除通常在化療 4-6 個(gè)周期后進(jìn)行。先進(jìn)行圖像復查，治療有反應或穩定的病人行第一期肝切除。

　　第一期切除通常是切除 FLR 上的所有轉移灶，切除范圍盡可能要小，并避免肝門(mén)切除和損傷對側肝臟。此時(shí)通常需要 PVE 以增加第二次切除前的 FLR。行 PVE 前切除 FLR 上的所有轉移以避免增加腫瘤生長(cháng)率。

　　4-6 周后，此期可以化療也可以不行化療，重復影像學(xué)檢查評估肝臟再生情況，然后行二期肝切除。第一期肝切除后并發(fā)癥約 11-17%，無(wú)死亡。一期后并發(fā)癥應盡可能少以確保二期切除，單純一期切除對生存無(wú)獲益。

　　76-87% 的一期切除后病人可再接受二期手術(shù)。二期 R0 切除率 58-79%，3 年 OS 50-84%。生存時(shí)間反應的是良好腫瘤生物學(xué)特征和完全肝轉移的切除。

　　肝離斷結合門(mén)靜脈結扎 / 原位肝臟離斷術(shù)

　　ALPPS 是 PVE 外的另一種方法用于增加 FLR。這是一種還處于發(fā)展階段的方法，顯示了良好的應用前景。一期進(jìn)行探查術(shù)，行右門(mén)靜脈結扎，為了將來(lái)進(jìn)一步施行擴大右肝切除術(shù)，沿鐮狀韌帶的右側分離肝實(shí)質(zhì)，或是沿 Cantile 線(xiàn)進(jìn)行分離。一周后進(jìn)行 CT 容量檢查，很快進(jìn)行第二次手術(shù)切除受損肝臟。

　　ALPPS 增加 FLR 范圍在 63-87%，并發(fā)癥 53-71%，死亡率 0-22%。近期報道的 ALPPS 死亡率較低僅 4.7-5.6%，可能與技術(shù)和適應癥的完善有關(guān)。但在肝膽管癌病人伴有術(shù)前膽汁瘀積和膽管聚集時(shí)并發(fā)癥和死亡率特別高，一些作者質(zhì)疑這些病人作為適應癥是否合適。這項技術(shù)的本質(zhì)不同以往，目前尚無(wú)長(cháng)期腫瘤學(xué)結果的研究。

　　ALPPS 優(yōu)于 PVE 主要在于完成手術(shù)所需間隔較短。這種短間隔能預防腫瘤進(jìn)展，技術(shù)上也優(yōu)于傳統二期肝切除手術(shù)，較少出現粘連，快速恢復，盡早開(kāi)始輔助治療。ALPPS 同 PVE 一樣，常見(jiàn)失敗原因包括疾病進(jìn)展和未獲得預期的 FLR。

　　同 PVE 的 FLR 過(guò)度增生相比，ALPPS 的 FLR 過(guò)度增生少于 10 天，而 PVE 至少要 3 周。ALPPS 需要如此少的時(shí)間是由于 ISS，ISS 使 IV 段肝臟與血管完全脫離阻止左側和右葉間形成側支循環(huán)。

　　當病人行 PVE 后沒(méi)有獲得充足的過(guò)度增生時(shí)，ALPPS 仍可繼續應用以使病人轉化為可手術(shù)，通常這樣的病人在行原位肝橫切后都會(huì )在 3 天內就有快速生長(cháng)，平均容積增加 63%。

　　不可切除的肝轉移

　　消融治療

　　消融治療包括射頻消融（RFA），微波消融（MWA）和冷凍消融。溫度消融是通過(guò)改變轉移部位溫度使細胞立即死亡。消融治療的優(yōu)勢是能盡可能的保留肝實(shí)質(zhì)，使用經(jīng)皮或內鏡方式，且不影響將來(lái)治療的選擇，并發(fā)癥較低。

　　消融技術(shù)是通過(guò)足夠的溫度變化產(chǎn)生不可逆的溫度損傷達到殺傷腫瘤細胞及周邊正常肝組織細胞，這個(gè)變化稱(chēng)作凝固性壞死。RFA 是最常用的消融治療，主要用于治療 CLM。這些方法的局限是受腫瘤大小以及探針的影響，現在已大量用于不可切除或明顯并發(fā)癥的病人。

　　RFA

　　RFA 是在影像學(xué)指引下將電極置入腫瘤，射頻或是溫度能量用于損壞細胞和周?chē)８谓M織。特異的、高頻交流電產(chǎn)生電凝止血和蛋白變性。60 度時(shí)細胞立即死亡，產(chǎn)生消融帶。

　　RFA 既可以經(jīng)皮進(jìn)行，也可經(jīng)內鏡進(jìn)行或是開(kāi)腹進(jìn)行。RFA 對小于 3 厘米一個(gè)探針就可覆蓋的轉移最有效。對較大的損害有必要多個(gè)探針交叉以獲得充分的消融，但通常來(lái)說(shuō)技術(shù)上比較困難。開(kāi)腹或腹腔鏡置入探針比經(jīng)皮置入探針更好，同時(shí)還兼具探查、術(shù)中超聲檢查肝臟以發(fā)現隱匿腹腔和肝轉移。

　　RFA 對探針置入有一些限制。當接近大血管時(shí)易出現消融不充分的風(fēng)險，主要緣于血液在血管中流動(dòng)將熱能從靶點(diǎn)帶走。這種熱消退現象可以通過(guò)暫時(shí)血管阻塞克服，如普林格爾策略。RFA 不應在鄰近大膽管結構附近進(jìn)行，特別是離肝門(mén)只有 1-2 厘米的地方，會(huì )導致膽管狹窄和瘺的風(fēng)險。

　　目前關(guān)于 RFA 的癌癥結果只有二項 II 期試驗和大量回顧性研究。RFA 治療 CLM 后的中位生存 24-45.3 個(gè)月，5 年 OS 是 18-33%，肝切除中位生存 41-80 個(gè)月，5 年 OS 是 48-71%。即使 RFA 中最低局部復發(fā)率也較切除后的局部復發(fā)率要差。RFA 與切除相比，RFA 中的 CLM 是不可切除的更加晚期的肝轉移，肝切除可以去除隱匿的肝實(shí)質(zhì)微轉移。

　　目前有三個(gè)臨床問(wèn)題存在：RFA 在可切除肝轉移上同肝切除是可比的嗎？RFA 是否能再現肝切除的治愈目的？RFA 結合化療對不可切除 CLM 是否獲益？

　　第一個(gè)問(wèn)題是最難回答的。很多作者對可切除 CLM 同不可切除 CLM 行 RFA 治療進(jìn)行回顧性比較，結果當然是 RFA 在局部控制率上差于切除。比較過(guò)程中存在顯而易見(jiàn)的不同，這樣得出 RFA 差于切除的結論一定是有缺陷的。

　　當然 RFA 的局部復發(fā)率的確更高，這導致生存降低。這些數據支持切除仍作為可切除 CLM 的金標準。一些作者建議通過(guò)選擇合適的病人，反復微創(chuàng )方式使用 RFA 能夠克服局部易復發(fā)的缺陷，這個(gè)模式同乳癌保乳治療模式相似。

　　RFA 的最終角色應是建立在良好的識別 RFA 和切除內在的不同優(yōu)缺點(diǎn)，這樣選擇不同的適應癥更好發(fā)揮二種治療的優(yōu)勢。

　　RFA 是否能用于可切除 CLM 病人并獲益嗎？II 期試驗 EORTC40004 中 52 名不可切除 CLM 接受了 RFA+ 切除治療，5 年 OS 是 43%。Karanicolas 采用消融 + 手術(shù)治療不可切除、預后差 CLM，5 年 OS 是 56%。這些數據支持 RFA 用于不可切除 CLM，RFA 能潛在代替二期肝切除，病人恢復更快，更早開(kāi)始輔助治療，避免二期手術(shù)期間病情進(jìn)展。

　　RFA+ 化療是否適合用于不可切除的 CLM 呢？CLOCC 試驗隨機 119 名病人進(jìn)入化療組或化療 +RFA 組。RFA 組病人 PFS 是 16.8 個(gè)月，明顯好于單純化療組的 9.9 個(gè)月。但試驗招募緩慢，無(wú)法最終評估 OS，無(wú)法知道 PFS 獲益是否可轉化為 OS 獲益。

　　MWA

　　是快速發(fā)送高溫治療大的肝臟損害的一種治療方法。電極在超聲或 CT 引導下置入腫瘤內，微波凝結器產(chǎn)能并轉化為微波，凝固性壞死使細胞死亡組織損壞，這種作用較少依賴(lài)組織的變化，在某些方面優(yōu)于 RFA，應用更安全，潛在導致更低的局部復發(fā)和并發(fā)癥。更短的波長(cháng)使得在不同密度的組織內允許快速加熱，較少損失能量。

　　但這項技術(shù)同 RFA 相比有 2 個(gè)缺點(diǎn)，大血管附近的熱消退效應及炭化后大損害損毀不完全。這項技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在動(dòng)物模型上已很好的體現。MWA 對大于 3 厘米的損害可能獲益更多，因為同 RFA 比起來(lái)，脫水和炭化似乎就不那么重要了。

　　最近的多中心試驗顯示了只有 6% 的低局部復發(fā)率，然而最大的作用表現在≥3 cm 損害的無(wú)復發(fā)生存上，同 RFA 的研究結果正好相反。同 RFA 一樣，MWA 也未很好的研究，理論上的獲益仍未明確的轉化成為臨床結果的改善。

　　冷凍消融

　　冷凍消融包括液氮或氬氣在超聲引導下分發(fā)至肝腫瘤內。在快速冰凍過(guò)程中冰晶能損壞細胞結構，殺死腫瘤細胞。冷凍消融已不再受追捧，主要因為同 RFA 相比高并發(fā)癥和復發(fā)率。并發(fā)癥中有一個(gè)致死性的并發(fā)癥冷休克，表現為低溫、凝血異常、呼吸衰竭和腎衰。

　　肝動(dòng)脈輸注

　　肝動(dòng)脈輸注（HAI）通過(guò)泵與導管連接，導管再植入肝十二指腸動(dòng)脈，導管頭置入肝十二指腸 - 肝動(dòng)脈接合部。這種治療可與全身化療聯(lián)合使用，同時(shí)還可加用開(kāi)腹或腹腔鏡肝切除或 RFA。

　　通過(guò)肝動(dòng)脈化療可以減少毒性，這是因為肝轉移癌幾乎只由肝動(dòng)脈供血，而正常肝組織主要從門(mén)脈獲得血供。化療藥直接作用增加細胞毒藥物數量，而不增加全身副作用。由于肝臟高能力攝取 FUDR，肝動(dòng)脈給藥幾乎可以使用相當全身化療的藥物劑量，但卻不增加毒性。

　　I 和 II 期 HAI 研究顯示反應率在以往治療過(guò)的病人是 52-75%，而對未曾化療過(guò)的病人反應率更高。HAI 能使不可切除的 CLM 轉化為可切除的。聯(lián)合 HAI 和全身化療顯示反應率超過(guò) 90%，24-47% 的病人轉化為可切除。在未接受過(guò)化療的病人中轉化為可切除的比率更高，可達 53-57%，其中還包括肝臟嚴重受侵的病人。

　　HAI 還用于輔助治療的研究，病人主要是 CLM 切除后高復發(fā)危險者，DFS 明顯提高，但 OS 無(wú)改善。HAI 泵注的合并癥大約是 20%，約一半可以調整后繼續治療。膽管硬化是長(cháng)期并發(fā)癥，可以通過(guò)膽管支架解決，不影響 OS。

　　放化療

　　經(jīng)動(dòng)脈放化療（TACE）可以采用傳統方式如使用乳膠或乙碘油聯(lián)合化療輸注，或是使用藥物洗脫珠負載的伊立替康（DEBIRI-TACE）。沒(méi)有人比較這二種方式，通常是各個(gè)學(xué)院各有偏好。

　　DEBIRI 最初在 2006 年報道，同放射栓塞（RE）相比，毒理數據顯示更為嚴重的栓塞后并發(fā)癥，40% 病人右上腹疼痛，80% 出現發(fā)熱，27% 惡心，70% 出現轉氨酶升高。盡管存在這么多癥狀，78% 病人可獲得治療反應，超過(guò) 90% 病人報告狀態(tài)改善超過(guò) 4 個(gè)月，中位反應率持續時(shí)間達 6 個(gè)月，中位生存 25 個(gè)月。

　　一項前瞻性隨機研究結直腸肝轉移、標準化療無(wú)效的病人，隨機分入 DEBIRI 或 FOLFIRI 化療。DEBIRI 組中位生存明顯改善為 22 個(gè)月，FOLFIRI 組為 15 個(gè)月。

　　RE

　　RE 是研究最透澈的栓塞技術(shù)用于治療 CLM。RE 中可以使用采用 90Y，有二種商業(yè)化的微粒，一種包含生物兼容的樹(shù)脂（SIR-Spheres），另一種包含玻璃（TheraSphere）。累及門(mén)脈是 SIR-Spheres 的禁忌癥。最常見(jiàn)的副反應是胃腸道毒性。

　　減少毒性的第一步是進(jìn)行腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈分布的 X 線(xiàn)檢查，并脈絡(luò )化肝動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò )。胃腸道潰瘍與來(lái)自于營(yíng)養胃腸道的肝外動(dòng)脈中的微粒有關(guān)。Tc99 m 大顆粒聚合蛋白掃描用于治療前評估是否存在動(dòng)靜脈短路并鑒定非靶器官，如胃腸道和肺。

　　肺分流部分（LSF）依據圖像和劑量減少來(lái)計算。毒性通常是輕微的，可在 1-4 周內自行緩解，癥狀包括疲勞、腹痛、惡心、厭食。反應率 12.9-35.5% ，其中 24-65% 獲得疾病穩定。90Y 的中位 OS 是 10.2-12.6 個(gè)月，這是在化療失敗后病人獲得的。

　　體外照射

　　歷史上體外放射治療并不用于肝腫瘤，由于獲益與肝毒性間的治療窗很小。立體定向放射治療，初始用于神經(jīng)外科，可以向靶部位精確發(fā)送高濃聚的離子射線(xiàn)，稱(chēng)為體部立體定向放射治療。1 年或 2 年局部控制率是 67-100% 和 55-92%，中位生存 20.5-34 個(gè)月。

　　Chang 報告結直腸癌肝轉移局部控制率是劑量依賴(lài)性的，如劑量≥42 Gy 則 18 個(gè)月的局部控制率是 84%，而 <42 Gy 則只有 43%。據此作者推薦應總劑量 42 Gy，分 3 次照射。

　　結論

　　對可切除的 CLM 仍應進(jìn)行手術(shù)。對于擬行擴大切除的更加進(jìn)展期的病人有很多選擇，如全身化療、PVE、二期肝切除、消融和 HAI。但較少有 III 期試驗比較這些治療模式，選擇何種治療主要與病人有關(guān)。

　　治療肝轉移需要多學(xué)科合作，而關(guān)于治療 CLM 的所有治療方法的知識不斷在更新。如果病人經(jīng)歷某種治療模式以增加切除可能，這是治療的主要目的。如果病人持續無(wú)法切除，那么治療主要以延長(cháng)無(wú)進(jìn)展生存和總生存為目的。