更年期是女人健康的一道坎，有多少女人在圍絕經(jīng)期諸癥紛起情緒不寧，其身心憊倦受創(chuàng )不淺，本文講述何紹奇老師對更年期綜合征的診療認識，思維發(fā)散，理法治則備全，易于醫者學(xué)習。

　　更年期綜合征，在中醫婦科教材中作“絕經(jīng)前后諸證”或“經(jīng)斷前后諸證”，確指其病與“絕經(jīng)”、“經(jīng)斷”相關(guān)。此病雖以婦女為多，而男子也有，加之“更年期”的概念早已被一般人廣泛地接受，所以我主張采用“更年期綜合征”這個(gè)病名。

　　《素問(wèn).陰陽(yáng)應象大論》有關(guān)男女生長(cháng)、發(fā)育，由盛而衰以及生育的論述，當是我們認識更年期綜合征的先導：

　　“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，……七七，任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通”，“男子二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，……八八天癸竭，精少，腎臟衰”。

　　從中我們可以得出以下認識：天癸的“至”與“竭”，決定了人一生的盛與衰。“癸”在十天干中為水，“天”有與生以來(lái)就有之義，故天癸實(shí)際上就是腎精。在女子，主血海與主胞胎的沖任脈占重要地位。但八脈皆附麗于肝腎，沖任不能例外。在男子，強調腎和腎精。“天癸竭”的年齡段，女子在49歲左右，男子在64歲以前。

　　一、“更年期綜合征”病機病性

　　更年期綜合征的臨床表現復雜，對其癥狀及舌脈、體征進(jìn)行分析歸納，再結合患者的年齡、體質(zhì)、境遇等情況，可歸納為：

　　（一）定位在腎

　　腎虛精虧，進(jìn)而導致陰虛火旺，是其基本病理。也就是說(shuō)，人體陰陽(yáng)水火的動(dòng)態(tài)平衡被打亂了。臨床所見(jiàn)烘熱、面赤、手足心熱、自汗盜汗、頭暈耳鳴、腰酸背痛、月經(jīng)紊亂、大便干結等，皆陰虛火旺之癥。當然，由于陰陽(yáng)互根，陰虛精虧，亦可影響到腎陽(yáng)而出現陰陽(yáng)兩虛。

　　（二）累及四臟

　　腎虛精虧，則根本動(dòng)搖，其余四臟皆受其累，只不過(guò)在不同病人身上，可能有不同側重而已。

　　肝：精血同源。肝為乙木，癸屬腎水，故又有乙癸同源之說(shuō)。腎陰久虧，水不涵木，木少滋榮，則陽(yáng)亢化風(fēng)；而肝氣郁滯，久而化火，又下汲腎水而傷陰。臨床所見(jiàn)心煩易怒，易激動(dòng)，頭目眩暈，失眠，胸脅苦滿(mǎn)，血壓波動(dòng)，月經(jīng)異常，皆陰虛肝旺之癥。

　　心：腎水匱乏，無(wú)以上升，心肝火燔，不肯下降；心腎不交，則怔忡、失眠、心悸諸癥作矣。

　　肺：腎與肺為金水互生之臟，而從來(lái)論者多強調本病與肝脾腎的關(guān)系而不及于肺。事實(shí)上，不僅本病之無(wú)緣無(wú)故的哭泣這一表現屬肺，自汗、盜汗雖多為陰虛火迫，而皮毛為肺所主，又豈能與之無(wú)關(guān)？

　　脾：食少、便溏、面目肢體浮腫、多痰、乏力、數欠伸等脾虛癥狀，多繼發(fā)于陰損及陽(yáng)，釜底無(wú)薪，火不暖土，亦可見(jiàn)于肝氣橫逆，木賊土虛。

　　（三）多見(jiàn)兼挾

　　更年期綜合征最常見(jiàn)的兼挾是肝氣郁滯，其次是瘀血、痰濁，這三種兼挾往往互為因果，如由肝氣郁滯而化火，由氣滯而血瘀；不惟肝木乘土，脾失健運而生痰，肝郁氣滯、津液不行也會(huì )導致痰濁產(chǎn)生，而痰濁既會(huì )阻遏氣血的運行，又可因久聚化火而為痰熱、痰火等等。

　　二、“更年期綜合征”治療方法有四

　　基于以上認識，我治療更年期綜合征的方法，大略有四：

　　（一）填補腎精，遠剛用柔

　　這是針對本病基本病機腎精虧乏而設的。腎惡燥，正因為腎精虧乏，所以藥宜柔潤，剛燥則有助火劫陰之弊。一般多以六味地黃湯為基礎，此方為大補肝脾腎三臟、真陰不足、精血虧損的基礎方，柯琴更指其

　　“滋化源、奉生氣，天癸居其所矣，壯水制火之功，特此一端耳”。

　　但張介賓認為真陰不足，去掉丹皮、澤瀉、茯苓，始可收育陰潛陽(yáng)之功。我認為以下二方更好：

　　回生丸

　　紫河車(chē)、熟地、山萸肉、枸杞子、懷牛膝、菟絲子、山藥、茯苓、蓮子、天冬、麥冬、五味子、酸棗仁、黃牛肉膏、桂元肉、蓮須、玄參、地骨皮、女貞子、龜板、鱉甲、魚(yú)鰾膠

　　保陰煎

　　生熟地、天冬、麥冬、玉竹、茯苓、懷牛膝、龜板、鱉甲

　　此二方都是清初吳門(mén)名醫顧松園之方。保陰煎系繆仲淳集靈方加味，回生丸則兼取于六昧、集靈、左歸，壯水制火而不犯苦寒，補腎填精而三陰兼調，更有血肉有情之品，以充養形質(zhì)，填補腎精，遠剛用柔，顧氏自謂此二方功在六味、左歸之上。

　　（二）滋陰降火，甘苦合化

　　滋陰己如上述，水足則可制火，但火旺者，又須結合降火，因為在火旺之時(shí)降火即是最有效的保陰和養陰。不過(guò)降火藥多苦燥，苦燥傷陰，所以原則上可暫用而不可久用。此外，降火藥如與滋陰藥同用，有甘苦合化之效，也就是說(shuō)，這兩組藥同用不致傷陰。常用降火藥中的苦寒藥多用知母、黃柏、功勞葉；甘寒藥除地黃外，常選玄參、北沙參、麥冬、糯稻根須、石斛。

　　（三）水中疏木，不慮傷陰

　　更年期綜合征患者多有肝郁氣滯，但陰虛精血俱虧者，疏之無(wú)功，反有釀燥助火之弊，所以前人乃提出水中疏木一法，高鼓峰之疏肝益腎湯、滋水清肝飲、滋腎生肝飲三方俱可取法。三方都取六味地黃湯合逍遙散：疏肝益腎湯用六味全方，取逍遙散的柴胡、芍藥；滋水清肝飲取丹桅逍遙散的柴胡、白芍、丹皮、梔子，加酸棗仁；滋腎生肝飲則取逍遙散的柴胡、當歸、白術(shù)、甘草，再加五味子。我治療更年期綜合征之屬陰虛肝旺者，常仿高氏三方，我認為水中疏木的思路很好，用藥上則不必完全拘泥于他。

　　（四）五臟兼調，不忘兼挾

　　如前所述，更年期綜合征以腎陰虧損為基本病機而累及五臟，其治當以滋腎養陰為主，兼調他臟，如降火、平肝、疏肝、健脾、寧神、清金、和胃諸法，俱當根據具體病情，斟酌用藥。而氣滯、痰濁、瘀血等兼挾，也應視其輕重緩急，恰當地予以處理，有時(shí)甚至還不得不暫時(shí)放下主證。否則往往虛不受補，久補無(wú)功，因有邪礙之故也。

　　三、診療應對“出汗、烘熱、煩躁、失眠”

　　針對更年期綜合征出汗、烘熱、煩躁、失眠四個(gè)主癥，談?wù)剛€(gè)人的治療體會(huì )。

　　（一）出汗

　　多為陰虛火旺所致，常伴見(jiàn)心煩、目赤、舌紅、口干、手足心熱，患者往往在一陣烘熱后汗出如雨，或盜汗多，甚至衣被俱濕。曾治一更年期男子，為盜汗所苦，每天起床，被窩里赫然一個(gè)人形，就是他的汗水印出的。陰虛火旺，常用當歸六黃湯，我每取其甘苦合化的思路，而不泥于其方。因為在此當歸不免助火，黃芪更屬蛇足。大補陰丸這張方也不錯，地黃、龜板滋陰，知柏瀉火，也屬甘苦合化。

　　此外，我常配用兩張外治方：

　　1.玉米莖心

　　即玉米莖去粗皮后白色的髓心，每用1～2尺，切斷，煎水代茶。

　　2.五倍子、朱砂敷臍

　　五倍子、朱砂等分研末，蜂蜜調勻，填滿(mǎn)肚臍中，外用膠布固定，3天一換。

　　以上兩方對自汗盜汗都有效。但也有患者表現為舌淡脈弱、汗出畏風(fēng)，屬營(yíng)衛不調或藩籬不固者，不可拘于滋陰降火一途，要考慮桂甘龍牡湯、桂枝加龍牡湯、桂枝湯加黃芪、桂枝湯合玉屏風(fēng)散、玉屏風(fēng)加附子、姜、棗這一類(lèi)處方了。

　　更年期綜合征的多汗，重在治本，一般止汗藥往往無(wú)效或暫時(shí)有效，不久就復發(fā)，因此，如浮小麥、炙麻根、龍骨、牡蠣、碧桃干等，只能作輔助藥用，不能依靠它們去解決問(wèn)題。不清除病因，徒用止汗，止也止不住。

　　（二）烘熱

　　總的說(shuō)來(lái)，滋陰則虛熱可去，重點(diǎn)在滋腎陰。但五臟之陰，相互滲灌，所以往往須結合滋脾陰、養肺陰、育肝陰、補心陰。此外要注意五志均可化火，五臟之火又以肝火為最橫，因此當火盛之時(shí)，又須兼用瀉火平肝。處理烘熱，須注意滋陰與瀉火的分寸，一般說(shuō)，要避免過(guò)用苦燥。

　　也有部分病人，在勞累后即覺(jué)烘熱，伴見(jiàn)汗出、頭昏心悸、困乏無(wú)力、食少便溏、舌淡脈弱。

　　偏于氣虛者可用補中益氣湯加麥冬、五味子；

　　既有氣虛又兼肝郁氣滯者，可用補中益氣合逍遙散；

　　氣郁化火，常用丹梔逍遙散，去白術(shù)之壅，加郁金、生麥芽。

　　（三）煩躁

　　更年期綜合征較多表現為煩躁、易觸怒、坐臥不安等，甚至做出常人不可理喻的事來(lái)。大凡水虧火旺者，宜滋陰瀉火，常以百合地黃湯、百合知母湯為主方。生地黃養陰而壯水，百合清金以平木，知母瀉火以除煩，仲景筆下之言歷歷如繪。

　　“百脈一宗，悉致其病”，“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒、如熱無(wú)熱、口苦小便赤”

　　更年期綜合征也有表現為多疑、敏感，甚至無(wú)故悲傷哭泣，伴見(jiàn)乏力、肢軟、汗出者，屬“臟躁”，甘麥大棗湯為有效之方。方中小麥寧心除煩，單用也有效，但量須大，一般用60g煮水（不能煮破）代茶。汗多者改用浮小麥。

　　如果氣陰都虛，可用百合地黃湯、甘麥大棗湯合方。

　　（四）失眠

　　有很多更年期綜合征患者為失眠所苦。其病機大都為陰虛陽(yáng)亢。陰不足則陽(yáng)無(wú)處可潛，陽(yáng)不能入于陰，所以失眠或夜夢(mèng)紛紜。

　　我治此類(lèi)失眠，多用酸棗仁湯

　　知母、茯苓、酸棗仁、川芎、甘草

　　酸棗仁湯對夜不成寐伴見(jiàn)心煩者較有效。

　　但真是肝腎陰虛，此方滋陰之力不足；真是火旺，此方瀉火之力亦不足，所以對陰虛火旺者，須加重滋陰藥，如生地、玄參、麥冬，瀉火藥如黃連、竹葉。考前人治療陰虛內熱，恒多生地、黃連同用，如東垣的朱砂安神丸

　　生地、當歸、黃連、甘草、朱砂

　　唐容川的益氣安神湯

　　生地、麥冬、黃連、膽星、竹葉、酸棗仁、茯神、遠志、人參、黃芪

　　今人黃壽人的三子養陰湯

　　生地、黃連、女貞子、枸杞子、沙苑子、菊花、棗仁、柏子仁

　　以上皆是，如此則滋陰清熱的力量大大加強了。

　　我治療失眠，亦常多用重鎮安神方藥，如許叔微的真珠丸

　　珍珠粉、熟地、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒、朱砂

　　費伯雄甲乙歸臟湯亦用珍珠母、龍齒、夜交藤、合歡皮及合歡花之類(lèi)。

　　至于夾痰夾瘀者，則當兼顧之，如唐氏益氣安神湯，用黃連、竹葉、膽星除痰熱。

　　痰盛苔膩、胸悶者，多取《三因方》溫膽湯；

　　瘀血久著(zhù)，則參用王清任血府逐瘀之法。

　　此外，更年期綜合征陰損及陽(yáng)，以至陰陽(yáng)俱虛者，也不少見(jiàn)。這是因為病程長(cháng)，而不同患者又存在不同體質(zhì)的緣故。其表現除前述陰虛內熱證外，還時(shí)有畏寒怯冷或畏寒與潮熱交替出現，患者既怕熱，又怕冷，兼見(jiàn)頭暈，腰酸、神疲、乏力、尿頻（夜尿尤多），性欲淡漠。

　　二仙湯

　　仙茅、仙靈脾、巴戟、當歸、知母、黃柏

　　二仙湯燮理陰陽(yáng)，雙向調節、立意不錯。對陰陽(yáng)兩虛證，我常在二仙湯方中加入熟地、杞子、制首烏、紫河車(chē)之類(lèi)益腎填精之品，精充則腎陰腎陽(yáng)皆可得功。