【基礎咨詢(xún)】紅斑狼瘡如何實(shí)施目標治療？

2017-05-15 來(lái)源：sle互助圈標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：狼瘡的靶心治療目標是長(cháng)期無(wú)激素治療的臨床緩解，日常臨床實(shí)踐中狼瘡治療的建議是抑制殘余疾病活動(dòng)以達到緩解和逐漸減少激素用量。為了達到狼瘡更長(cháng)期的無(wú)激素治療的臨床緩解需要新型靶向治療和早期治療。

　　狼瘡患者目前生存率較前升高，分析其死因首位是狼瘡活動(dòng)（占35.3%），其次是感染（占23.5%），再次是心血管疾病（占17.6%）。目前類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的“目標治療”就是通過(guò)檢測疾病活動(dòng)度并相應調整治療方案，以最大限度的改善患者的預后。但類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的疾病活動(dòng)度監測以及緩解的定義是一項艱難的任務(wù)。

　　相比而言，系統性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度的評估及緩解的定義較類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎更為困難，因為系統性紅斑狼瘡疾病本身的異質(zhì)性且缺乏可靠的生物標志物。為改善患者預后，系統性紅斑狼瘡亦應該采用目標治療，即需要通過(guò)控制疾病活動(dòng)度，盡量減少合并癥與藥物副作用，以達到維持患者長(cháng)期生存，防止器官損傷及最大限度改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。達到目標我們需要明確以下問(wèn)題：

　　1.如何定義狼瘡疾病活動(dòng)度？

　　與狼瘡疾病活動(dòng)表現為狼瘡相關(guān)的持續存在的免疫炎癥通路所導致的異常。臨床疾病活動(dòng)度包括如下方面：①炎癥表現：皮疹、多關(guān)節炎、漿膜炎、腎小球腎炎、腦炎等；②非炎癥表現：血細胞減少（抗紅細胞、抗白細胞、抗血小板）、神經(jīng)系統表現（認知障礙、精神癥狀等）（抗rRNP、抗NMDA）以及缺血或微缺血病變（抗磷脂酶介導）。血清學(xué)疾病活動(dòng)度包括自身抗體（抗dsDNA、抗C1q、抗rRNP）以及補體降低。

　　2.如何監測狼瘡疾病活動(dòng)度？

　　由于目前尚無(wú)狼瘡活動(dòng)的可靠生物學(xué)標記物。故主要采用疾病活動(dòng)度評分標準進(jìn)行評價(jià)。根據與狼瘡活動(dòng)有關(guān)的癥狀、體征或異常化驗檢查結果評估疾病活動(dòng)度。目前已出現超過(guò)60種評分標準，其中BILAG-1993、ECLAM-1992、LAI-1989、SLAM-1989、SLEDAI-1992、SIS-1989是較為公認的標準。狼瘡疾病活動(dòng)的模式包括復發(fā)—緩解（35%）、長(cháng)期靜止（25%）以及慢性活動(dòng)（40%）。來(lái)自意大利的一項隨訪(fǎng)研究將狼瘡疾病模式定義為：臨床靜止（連續3年SLEDAI-2K0分）、最低疾病活動(dòng)狀態(tài)（至少1年及以上隨訪(fǎng)SLEDAI-2K1分）、慢性活動(dòng)（3年隨訪(fǎng)中至少2年SLEDAI-2K≥2分）、復發(fā)緩解（3年隨訪(fǎng)中1年SLEDAI-2K≥2分）。其中，平均發(fā)生率臨床靜止型占52.6%，最低疾病活動(dòng)度型占5.0%，慢性活動(dòng)型占31.7%，復發(fā)緩解型占9.7%。總體發(fā)生率臨床靜止型占34.0%，最低疾病活動(dòng)度型占11.0%，慢性活動(dòng)型占57.5%，復發(fā)緩解型占41.8%。

　　3.狼瘡疾病活動(dòng)度有何影響？

　　多篇文章報道狼瘡疾病活動(dòng)導致的損傷。上述研究結果表明慢性活動(dòng)和復發(fā)緩解類(lèi)型與其他相比存在長(cháng)期疾病活動(dòng)引起累積損傷。同時(shí)，持續疾病活動(dòng)與早期疾病靜止相比激素累積用量有顯著(zhù)差異。

　　4.器官損傷有何后果？

　　持續疾病活動(dòng)和治療相關(guān)副作用均可造成器官損傷，包括進(jìn)一步器官損傷、死亡、生活質(zhì)量下降、情感障礙和工作能力下降。

　　5.不同緩解狀態(tài)結局如何？

　　研究表明，早期緩解與慢性活動(dòng)患者相比SLEDAI評分、復發(fā)幾率、累積SLICC/ACRDI評分及累積激素用量均有顯著(zhù)差異。另外，完全緩解、部分緩解和無(wú)緩解的患者相比腎存活及腎存活及肌酐升高＜2倍之間差異有統計學(xué)意義。

　　6.如何定義狼瘡的緩解？

　　(1)臨床緩解：無(wú)相關(guān)癥狀、體征、與疾病免疫通路相關(guān)的泌尿系統及血液系統異常；無(wú)需使用激素維持。(2)臨床—血清學(xué)（完全）緩解：無(wú)相關(guān)癥狀、體征、與疾病免疫通路相關(guān)的泌尿系統及血液系統異常；抗核抗體陰性/非高滴度陽(yáng)性；無(wú)需治療。

　　7.狼瘡的緩解率如何？

　　我們中心對224名狼瘡患者長(cháng)期隨訪(fǎng)發(fā)現，長(cháng)期完全緩解占7%，長(cháng)期臨床緩解占20%，長(cháng)期部分臨床緩解18%，無(wú)長(cháng)期緩解55%。完全緩解治療方案為抗瘧藥，臨床緩解治療方案為免疫抑制劑聯(lián)合抗瘧藥，部分臨床緩解治療方案為5mg及以下激素、抗瘧藥及免疫抑制劑。其中，長(cháng)期緩解患者與無(wú)緩解患者器官損傷情況有統計學(xué)差異。是否應該使用小劑量激素維持治療一直是困擾我們的問(wèn)題。我們中心的長(cháng)期隨訪(fǎng)研究發(fā)現激素治療相關(guān)損傷及非激素治療相關(guān)損傷，長(cháng)期臨床緩解和部分緩解組患者有統計學(xué)差異。激素≤6mg/天不會(huì )顯著(zhù)增加導致器官損傷。

　　8.是否可以確定主要的治療目標？

　　根據上述研究結果最主要的治療目標是完全緩解，接下來(lái)是無(wú)激素治療的臨床緩解，之后是臨床緩解或低劑量激素治療處于最低疾病活動(dòng)狀態(tài)。

　　9.如何達成治療目標？

　　狼瘡的靶心治療目標是長(cháng)期無(wú)激素治療的臨床緩解，日常臨床實(shí)踐中狼瘡治療的建議是抑制殘余疾病活動(dòng)以達到緩解和逐漸減少激素用量。為了達到狼瘡更長(cháng)期的無(wú)激素治療的臨床緩解需要新型靶向治療和早期治療。

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1.成人：適用于各種皮質(zhì)激素可緩解的炎癥性和瘙癢性皮膚病，如：濕疹包括特異性濕疹和盤(pán)狀濕疹；結節性癢疹；銀屑病(泛發(fā)斑塊型除外)；神經(jīng)性皮膚病包括單純性苔蘚；扁平苔蘚；脂溢性皮炎；接觸性過(guò)敏；盤(pán)形紅斑狼瘡；泛發(fā)性紅斑全身類(lèi)固醇激素治療的輔助用藥，蟲(chóng)咬皮炎；粟疹。 2.兒童：低效皮質(zhì)激素無(wú)效的一歲以上(含一歲)兒童在醫生的指導下可用本品緩解特異性皮炎引起的炎癥和瘙癢。患有皮質(zhì)激素可緩解

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適用于慢性濕疹、銀屑病、扁平苔蘚、盤(pán)狀紅斑狼瘡、神經(jīng)性皮炎、掌跖膿皰病等皮質(zhì)類(lèi)固醇外用治療有效的皮膚病的短期治療。

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本品為治療硬皮病、紅斑狼瘡、斑禿、皮肌炎的輔助用藥，亦可用于調治神經(jīng) 衰弱和婦女更年期綜合癥。

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用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，盤(pán)狀和系統性紅斑狼瘡，青少年慢性關(guān)節炎，由陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚病變。

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適用于慢性濕疹、銀屑病、扁平苔蘚、盤(pán)狀紅斑狼瘡、神經(jīng)性皮炎、掌跖膿皰病等皮質(zhì)類(lèi)固醇外用治療有效的皮膚病。

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主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病。現多用于活動(dòng)性風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、紅斑狼瘡、嚴重支氣管哮喘、嚴重皮炎、急性白血病等，也用于某些感染的綜合治療。

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本品用于對潛在嚴重副作用小的藥物應答不滿(mǎn)意的以下疾病：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，青少年慢性關(guān)節炎，盤(pán)狀紅斑狼瘡和系統性紅斑狼瘡，以及又陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚病變。

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1.用于18歲以上的慢性乙型肝炎患者。因18歲以后胸腺開(kāi)始萎縮，細胞免疫功能減退； 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細胞缺陷病； 3.某些自身免疫性疾病（如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡等）； 4.各種細胞免疫功能低下的疾病； 5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥45

本品與皮質(zhì)類(lèi)固醇和/或其它免疫抑制劑及治療措施聯(lián)用，可防止器官移植（腎移植、心臟移植及肝移植）病人發(fā)生的排斥反應。并可減少腎移植患者對皮質(zhì)類(lèi)固醇的需求。通常本品與皮質(zhì)類(lèi)固醇和/或其它免疫抑制劑及治療措施聯(lián)用或單獨使用，對下列患者的治療可取得臨床療效（包括皮質(zhì)類(lèi)固醇減量）。嚴重的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎；系統性紅斑狼瘡；皮肌炎；自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎；自發(fā)性血小板減少性紫癜。

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1.用于慢性乙型肝炎患者。 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。 3.某些自身免疫性疾病（如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。 4.各種細胞免疫功能低下的疾病（如：病毒性肝炎，預防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。 5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥80

1.用于慢性乙型肝炎患者。2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。3.某些自身免疫性疾病（如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。4.各種細胞免疫功能低下的疾病（如：病毒性肝炎，預防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。5.腫瘤的輔助治療。

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