康復醫師在康復訓練過(guò)程中，還要根據患者認知缺陷的進(jìn)展情況，按照循序漸進(jìn)的原則，不斷地調整訓練難度和內容，反復重復，逐漸鞏固訓練成果，才能獲得滿(mǎn)意的康復效果。由于各種認知功能障礙的發(fā)生機制和表現形式不同，因此，所選擇的康復模式也大相徑庭。

　　現舉老年癡呆病癥說(shuō)明認知障礙康復訓練。

　　一、老年癡呆定義

　　老年癡呆是老年人腦功能障礙導致的以認知、行為和人格變化為特征的一種綜合征。它是一種獲得性的持續性智能損害。

　　二、老年癡呆的類(lèi)型與特點(diǎn)

　　老年癡呆根據其癥狀及其產(chǎn)生的機理可以分為以下三種類(lèi)型。

　　1、Alzheimer氏癡呆

　　起病緩慢，早期以近記憶力障礙為最常見(jiàn)的表現；其次以猜疑為其最先出現的癥狀；病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，計算能力減退，還可有認知障礙，逐漸發(fā)展到對日常生活和常識的理解、判斷也發(fā)生障礙;晚期患者完全臥床，生活全靠別人照顧，病程維持在5～10年左右而死亡。

　　2、血管性癡呆

　　起病較迅速，病史中有反復、多次的小卒中發(fā)作，多見(jiàn)于60歲左右，半數病人有高血壓病史。病情呈階梯樣進(jìn)展，即每發(fā)作一次卒中癡呆癥狀加重一次。

　　3、混合性癡呆

　　同時(shí)存在有老年性癡呆和血管性癡呆的癥狀，有時(shí)鑒別較困難。

　　目前多采用１９９２年第十次修訂（ＩＣＤ-１０）的關(guān)于老年性癡呆的國際疾病診斷標準。

　　（1）存在癡呆。

　　（2）潛隱起病，緩慢變化，通常難以指明起病的時(shí)間，但他人會(huì )突然察覺(jué)到癥狀的存在。在進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程中，可出現一個(gè)相對穩定期。

　　（3）無(wú)臨床依據或特殊檢查的結果能夠提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素Ｂ１２缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）。

　　（4）缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無(wú)局灶性神經(jīng)系統損害體征，如肢癱、感覺(jué)喪失、視野缺損及運動(dòng)協(xié)調不良（但這些癥狀會(huì )在疾病晚期出現）。

　　癡呆可通過(guò)各種癡呆量表如MMSE、HDS、HIS以及ADL,并結合臨床表現確定是否存在癡呆或可疑癡呆，是阿爾茨海默型癡呆還是血管性癡呆?癡呆的程度？癡呆的日常生活能力等情況。

　　三、老年癡呆康復訓練的意義

　　1、老年癡呆康復訓練是為老年癡呆患者解決一系列問(wèn)題的過(guò)程。

　　2、目的就是減少老年癡呆病對患者本人及其家庭、朋友和相關(guān)人員等產(chǎn)生的消極影響。

　　3、關(guān)鍵就是醫務(wù)工作者、家屬、社會(huì )與老年癡呆患者本人的四位一體的努力。

　　四、認知訓導治療

　　生物反饋療法(biofeedbacktherapy)就是個(gè)體通過(guò)對這些反饋出來(lái)的活動(dòng)變化的信號加以認識和體驗，學(xué)會(huì )有意識地自我調控這些生物活動(dòng)，從而達到調整機體功能和防病治病的目的。實(shí)際上是一種通過(guò)學(xué)習來(lái)改變自己內臟反應的認知行為療法。有研究表明，海馬膽固醇代謝紊亂是導致老年癡呆癥突觸可塑性損傷及出現AB沉積的原因。生物反饋是一種恢復神經(jīng)元和突觸傳導功能的較好的訓練方法，或許能改善海馬膽固醇的代謝紊亂和突觸的可塑性損傷。將生物反饋療法融于老年癡呆的康復治療中，可通過(guò)反饋疊加技術(shù)增加患者的認知能力和中樞神經(jīng)元功能。

　　1、康復訓練記憶訓練、智力訓練、語(yǔ)言訓練

　　（1）記憶訓練

　　記憶力損害是突出的主要臨床表現。早期表現為近記憶損害，中期表現出遠記憶損害，

　　晚期表現記憶力全面喪失。記憶力訓練，可以保持原有的記憶力或延緩記憶力的進(jìn)一步下降。

　　訓練記憶力被稱(chēng)為腦細胞的“體操運動(dòng)”。經(jīng)常做這種“體操”，可以防止腦的老化，是健腦的良方。流行病學(xué)調查發(fā)現，文化程度高的老人其老年癡呆發(fā)生率明顯低于文化程度低的老人。

　　對于老年性癡呆患者進(jìn)行記憶力訓練，應該關(guān)注訓練的過(guò)程，而不是訓練的結果。即并不一定要讓病人記住多少東西，而在于讓病人參加了訓練，動(dòng)了腦筋。

　　（2）記憶訓練過(guò)程注意事項

　　應根據病人的實(shí)際情況選擇訓練的難度，如果難度太高，一方面病人無(wú)法完成，另一方面加重了病人的精神負擔，造成不良情緒反應；病人不但會(huì )拒絕配合訓練，有的甚至會(huì )產(chǎn)生心理陰影。

　　圖片類(lèi)別的選擇應根據患者記憶障礙的類(lèi)型進(jìn)行針對訓練：如對于人物記憶有障礙的，就應該選擇人物類(lèi)圖片進(jìn)行記憶康復訓練；如果患者對于日常用品具有記憶障礙，就應該選擇日常用品圖片進(jìn)行記憶的康復訓練。

　　應該根據患者的記憶障礙的程度，選擇圖片的類(lèi)型與難度：記憶力損害不是很?chē)乐氐幕颊撸嚎梢赃x擇一些風(fēng)景類(lèi)、動(dòng)物類(lèi)的圖片。記憶力受損比較嚴重的病人，應該選擇一些“日常用品”類(lèi)的物品圖片。記憶力受損嚴重的患者，應該選擇本系統提供的“親人圖像記憶”功能，訓練患者對親人相貌的記憶能力。

　　在記憶訓練的圖片選擇上，當我們選擇的記憶圖片為老年人所熟悉的圖片時(shí)，會(huì )起不到記憶訓練的效果。但當把記憶訓練圖片全部換成老年人不熟悉的圖片時(shí)，又發(fā)現由于老年癡呆患者的近記憶力衰退較大，患者經(jīng)常一個(gè)也記不住，嚴重的影響了患者進(jìn)行治療的信心。

　　因此，將老年人熟悉的圖片與不熟悉的圖片混合在一起進(jìn)行記憶訓練時(shí)，能即保證記憶訓練的效果又能保證患者參加治療的信心與積極性。在記憶訓練康復治療的過(guò)程中，我們采用的是改良的無(wú)錯性的學(xué)習方法。無(wú)錯性學(xué)習就是在學(xué)習中消除錯誤。學(xué)習者從容易辨別的項目開(kāi)始，通過(guò)逐漸增加作業(yè)難度讓其不經(jīng)歷失敗。

　　無(wú)錯性學(xué)習是一種技術(shù)，在訓練中消除錯誤。它有別于傳統形式的學(xué)習。傳統形式的學(xué)習鼓勵“猜測”，因此無(wú)意中有許多錯誤發(fā)生。而無(wú)錯性學(xué)習是在訓練中減少或消除不正確的或不適當的反應。

　　無(wú)錯性學(xué)習有兩個(gè)重要特征

　　第一，無(wú)錯性學(xué)習不是某種具體的治療方法。它是一種訓練技術(shù)，貫穿于整個(gè)學(xué)習過(guò)程中。在接受這種學(xué)習時(shí)，不給犯錯誤的機會(huì )，傳統學(xué)習過(guò)程中出現的錯誤反應可以被避免。

　　第二，訓練時(shí)為避免犯錯，直接給學(xué)習者正確答案或讓患者執行很容易的不可能出現錯誤的任務(wù)。標準化的無(wú)錯性學(xué)習是治療師直接告訴患者正確答案，要其記住。改良的無(wú)錯性學(xué)習法是治療師用豐富的語(yǔ)義詞匯描述問(wèn)題，利用語(yǔ)義線(xiàn)索誘導患者說(shuō)出正確答案。改良型的無(wú)錯性學(xué)習方法，一方面避免了由于猜測的錯誤信息對正確信息的干擾，另一方面使患者能積極的參與到訓練學(xué)習中，從學(xué)習中得到的正確刺激更多，可以更好的改善記憶能力。

　　3、親人圖像記憶訓練

　　用數碼相機給患者比較親近的人員照相，然后可以利用錄音設備給圖像配音。并將圖片文件與聲音文件一起保存入計算機。然后就可以進(jìn)行親人圖片記憶訓練了，還可以對患者進(jìn)行長(cháng)時(shí)記憶訓練：將患者以前的照片輸入到計算機中，訓練時(shí)可以將該照片顯示出來(lái)，由康復醫師對患者進(jìn)行提問(wèn)，由患者進(jìn)行回憶回答。該方法可以激發(fā)患者對于與照片有關(guān)的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、環(huán)境的回憶。在進(jìn)行回憶的過(guò)程中能夠使患者的腦部功能得到訓練，以達到遠期記憶功能訓練的目的。

　　4、智力訓練

　　智力訓練與記憶訓練是緊密結合在一起的。智力訓練效果好，會(huì )促進(jìn)記憶功能的改進(jìn)，而記憶功能的改善又會(huì )進(jìn)一步推動(dòng)老年癡呆患者智力的恢復。智力訓練是老年癡呆病人康復訓練一個(gè)非常重要的一部分，對治療老年癡呆有重要作用。智力訓練分為觀(guān)察力、自然事物分類(lèi)能力、數字與數學(xué)計算能力、視覺(jué)空間辨識能力與想象力5個(gè)方面。

　　5、觀(guān)察能力

　　觀(guān)察是一種根據一定的目的進(jìn)行的有組織有比較的持久的知覺(jué)；是以感知過(guò)程為基礎，但是它已經(jīng)帶有“思維的色彩”，是感知覺(jué)的最高形式，觀(guān)察是人們認識世界的重要途徑。觀(guān)察能力就是在有目的、有組織、有思維參與的感知過(guò)程中形成的一種穩固的認識能力，是智能構成的一個(gè)重要因素。適當設計一些游戲提高患者觀(guān)察能力。如：大家找錯誤、隱藏的戒指、找區別、找蟑螂、找字、捉迷藏。

　　6、自然事物分類(lèi)能力

　　分類(lèi)就是按著(zhù)一定的標準把事物分成組，即分門(mén)別類(lèi)的一種思維方法。分類(lèi)的實(shí)質(zhì)，是為了認識事物之間的差別和聯(lián)系。分類(lèi)是從比較中派生出來(lái)的，并且和概括緊密相聯(lián)。一般地說(shuō)，只有概括出不同事物之間的共同屬性(一般屬性或本質(zhì)屬性)之后，才能對事物進(jìn)行分類(lèi)。分類(lèi)的過(guò)程也伴隨著(zhù)概括活動(dòng)和概念的形成。分類(lèi)能力對知識經(jīng)驗的條理化、結構化、系統化有著(zhù)重要的影響，訓練老年癡呆患者分類(lèi)能力是智能培養的重要方面之一。適當設計一些游戲提高患者自然事物分類(lèi)能力。如：水果分類(lèi)、蔬菜分類(lèi)、廚具分類(lèi)、車(chē)子分類(lèi)等。

　　7、數字與數學(xué)計算能力

　　主要指患者在對數概念的理解與簡(jiǎn)單的計數運算中所具備的數學(xué)邏輯思維能力。

　　適當設計一些游戲提高患者數字與數學(xué)計算能力。如：數學(xué)計算、數西瓜、數草莓、買(mǎi)菜、數工具、數海豹、數昆蟲(chóng)。

　　8、視覺(jué)空間辨識能力

　　空間能力是人們對客觀(guān)世界中物體的空間關(guān)系的反映能力。空間能力主要包括兩個(gè)方面：一是空間知覺(jué)能力，二是空間想象能力，空間知覺(jué)能力包括形狀知覺(jué)、大小知覺(jué)、深度與距離知覺(jué)、方位知覺(jué)與空間定向等方面。空間想象能力是指人對二維圖形和對物體的三維空間特征{方位、遠近、深度、形狀、大小等}和空間關(guān)系的想象能力。適當設計一些游戲提高患者視覺(jué)空間辨識能力。如：事物頂部的分析、四塊拼圖、倒影訓練。

　　9、想象力

　　想象是人們頭腦中原有的表象經(jīng)過(guò)加工改造和重新組合而產(chǎn)生新的形象的心理過(guò)程，是一種高級復雜的認知活動(dòng)。形象性和新穎性是想象活動(dòng)的基本特點(diǎn)，它主要處理圖形信息，以直觀(guān)的方式呈現在人們的頭腦中，而不是以詞語(yǔ)、符號，以及概念等方式呈現。適當設計一些游戲提高患者想象能力。如：猜字、蟲(chóng)子吃蘋(píng)果、反射鏡、怪物猜想、爬格子、七巧板拼圖、拼圖、同色相溶、推箱子等。

　　10、右腦訓練

　　據國外資料分析1500例老年性癡呆患者表明，發(fā)現其中90%為老化廢用性癡呆。這種患者在年輕時(shí)期，因左腦接受刺激較多，右腦接受刺激較少，引起右腦相對發(fā)育不全；患者對音樂(lè )、繪畫(huà)、游戲不感興趣，失去生活目標,意欲低下。使用一些右腦功能訓練游戲，使患者能夠進(jìn)行腦活性化訓練,對右腦后半部意欲中樞進(jìn)行感性刺激,使腦功能得到明顯改善。如：麻將、五子連珠、象棋、跳棋。

　　11、語(yǔ)言訓練

　　老年癡呆患者所患的失語(yǔ)主要是兩大類(lèi)：命名性失語(yǔ)，患者知道物品的名稱(chēng)，但是說(shuō)出的名稱(chēng)與實(shí)際的名稱(chēng)不同。運動(dòng)性失語(yǔ)，病人的神經(jīng)系統障礙，導致某些音發(fā)的不準或無(wú)法發(fā)出。

　　（1）命名性失語(yǔ)的康復訓練

　　嚴重的患者：采用的是訓練一些日常生活必須詞來(lái)減輕患者家屬的負擔和提高患者的生存質(zhì)量問(wèn)題。選擇幾個(gè)詞作為日常生活必須詞，能夠滿(mǎn)足日常生活的最簡(jiǎn)單的要求：吃飯、喝水、睡覺(jué)、回家、洗臉、刷牙、累了、走走、去廁所。

　　中等嚴重的患者或者比較輕微的早期患者：在實(shí)際訓練過(guò)程中，可以利用記憶訓練的功能模塊對患者進(jìn)行一些日常用品命名的訓練。

　　（2）運動(dòng)性失語(yǔ)的語(yǔ)言康復訓練

　　運動(dòng)性失語(yǔ)又稱(chēng)表達性失語(yǔ)。對這種病人功能的訓練應該循序漸進(jìn)、由簡(jiǎn)單到復雜。并且在訓練的過(guò)程中，訓練醫生應該極具耐心。因為病人由于不能用言語(yǔ)表達自己的需要和病痛，往往容易急躁。

　　運動(dòng)性失語(yǔ)病人的發(fā)音障礙并不是由于其發(fā)音器官具有障礙造成的，而是由于其控制發(fā)音器官運動(dòng)的神經(jīng)通路具有了阻礙。所以對于運動(dòng)性失語(yǔ)的患者的語(yǔ)言康復訓練中采用神經(jīng)生物信號反饋將具有更加好的治療效果。

　　在為運動(dòng)性失語(yǔ)的患者進(jìn)行語(yǔ)言康復的訓練過(guò)程中，采用以下幾個(gè)步驟：

　　患者發(fā)音功能的檢測

　　對患者發(fā)音功能進(jìn)行基本的訓練

　　簡(jiǎn)單詞組發(fā)音康復訓練

　　簡(jiǎn)單句子的發(fā)音康復訓練

　　12、康復訓練過(guò)程中音樂(lè )療法的使用

　　亞里士多德是第一個(gè)論述音樂(lè )與身心關(guān)系的人,他認為音樂(lè )能深入靈魂，凈化其精神，進(jìn)而保持身心平衡，促進(jìn)身體健康。二次世界大戰后，美國的軍隊醫院開(kāi)始利用音樂(lè )來(lái)輔助治療美國軍人的失眠、憂(yōu)郁癥、精神官能失調，醫學(xué)界更將音樂(lè )與生理現象做結合，以強化或加速醫療效果。

　　根據Hebb（赫布）氏研究，音樂(lè )通過(guò)聽(tīng)覺(jué)系統，作用于大腦皮質(zhì)下的非特殊反射系統和腦干網(wǎng)狀結構，進(jìn)而影響大腦皮質(zhì)功能，對神經(jīng)系統功能起到調節作用。將有規律的聲波振動(dòng)之聲能，轉化為功能，使大腦神經(jīng)細胞運動(dòng)失調的狀態(tài)恢復成生理需要的之平衡。因此不同類(lèi)型的音樂(lè )具有不同的治療效果。如心情不穩，情緒不定；可欣賞《塞上曲》、《春江花月夜》及圓舞曲等。

　　臨床經(jīng)驗表明，音樂(lè )療法能增強老年癡呆患者的現實(shí)感，而現實(shí)感能提供給老人真實(shí)性信息，改善自我感知，提高獨立性。讓他們聆聽(tīng)或演唱與當前時(shí)間、季節、環(huán)境、事件有關(guān)的歌曲，從而改變老年人思維混亂現象。另外音樂(lè )刺激老年人的長(cháng)期記憶、改善短期記憶和其它認知功能。選擇音樂(lè )作為康復訓練時(shí)背景音樂(lè )，在實(shí)際使用時(shí)，可以根據患者的病情和當時(shí)的實(shí)際情況，選擇相應的音樂(lè )作為背景音樂(lè )。