隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，聽(tīng)力損失逐漸成為危害成年人健康及生活質(zhì)量的原因之一。據統計，在北京市殘疾人總數為99.9萬(wàn)人，其中聽(tīng)力殘疾22.7萬(wàn)人；言語(yǔ)殘疾0.6萬(wàn)人，占殘疾人總人數的0.6％。聽(tīng)力損失不僅會(huì )嚴重影響患者的聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)能力的發(fā)展，還可能導致其產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，對患者的身心健康、生活質(zhì)量以及社會(huì )交往能力產(chǎn)生嚴重影響。

目前對于不同程度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的輔助治療中，人工耳蝸和助聽(tīng)器為最常用的人工聽(tīng)覺(jué)裝置，在改善和重獲聽(tīng)力的同時(shí)，也有助于改善患者不良心理狀態(tài)、提高其社會(huì )交往能力。

聽(tīng)力損失與精神疾病

研究表明，許多精神心理疾病都與聽(tīng)力損失有關(guān)，有背景噪音時(shí)，聽(tīng)力損失的患者很難聽(tīng)懂對話(huà)，他們雖然能聽(tīng)到聲音，但噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識別能力差，當他們和他人交談時(shí)，會(huì )因為無(wú)法溝通而感到沮喪。如果聽(tīng)力受損患者能看到與他們交談的人，并能讀懂他們的嘴唇和其他視覺(jué)信號，聽(tīng)力損失就能得到部分補償。因此，這些問(wèn)題在安靜環(huán)境下很容易被忽視。

1.1神經(jīng)認知障礙

大量文獻證實(shí)聽(tīng)力喪失與神經(jīng)認知障礙有關(guān)。中重度聽(tīng)力損失患者使用助聽(tīng)器難以得到補償，這可能增加或加速認知能力下降。在一項針對50歲以上成年人的研究中，60%的老年聽(tīng)力損失患者有認知功能障礙。Lindenberger等對156名70～103歲老人的認知能力和助聽(tīng)聽(tīng)閾進(jìn)行比較，結果認知功能試驗中有5項指標（速度、推理、記憶、知識和言語(yǔ)流利度）與聽(tīng)閾呈負相關(guān)，說(shuō)明中樞和周?chē)?tīng)覺(jué)處理功能可能與認知功能的變化有關(guān)。Gurgel等對6643名無(wú)老年癡呆的老年人超過(guò)10年的隨訪(fǎng)，其中836名聽(tīng)力損失老年人16.3%發(fā)展為癡呆，與無(wú)聽(tīng)力損失老年人相比差異明顯。越來(lái)越多的證據可推斷出聽(tīng)力下降是誘發(fā)及促進(jìn)認知功能障礙的一個(gè)獨立危險因素。Loughrey等對全球40項研究進(jìn)行了meta分析，發(fā)現認知障礙與癡呆存在顯著(zhù)相關(guān)性。白潔等通過(guò)對聽(tīng)力正常組與老年性聾未治療組的量表評分比較分析顯示，聽(tīng)力減退會(huì )造成認知功能失用性減退，主要是年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失(agerelatedhearingloss，ARHL)患者對要執行的任務(wù)不能很好理解以及造成社會(huì )隔離進(jìn)而引起認知功能下降，缺乏聽(tīng)覺(jué)輸入和隨之而來(lái)的社交孤立會(huì )加速認知功能的下降。

關(guān)于其發(fā)生機制，主要有兩種說(shuō)法。退化學(xué)說(shuō)：聽(tīng)力損失引起的聽(tīng)覺(jué)信息攝入減少可以影響患者的認知功能即退化學(xué)說(shuō)。在對認知障礙患者的研究中發(fā)現聽(tīng)力損失與認知功能障礙往往同時(shí)存在，并且聽(tīng)力下降往往先于認知功能障礙。認知承載學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認為認知功能的損害限制了聽(tīng)覺(jué)功能。Classon等認為包括工作記憶在內的認知功能能夠彌補ARHL患者由于聽(tīng)力損失引起的言語(yǔ)處理障礙。聽(tīng)力損失患者除了聽(tīng)敏度下降外，還表現為言語(yǔ)識別能力、理解能力等聲信息處理障礙。工作記憶是對信息暫時(shí)性加工、儲存的過(guò)程，對學(xué)習、思維、言語(yǔ)理解有重要意義，是認知系統中的核心結構，其負責獲取當前信息，與長(cháng)時(shí)記憶中的信息相聯(lián)系，并暫時(shí)保存重要的信息，從而獲得對任務(wù)的整體理解。患者認知能力越低，言語(yǔ)識別能力越差，其受短時(shí)工作記憶和長(cháng)時(shí)工作記憶的影響。

1.2抑郁

長(cháng)期以來(lái)，聽(tīng)力損失一直與抑郁癥有關(guān)。在一項早期研究中發(fā)現，與普通人群相比，聽(tīng)力損失患者的焦慮和抑郁癥狀增加了4倍。Han等對5832名受試者的研究中，發(fā)現聽(tīng)力損失與抑郁癥發(fā)病率明顯相關(guān)，而這種關(guān)聯(lián)在聽(tīng)力和視力雙重受損的人群中更加顯著(zhù)。Brewster等研究發(fā)現，聽(tīng)力損失患者與對照組相比，在隨訪(fǎng)5年后出現抑郁癥狀加重的情況。在第5年，抑郁癥狀加重的個(gè)體與抑郁癥狀較輕的個(gè)體相比，低頻和中頻的聽(tīng)力損失更加嚴重。Schinicariello等使用患者健康問(wèn)卷(patient health questionnaire，PHQ)評估抑郁情況，言語(yǔ)效果頻率聽(tīng)力損失和高頻聽(tīng)力損失都與抑郁癥狀加重有關(guān)。關(guān)于聽(tīng)力損失導致抑郁的發(fā)生機制，Rutherford等提出了以下可能的機制。慢性聽(tīng)力喪失可能導致中樞聽(tīng)覺(jué)通路的激活減少，進(jìn)而導致認知控制網(wǎng)絡(luò )的激活增加，聽(tīng)神經(jīng)-邊緣連接的中斷，導致傳入的額葉腦區萎縮，增加抑郁風(fēng)險，因為認知儲備和執行功能障礙受到損害，從而導致情緒失調。

1.3焦慮

許多研究表明，焦慮障礙與聽(tīng)力損失之間存在關(guān)聯(lián)，其中大多數集中于廣泛性焦慮障礙。Lin等調查了聽(tīng)力損失和焦慮癥狀之間的關(guān)系。與正常個(gè)體相比，輕度聽(tīng)力損失個(gè)體普遍焦慮的幾率更高，隨著(zhù)聽(tīng)力損失的加重，普遍焦慮的幾率增加。然而contrera等認為使用助聽(tīng)器并沒(méi)有降低焦慮的幾率。相比之下，一項挪威的研究調查了2890名60歲以上的居民發(fā)現，聽(tīng)力損失與焦慮之間沒(méi)有關(guān)系。總之，目前的研究發(fā)現聽(tīng)力損失確實(shí)與焦慮癥狀相關(guān)，但是具體的影響機制尚不清楚，也沒(méi)有發(fā)現某種特定的干預能減輕焦慮。然而，聽(tīng)力障礙成年人如果不能參與對話(huà)，在社交場(chǎng)合就會(huì )更加焦慮，進(jìn)而感到被孤立。

1.4嚴重的心理異常

在最近一項流行病學(xué)研究的meta分析中，研究人員確定聽(tīng)力損失會(huì )導致精神病結果的風(fēng)險增加，包括幻覺(jué)、妄想、其他精神病癥狀和譫妄。早期聽(tīng)力損失會(huì )增加日后罹患精神分裂癥的風(fēng)險。這種關(guān)聯(lián)的潛在機制包括孤獨感和聲源定位的干擾。在另一項研究中也報道了聽(tīng)力損失與使用助聽(tīng)器的成年人中精神病癥狀的增加頻率有關(guān)。

偏執狂精神病和聽(tīng)力損失之間的聯(lián)系可能是幻聽(tīng)的出現，其中部分幻聽(tīng)的聲音類(lèi)似于耳鳴聲音。加拿大的一項研究調查了125名老年人，其中幻聽(tīng)的患病率為32.8%，其類(lèi)型差異很大，包括嗡嗡聲(35.9%)、噓噓聲(12.8%)、拍擊聲(10.6%)、單個(gè)聲音(15.4%)、多種聲音(12.6%)、人聲(2.5%)或音樂(lè )聲(2.5%)。這些類(lèi)型中有許多并不是與精神疾病有關(guān)的幻覺(jué)，更類(lèi)似耳鳴。此外，聽(tīng)力損失和精神病癥狀關(guān)聯(lián)也涉及到社會(huì )環(huán)境的復雜性。

聽(tīng)力喪失與精神病之間的關(guān)系取決于人口密度。社會(huì )的復雜性與個(gè)體通過(guò)聽(tīng)覺(jué)正確處理信息的能力相互作用，從而可能增加精神病癥狀的風(fēng)險。目前并沒(méi)有通過(guò)使用助聽(tīng)器減少精神病的經(jīng)驗證據。

聽(tīng)力損失與生活質(zhì)量

生活質(zhì)量的測量與抑郁和焦慮癥狀高度相關(guān)。Dalton等進(jìn)行了一項5年的流行病學(xué)研究，參與人群2688人，平均年齡53～97歲，溝通障礙的評估采用老年版聽(tīng)力障礙量表(HHIE-S)，采用日常生活活動(dòng)量表(activityofdaily Life，ADL)和36項健康調查簡(jiǎn)易版(SF-36)評估，在參與者中，28%有輕度聽(tīng)力損失，24%有中度至重度聽(tīng)力損失。中度至重度聽(tīng)力損失人群相比沒(méi)有聽(tīng)力損失的人群來(lái)說(shuō)，出現了ADL的嚴重受損。聽(tīng)力損失的嚴重程度與SF-36的心理成分總結評分和身體成分總結評分以及8個(gè)單項評分中的6個(gè)功能下降顯著(zhù)相關(guān)。這表明了聽(tīng)力損失會(huì )影響患者的生活質(zhì)量。

對于使用人工助聽(tīng)裝置進(jìn)行聽(tīng)力康復的患者，其生活質(zhì)量有所提高。Huarte等對117名年齡65歲以上、診斷為中重度聽(tīng)力損失的患者進(jìn)行研究，分為兩組：治療組和未治療組，進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)測試和生活質(zhì)量相關(guān)的問(wèn)卷調查。結果顯示，未治療組雙音節詞的言語(yǔ)識別率為58.21%，治療組為82.8%。說(shuō)明人工耳蝸植入對焦慮、抑郁、健康狀況和生活質(zhì)量均有積極影響。kevin等對113名語(yǔ)后聾成年人在使用助聽(tīng)器或人工耳蝸進(jìn)行干預前、干預后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評估。發(fā)現助聽(tīng)器和人工耳蝸治療聽(tīng)力損失可顯著(zhù)提高患者的心理健康生活質(zhì)量。大部分是在治療后6個(gè)月觀(guān)察到。Moster等對65例奧地利ARHL患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估，結果發(fā)現生活質(zhì)量可以由感知社會(huì )支持和基礎疾病數量來(lái)預測(身體、心理、環(huán)境和社會(huì )生活質(zhì)量感知社會(huì )支持程度越高越好，疾病越多越差)。感知社會(huì )支持可能是聽(tīng)覺(jué)康復項目中需要重點(diǎn)關(guān)注的因素，特別是對于那些在交流很少的患者，這主要是因為ARHL患者需要他人的參與以促進(jìn)交流。

精神心理障礙與其他慢性疾病

抑郁和焦慮是老年慢性病患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題，大約有55.83%的老年慢性病住院患者有抑郁和焦慮等心理異常。慢性病越多，生活自理能力越差，老年人的抑郁和焦慮狀況越明顯。張帆等對2274例高血壓患者進(jìn)行研究，焦慮發(fā)生率38.5%，抑郁發(fā)生率5.7%。此外2型糖尿病也會(huì )導致患者焦慮、抑郁的發(fā)生。對172名2型糖尿病患者進(jìn)行調查，結果發(fā)現焦慮患者占20.3％，抑郁患者占19.2％，焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率高于一般人群。患者對疾病越多采取消極應對的措施，越容易出現焦慮、抑郁情緒，較多采取逃避的應對措施者較少出現抑郁情緒。原因是消極的應對方式可加重精神緊張，破壞心理健康，導致焦慮抑郁情緒的發(fā)生；而合理采取逃避方式能減緩抑郁。社會(huì )支持是個(gè)體在應激時(shí)從家庭、朋友和同事等處獲得的物質(zhì)和精神支持，可通過(guò)提高個(gè)體對現實(shí)刺激的應對能力來(lái)緩沖生活事件或應激對心理健康的不良影響。社會(huì )支持的利用度越高，發(fā)生抑郁情緒的可能性越小。聽(tīng)力損失患者長(cháng)期處于交流障礙，游離于社會(huì )之外，能獲得的社會(huì )支持較聽(tīng)力無(wú)損失的老年患者更少。孫菲等對北京市2832名老年人進(jìn)行抽樣調查，發(fā)現在城市居住的有聽(tīng)力障礙的老年人中，抑郁癥狀的發(fā)病率明顯高于聽(tīng)力正常的老年人。然而患有冠心病、慢性支氣管炎、COPD和骨關(guān)節病的老年患者中，抑郁癥狀的發(fā)生率甚至低于未患病人群。

聽(tīng)力損失相關(guān)精神心理障礙的治療

助聽(tīng)器可以通過(guò)減少聽(tīng)力損失的心理、情感和社會(huì )影響來(lái)改善生活質(zhì)量，特別對于輕度至中度聽(tīng)力損失患者而言。使用助聽(tīng)器的聽(tīng)力受損的老年人抑郁的發(fā)生率較低，而助聽(tīng)器對患有抑郁癥的聽(tīng)力受損老年人也有積極影響。對于中重度感音神經(jīng)性耳聾患者來(lái)說(shuō)，人工耳蝸植入更加有效，其效果與聽(tīng)力損失的持續時(shí)間密切相關(guān)，認知功能、術(shù)后康復訓練等因素均影響效果，對患者及其家屬進(jìn)行合理的期望咨詢(xún)至關(guān)重要。術(shù)前的認知評估可以幫助指導評估和咨詢(xún)。Choi等比較了使用助聽(tīng)器和人工耳蝸患者的認知功能，助聽(tīng)器配戴患者使用6個(gè)月后認知功能有所改善，但是1年后無(wú)明顯提高，而人工耳蝸患者在治療后6個(gè)月抑郁癥狀有顯著(zhù)改善，并且在1年后仍有改善。雙側植入人工耳蝸患者的言語(yǔ)感知效果要低于單側植入和較為年輕的人工耳蝸患者，許多年齡較大的人工耳蝸患者在電話(huà)交談、噪音環(huán)境和群體交談方面仍有困難，但是均表現比術(shù)前更自信，更積極參與社交活動(dòng)。Sarant等對59名人工耳蝸植入患者術(shù)后18個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現較術(shù)前相比，患者在言語(yǔ)感知、交流能力和生活質(zhì)量方面都有顯著(zhù)的改善，在人工耳蝸植入之前，聽(tīng)力損失和年齡的增加明顯與執行功能和視覺(jué)注意力負相關(guān)，而18個(gè)月后，除了預期的語(yǔ)音感知、交流和生活質(zhì)量改善外，患者的認知功能并沒(méi)有下降，這提示了聽(tīng)力改善，可能延緩認知功能進(jìn)一步下降。Kloostra等對212例人工耳蝸術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，發(fā)現55.6%的患者術(shù)后耳鳴減輕，焦慮、抑郁較術(shù)前明顯減輕，證明人工耳蝸植入對患者焦慮和抑郁狀態(tài)有積極影響，這主要是由于聽(tīng)力改善。

生活質(zhì)量包括個(gè)體的生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會(huì )關(guān)系、個(gè)人信仰等，并且與周?chē)h(huán)境的關(guān)系，生活質(zhì)量評價(jià)是對個(gè)體在保持機體、精神和社會(huì )等方面完美狀態(tài)的自我評價(jià)。Sousa等對26名人工耳蝸植入患者使用Nijmegen人工耳蝸植入問(wèn)卷進(jìn)行隨訪(fǎng)，平均使用時(shí)間為6.6年，結果發(fā)現所有患者生活質(zhì)量評價(jià)中社會(huì )領(lǐng)域最佳，這證明聽(tīng)力提高對于患者生活質(zhì)量有明顯提升，并能使患者更好地融入社會(huì )。董瑞娟等對12例人工耳蝸術(shù)后半年的患者進(jìn)行調查，發(fā)現較術(shù)前及術(shù)后人工耳蝸使用者基本聲音感知、高級聲音感知、言語(yǔ)功能、自信心、活動(dòng)能力和交流能力6個(gè)方面均得到改善。

目前大部分用于治療精神疾病的藥物并沒(méi)有引起耳毒性聽(tīng)力損失，近年來(lái)，人們對抗抑郁藥物預防、改善聽(tīng)力損失的潛在作用進(jìn)行了進(jìn)一步研究。Su等發(fā)現抗抑郁藥可以通過(guò)糾正催化神經(jīng)酰胺生成的酸性鞘磷脂酶的過(guò)度激活，減輕了小鼠初級聽(tīng)覺(jué)皮層的神經(jīng)元損傷。神經(jīng)酰胺水平升高可導致內耳細胞死亡。另一項研究表明，患者在應用抗抑郁藥物60天后聽(tīng)力有所改善，包括純音聽(tīng)力、言語(yǔ)辨別和言語(yǔ)識別能力。然而，關(guān)于抗抑郁藥改善聽(tīng)力損失有效性的臨床證據還很少，有待進(jìn)一步研究。

事實(shí)上，目前對于與聽(tīng)力喪失有關(guān)的精神障礙的患者的精神治療是否有效，并沒(méi)有確切的實(shí)驗證據能證明。在初步試驗中發(fā)現，使用認知行為療法治療與聽(tīng)力損失相關(guān)的精神疾病是可行的，使用心理療法可以提高助聽(tīng)器使用依從性。

越來(lái)越多的證據表明，聽(tīng)力損失與精神疾病關(guān)系密切，因此臨床醫生及護理人員在治療和護理聽(tīng)力損失患者時(shí)應給予重視。人工聽(tīng)覺(jué)裝置雖然可以幫助聽(tīng)力損失患者重獲聽(tīng)力，但是部分患者在與正常人的交往中仍存在人際關(guān)系敏感、焦慮、偏執等不良心理狀態(tài)，聽(tīng)力康復過(guò)程中時(shí)，應充分考慮患者的主觀(guān)感受；在治療軀體疾病的前提下，使患者達到心理、精神以及社會(huì )層面的康復，使其融入社會(huì )。

在未來(lái)，聽(tīng)力重建、聽(tīng)力康復應多學(xué)科合作，從而更全面的評估患者情況，對于存在嚴重聽(tīng)力損失或年齡較大的患者，關(guān)注他們的情緒狀態(tài)，盡早發(fā)現抑郁、焦慮等癥狀，并給予正確干預，預防疾病的進(jìn)展，從而提高患者的整體生活質(zhì)量。