盡管一個(gè)新生命的最佳起點(diǎn)包括高質(zhì)量的營(yíng)養，如母乳喂養，但來(lái)自精神狀況良好的父母的親子關(guān)系可能同等重要，甚至更為重要。

我們需要為這些母親提供足夠的支持，讓她們感覺(jué)有足夠的信心和心氣去養育孩子，在沒(méi)有母乳喂養的情況下體驗到母子紐帶。

從公共衛生角度出發(fā)，母乳喂養對母子而言均可帶來(lái)收益。過(guò)去二十年內，雙相障礙及精神分裂癥等重性精神障礙女性患者的生育案例越來(lái)越多，這也提出了一個(gè)關(guān)鍵的臨床問(wèn)題：針對這一人群，如何權衡母乳喂養的收益和風(fēng)險？

分娩后的一段時(shí)間內，重性精神障礙復發(fā)的風(fēng)險很高，不僅對患者本人造成顯著(zhù)痛苦，一旦被收入院，患者還將被迫與嬰兒分離，嬰兒也會(huì )失去與母親建立早期聯(lián)結的機會(huì )。為了降低復發(fā)風(fēng)險，一套全面的復發(fā)預測方案是必需的，包括預防性用藥、盡可能避免睡眠剝奪、減少外界刺激、提供心理支持等。然而，母乳喂養不一定能整合進(jìn)入這種方案，甚至可能添亂。

鋰鹽的風(fēng)險

碳酸鋰可有效治療躁狂發(fā)作，長(cháng)期預防躁狂及抑郁復發(fā)同樣是優(yōu)選。此外，越來(lái)越多的證據顯示，該藥還可有效預防及治療產(chǎn)后精神病。

鋰鹽通過(guò)腎臟排泄，治療窗很窄（0.6-0.8mmol/L），稍高于這一范圍即可能發(fā)生嚴重的過(guò)量中毒。鋰鹽還與一系列神經(jīng)、心血管、腎臟及內分泌系統副作用相關(guān)，治療窗內也可發(fā)生震顫、甲狀腺功能異常等副作用。鋰鹽可進(jìn)入乳汁，很多專(zhuān)家和國際指南認為，嬰兒暴露于鋰鹽弊大于利。然而，基于我們所收集到的橫跨四個(gè)大陸的信息，使用鋰鹽治療時(shí)，女性患者及醫生希望能夠母乳喂養的呼聲越來(lái)越高。

這一狀況下，需要考慮的關(guān)鍵因素在于暴露量，以及暴露自身對嬰兒健康轉歸的影響。大部分專(zhuān)家認為，相對嬰兒劑量（RID，即調整體重因素后嬰兒相比于母親所攝入的理論藥物劑量）小于10%則可視為安全，但并非對于所有藥物均適用，因為某些藥物即便在很低的暴露量下也可對嬰兒產(chǎn)生潛在的毒性。就鋰鹽而言，接受母乳喂養的嬰兒的血鋰水平為母親的30%-40%，RID為12%-30%；盡管不同研究結果差異很大，但至少在短期內，這一數字是有一定風(fēng)險的。相比于成年人，嬰兒通過(guò)腎臟清除藥物的能力更弱，體液平衡受氣候、感染、母乳供應（單一母乳喂養時(shí)）及其他因素的影響更大，發(fā)生脫水的風(fēng)險更高，鋰鹽達到中毒水平的風(fēng)險也更高。

目前，使用鋰鹽者進(jìn)行母乳喂養的科學(xué)文獻報告僅有36例；因此，針對風(fēng)險范圍及暴露量，我們的了解仍很少。這些報告中，一例嬰兒出現了肌張力下降（后緩解）；另一納入了10名嬰兒的病例組中，4名嬰兒出現了促甲狀腺激素（TSH）合成的異常增加，或血尿素氮或肌酐指標的升高。其中，TSH合成的增加是一個(gè)很大的問(wèn)題：甲狀腺功能減退對認知及發(fā)育的長(cháng)期不良影響已得到了公認。對于成人而言，鋰鹽過(guò)量中毒及甲狀腺和腎臟副作用的風(fēng)險可通過(guò)實(shí)驗室檢查加以監測，但對于嬰兒而言，抽血對于母子都是創(chuàng )傷性的。

上文提到的病例組中，出現TSH及血尿素氮升高的嬰兒的血鋰濃度分別為0.23和0.10mEq/L，提示即便在很低的血鋰水平下，上述副作用也可能發(fā)生。此外，盡管有針對這些嬰兒短期轉歸的報告，但暴露于鋰鹽及相關(guān)異常的中長(cháng)期臨床意義如何，目前仍不清楚。

實(shí)際操作

在中低收入國家，醫生與女性患者制定治療決策較高收入國家更為困難。一旦不鼓勵母乳喂養，各種各樣的因素，包括配方喂養成本高昂，嬰兒與感染相關(guān)的患病率及死亡率高，奶瓶喂養時(shí)缺乏足夠的衛生習慣，缺少基于社區的精神科隨訪(fǎng)團隊，因路途遙遠而難以接受醫療等，均會(huì )導致嬰兒面臨九九八十一難。然而，對于這些嬰兒而言，高頻率監測血鋰和腎功能是不可能的，而因脫水或腹瀉導致鋰鹽中毒的風(fēng)險又很高。因此，如果資源匱乏地區的一名女性患者必須服用鋰鹽，母乳喂養或許并不可行。

對于早產(chǎn)兒而言，不接受母乳喂養的顧慮還包括新生兒壞死性小腸結腸炎——接受配方喂養的嬰兒的風(fēng)險為母乳喂養者的20倍。然而還是那句話(huà)，這一風(fēng)險需要與未知的長(cháng)期風(fēng)險相權衡，尤其是考慮到早產(chǎn)兒對環(huán)境因素更為敏感。此時(shí)，母乳銀行（breastmilkbanks）或許可以考慮。

由于病情需要，一些女性患者在產(chǎn)后必須接受鋰鹽治療。理想狀況下，為實(shí)現母乳喂養而進(jìn)行的藥物調整應于受孕前進(jìn)行，而非圍產(chǎn)期內，因為圍產(chǎn)期內復發(fā)的風(fēng)險很高。醫生和患者均應慎重考慮治療選擇，而患者本人的選擇應得到支持。對于很多女性而言，堅持使用有效的治療藥物能夠為她們提供更好的機會(huì )，讓她們得以發(fā)展強有力的、健康的親子關(guān)系，并擁有作為母親的信心及能力。因此，女性患者可選擇繼續使用鋰鹽，并在分娩后使用配方喂養。

結語(yǔ)

盡管一個(gè)新生命的最佳起點(diǎn)包括高質(zhì)量的營(yíng)養，如母乳喂養，但來(lái)自精神狀況良好的父母的親子關(guān)系可能同等重要，甚至更為重要。我們認為，如果鋰鹽治療必須繼續下去，很重要的一點(diǎn)在于，我們需要為這些母親提供足夠的支持，讓她們感覺(jué)有足夠的信心和心氣去養育孩子，在沒(méi)有母乳喂養的情況下體驗到母子紐帶。

就我們的了解，鋰鹽治療期間進(jìn)行母乳喂養似乎有潛在的風(fēng)險。考慮到早期發(fā)育對于長(cháng)期健康及幸福感的影響，我們是否有必要去冒這個(gè)險？