相比于不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作，精神病性抑郁（PMD）的臨床表現、診斷、治療及轉歸均有所不同；然而目前，針對PMD的研究及臨床識別仍明顯不足。
發(fā)表于3月《英國精神病學(xué)雜志》的一篇社論中，M.Heslin及A.H.Young圍繞精神病性抑郁在臨床實(shí)踐及研究中所面臨的挑戰發(fā)表了觀(guān)點(diǎn)，并提出了相關(guān)建議。作者的主要觀(guān)點(diǎn)如下
PMD概述
根據ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻覺(jué)或抑郁性木僵，則被視為「伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作」，又稱(chēng)「精神病性抑郁（PMD）」。其中，患者的幻覺(jué)及妄想既可能與心境相協(xié)調，如以自罪、死亡、虛無(wú)為主題；也可能與抑郁心境不協(xié)調，如被害、被控制、思維插入等。DSM-IV及DSM-5對PMD的定義與之類(lèi)似。
一般人群中，PMD的時(shí)點(diǎn)患病率為0.4%（4/1000），而精神分裂癥約為0.46%（4.6/1000）。PMD常被劃入精神病性障礙的范疇；有研究者認為，PMD的發(fā)病率與其他精神病性障礙相當或更高，但其他研究得到了不同的結論，可能與研究的方法學(xué)差異有關(guān)。
探討PMD患者長(cháng)期轉歸的研究很少。一些人認為，伴精神病性癥狀的抑郁終究仍是抑郁，基于臨床直覺(jué)，其轉歸應優(yōu)于精神分裂癥及雙相障礙。然而證據顯示，PMD患者的死亡風(fēng)險與精神分裂癥患者相當或更高，高于雙相障礙患者。此外，PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風(fēng)險高于精神分裂癥及雙相障礙。一項隨訪(fǎng)十年的研究顯示，PMD患者的社會(huì )及醫療轉歸優(yōu)于精神分裂癥，但更容易試圖自殺或自傷。
因此，PMD并非可以等閑視之的臨床狀況，需要積極地加以識別及治療。然而，我們所了解的仍不多。
一、難以識別
國家精神衛生協(xié)作中心指出，PMD常常無(wú)法得到準確的診斷，因為相比于典型精神病性障礙患者突出的、成體系的、古怪離奇的癥狀，PMD患者的精神病性癥狀往往「不夠顯著(zhù)、間斷出現或被掩蓋」。Rothschild與Schatzberg稱(chēng)，PMD經(jīng)常與無(wú)精神病性癥狀的抑郁及其他精神病性障礙相混淆；他們強調，PMD患者常常能夠識別自己思維進(jìn)程中的問(wèn)題，羞于向外界透露，并將不同尋常的想法及感覺(jué)加以隱瞞，升高了識別的難度。
Rothschild等對65名符合PMD診斷標準的患者進(jìn)行了回顧，發(fā)現相當一部分患者被誤診，主要被誤診為不伴精神病性癥狀的抑郁、抑郁未特定及心境障礙未特定，而無(wú)一人被誤診為精神病性障礙。研究者認為，PMD患者的抑郁相對不容易被遺漏，關(guān)鍵在于精神病性癥狀；另一種可能性是，醫生并未將患者的自罪、貧窮、被害妄想等視為精神病性癥狀。
臨床實(shí)踐中，將抑郁患者的精神病性癥狀混入「普通」抑郁綜合征中加以處理，顯然是有問(wèn)題的，可能導致不恰當的治療及癥狀的惡化——如下文所述，此類(lèi)患者可能需要聯(lián)用抗精神病藥或電休克治療，單純抗抑郁藥治療的效果不一定理想。
為提高PMD的正確診斷率，研究者提出了多種方法，如詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)「非理性的擔憂(yōu)」，以引出潛在的精神病性觀(guān)念；相比于直接給患者貼標簽，這種問(wèn)診方式能讓患者感覺(jué)舒服一些。此外，還可以與患者家屬溝通，或使用經(jīng)過(guò)改良的評估量表。然而，上述手段的敏感性及特異性尚未經(jīng)過(guò)充分的驗證。
二、治療空白
針對PMD，目前尚缺乏具有循證學(xué)證據的治療選擇，相關(guān)研究證據嚴重不足。NICE指南中僅有一小段介紹了PMD的治療：
1.10.3.1，對于伴有精神病性癥狀的抑郁患者，考慮在現有治療的基礎上聯(lián)用抗精神病藥（但最優(yōu)劑量及治療時(shí)長(cháng)尚不明確）。
2010年的更新中，作者增加了一段臨床總結，稱(chēng)尚無(wú)關(guān)于PMD藥物治療的高質(zhì)量證據，原因在于研究難以招募到足夠多的PMD患者。因此，醫生應將現有證據視為低質(zhì)量；但具體應如何操作，指南仍未提及。
目前，PMD的主要治療手段包括藥物治療及電休克治療。Parker等開(kāi)展了一項meta分析，比較了抗抑郁藥+抗精神病藥vs.電休克治療vs.單用抗抑郁藥或抗精神病藥針對PMD患者的療效。結果顯示，電休克治療呈現優(yōu)于抗抑郁藥+抗精神病藥的趨勢，且顯著(zhù)優(yōu)于單用三環(huán)類(lèi)藥物。抗抑郁藥+抗精神病藥似乎優(yōu)于單用抗抑郁藥或抗精神病，但未達到統計學(xué)意義。
一項研究報告稱(chēng)，PMD患者接受雙側電休克治療后的緩解率高達95%；另一項研究則顯示，精神病性癥狀與超短脈沖右單側電休克治療后痊愈顯著(zhù)相關(guān)（OR7.18,P=0.032）。此時(shí)，伴有精神病性癥狀似乎反而成為利好消息，為患者帶來(lái)了更好的電休克治愈率。然而，這兩項研究均未直接比較電休克與抗抑郁藥/抗精神病藥治療的效果，進(jìn)而無(wú)法解答哪一類(lèi)治療效果最佳這一關(guān)鍵問(wèn)題。
近二十年來(lái)，與PMD治療相關(guān)的研究進(jìn)展不大。Farahani與Correll開(kāi)展了一項系統綜述及meta分析，比較了抗抑郁藥vs.抗精神病藥vs.兩者聯(lián)用針對PMD的療效。其結論為，兩類(lèi)藥物聯(lián)用確實(shí)優(yōu)于單用，但無(wú)法就具體的藥物組合給出建議。Leadholm回顧了9部國際治療指南，發(fā)現指南之間存在沖突。其中，6部指南推薦抗抑郁藥+抗精神病藥治療PMD，另外3部建議單用抗抑郁藥，5部指南將電休克作為與藥物并列的一線(xiàn)選擇。
最新的英國精神藥理學(xué)會(huì )（BAP）指南中，針對PMD，抗抑郁藥+抗精神病藥的優(yōu)先級優(yōu)于單用抗抑郁藥或抗精神病藥；指南同時(shí)推薦考慮電休克治療。
眾多指南中，只有CANMAT臨床指南提到了心理治療，稱(chēng)心理治療對PMD患者「不適用」。
無(wú)疑，人們需要繼續開(kāi)展相關(guān)治療研究，首先需要克服的難題仍是正確地識別PMD患者。然而，PMD診斷穩定性的不足進(jìn)一步增加了難度。
三、診斷穩定性不足
對于疾病分類(lèi)學(xué)診斷實(shí)體而言，診斷穩定性具有重要意義。前瞻性數據顯示，PMD的診斷穩定性范圍很寬，為24-100%，原因在于相關(guān)研究的異質(zhì)性很高。作為參照，精神分裂癥為50-100%，無(wú)精神病性癥狀的抑郁約為40%，雙相障礙約為35%。如果僅基于發(fā)病率樣本進(jìn)行前瞻性觀(guān)察，PMD的診斷一致性為47–95%，而精神分裂癥為73–96%。然而，相關(guān)研究的觀(guān)察時(shí)間差異同樣很大，從6個(gè)月至10年不等。6個(gè)月時(shí)，絕大部分（95%）PMD患者的診斷尚無(wú)變化；然而10年后，仍維持PMD診斷的患者已不到一半（48%）。
診斷穩定性似乎與年齡有關(guān)。一項研究探討了患者從PMD轉化為雙相障礙的高危因素，發(fā)現隨著(zhù)起病年齡的增加，診斷修改為雙相障礙的可能性逐漸降低。另一項研究圍繞抑郁癥向精神分裂癥的轉變進(jìn)行了探討，結果顯示，年齡較小是這一轉化最強的預測因素之一。
PMD診斷的不穩定性對相關(guān)研究也有重要的啟示。探討某種疾病的病因時(shí)，發(fā)病率樣本優(yōu)于患病率樣本，因為后者的結果容易偏向病情更嚴重者。然而，若診斷不穩定性較高，其結果則不一定可靠。與之類(lèi)似，由于「根基不穩」，其他使用基線(xiàn)診斷的研究也可能受到影響。
此外，PMD的診斷如此不穩定究竟意味著(zhù)什么，同樣是個(gè)問(wèn)題，但并不在本文的討論范圍之內。無(wú)論如何，有關(guān)精神科診斷分類(lèi)的爭議從未停止，分類(lèi)方法的巨變對臨床決策及研究方法學(xué)均會(huì )造成重大影響。
1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥83輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價(jià)： ￥61治療抑郁障礙，治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖癥的驚恐障礙。
健客價(jià)： ￥108鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià)： ￥54適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥、強迫性神經(jīng)癥、伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖癥的驚恐障礙、社交恐怖癥/社交焦慮癥。(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))
健客價(jià)： ￥75用于治療抑郁癥，用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價(jià)： ￥237用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如：幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如：反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥27.5用于治療抑郁癥。
健客價(jià)： ￥79本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為首選藥。
健客價(jià)： ￥12本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價(jià)： ￥111.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥58本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。
健客價(jià)： ￥21主要治療躁狂癥，對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預防復發(fā)作用，對反復發(fā)作的抑郁癥也有預防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價(jià)： ￥28用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥10用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。 對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，維思通可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥23用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥30主要治療躁狂癥，對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預防復發(fā)作用，對反復發(fā)作的抑郁癥也有預防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價(jià)： ￥65鹽酸帕羅西汀片： 鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療
健客價(jià)： ￥599草酸艾司西酞普蘭片(來(lái)士普)：治療抑郁障礙，治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖癥的驚恐障礙。 舒肝解郁膠囊：舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細。
健客價(jià)： ￥960用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥521.復雜部分性發(fā)作，亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià)： ￥19用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如：幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如：反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥471．用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。 2．可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作，其表現為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過(guò)高、睡眠要求減
健客價(jià)： ￥104本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為首選藥。
健客價(jià)： ￥13
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