近期，Ofori-Atta等在非洲國家加納開(kāi)展了一項隨機對照研究[1]，對以下課題進(jìn)行了探討：相比于單用當地傳統的信仰療法，在其基礎上聯(lián)用精神科專(zhuān)業(yè)治療能否改善精神分裂癥及心境障礙患者的癥狀及被關(guān)鎖情況。

結果顯示，基于簡(jiǎn)明精神科評定量表（BPRS），干預組受試者的精神癥狀改善顯著(zhù)優(yōu)于對照組（P=0.003,效應量-0.48）；然而，兩組患者被關(guān)鎖的天數并無(wú)顯著(zhù)差異。該研究發(fā)表于今年1月的《英國精神病學(xué)雜志》（BJP，影響因子6.347）。

加納屬于低收入國家，全國共兩千五百萬(wàn)人口，但只有25名精神科醫生、30名臨床心理醫生及900名精神科護士。該國大部分需要治療的精神障礙患者求助于「信仰治療中心」，在類(lèi)似集中營(yíng)的環(huán)境下，接受諸如強迫禁食、祈禱及鐵鏈關(guān)鎖之類(lèi)的治療。

同期發(fā)表的一篇社論[2]中，VikramPatel與KamaldeepBhui指出，對精神障礙患者進(jìn)行關(guān)鎖，以及在監獄或精神病院中對其進(jìn)行監禁或虐待，是對精神科及人性的冒犯。盡管精神科醫療始終需要考慮文化及社會(huì )背景，但也不能以允許侵犯人權為代價(jià)。然而，想要解除精神障礙患者身上的鐵索也絕非易事，需要多方面的共同努力。

精神障礙患者被關(guān)鎖的現象由來(lái)已久：關(guān)鎖對象為「激越，或被認為存在較高傷人或自傷風(fēng)險，或在未告知工作人員的情況下外走」的精神障礙患者，工具為「一根長(cháng)約兩英尺（61cm）的鐵索，一端銬在患者的一條腿上，另一端固定在混凝土地面上。」

Ofori-Atta等開(kāi)展的研究中，受試者在入組前14天內平均被關(guān)鎖了12天。該研究有很多值得注意的地方，其中之一在于倫理學(xué)方面的顧慮，包括研究者如何成功地從如此多被關(guān)鎖的重性精神障礙患者處獲取到知情同意，以及參與研究的精神科醫師為何不給對照組的患者用藥（干預組與對照組受試者的癥狀嚴重度相當）。這些倫理學(xué)問(wèn)題在另一篇社論[3]中得到了討論，在此不贅述。

無(wú)論如何，不只是加納，很多國家都存在關(guān)鎖精神障礙患者的現象。全球精神衛生工作者、政策制定者及民間社會(huì )必須設法與社區、業(yè)余治療者甚至宗教服務(wù)提供者展開(kāi)協(xié)作，以解決這一問(wèn)題。

抗精神病藥并不夠

本項研究的一個(gè)美好初衷必然在于，通過(guò)使用抗精神病藥減輕患者的癥狀，促成精神障礙患者關(guān)鎖行為的改變。就這一點(diǎn)而言，本項研究最突出的發(fā)現在于，盡管抗精神病藥的確改善了癥狀，但卻未能減少患者被關(guān)鎖的天數。即便是被關(guān)鎖在「祈禱營(yíng)」中的患者，抗精神病藥治療同樣有用，進(jìn)一步證明了此類(lèi)藥物的價(jià)值，但癥狀的改善對被關(guān)鎖的天數幾乎毫無(wú)影響，直接「打臉」了一種合理化說(shuō)辭，即關(guān)鎖患者單純就是為了控制行為癥狀。

盡管我們并不確定，為什么患者在癥狀改善后仍持續被關(guān)鎖，但我們可以推測，這一現象與照料者中廣泛存在的、針對精神障礙及其相關(guān)行為的污名化及恐懼相關(guān)：「要是突然再鬧起來(lái)怎么辦」；即便操作者并非有意為之，關(guān)鎖給人的印象仍是監禁及懲罰的意味大于治療和關(guān)心。來(lái)自其他國家的證據也顯示，與關(guān)鎖同時(shí)發(fā)生的還有針對患者的毆打、監禁及其他形式的約束。

治療者及患者家屬為什么會(huì )允許這種現象發(fā)生？可能的因素有很多，包括缺乏其他治療手段、對精神障礙及其生物醫學(xué)治療手段缺乏了解、嚴重的病恥感、對宗教權威的絕對虔誠等。盡管這些宗教及靈性?xún)x式及支持網(wǎng)絡(luò )并非完全一無(wú)是處，但對于治病而言并不總能帶來(lái)好處。

研究的啟示很明確：?jiǎn)渭冇盟幙刂凭裾系K患者的癥狀，并不能從根上減少關(guān)鎖行為。研究再次確認，精神病患者的管理需要全面的、生物社會(huì )心理的、具有人文關(guān)懷的手段，尤其是對于健康素養及資源非常有限的地區而言，人們需要對社會(huì )層面上的阻礙加以關(guān)注。

不過(guò)，研究者斷言「精神科治療」并不能減少關(guān)鎖行為，這一表述是錯誤的，除非認為精神科治療只有藥物，而不考慮社會(huì )、文化及患者個(gè)人的背景。事實(shí)上，精神科治療的范疇遠遠不止藥物。

解鎖在行動(dòng)

首先，任何法律法令均具有震懾作用；即便并非法律工作者，我們也應強硬地加以使用。最好的例子是《聯(lián)合國殘疾人權利公約》，目前已在近一百個(gè)國家獲得通過(guò)。針對一線(xiàn)工作人員，包括治療者、醫務(wù)工作者及監獄保安等，采取「胡蘿卜加大棒」的手段是必需的；另一方面，我們絕對不能讓文化相對論偷偷潛入爭論，讓關(guān)鎖之類(lèi)的手段披上合理的外衣，即便是臨時(shí)使用。

患者可以從多個(gè)角度解釋自身的疾病，也能接受多種形式的治療。宗教手段及社會(huì )支持可能有幫助，但不能以犧牲人權為代價(jià)，也不能湮沒(méi)我們對于好的精神科治療的認知。

法律行動(dòng)必須與基于社區的社會(huì )心理服務(wù)相結合，聚焦于社會(huì )融合，讓精神障礙患者享受到與其他公民同樣的權利，包括在外界支持下參與自身的治療決策。這種多模式的解鎖措施已在多個(gè)國家收到了成效：

2017年7月，加納16名被關(guān)鎖于Nyakumasi祈禱營(yíng)的人員獲得解救，其中仍存在癥狀的患者獲得了醫院治療，而這正是一組非政府組織（NGO）強硬要求所爭取到的結果。

在印度尼西亞，作為一種類(lèi)似于關(guān)鎖的軀體約束措施，「pasung」廣泛應用于精神障礙患者的管理。根據該國衛生部報告，該國一度有超過(guò)18000人處于pasung狀態(tài)。2012年以來(lái)，該國開(kāi)展了一項行動(dòng)，聚焦于提高公眾對精神健康的認知，并提供跨部門(mén)的、社區導向的精神衛生服務(wù)，已成功解鎖了超過(guò)80%的患者。

在這些國家，對一系列社會(huì )心理治療措施的執行進(jìn)行任務(wù)分擔（Task-sharing），被證明為一種有效的、成本可負擔的社區精神醫療模式。

發(fā)達國家就更好嗎？

中低收入國家的關(guān)鎖行為并非重性精神障礙患者自由權受侵犯的唯一存在形式。事實(shí)上，在西方高收入國家的精神科醫療機構，類(lèi)似行為也絕不少見(jiàn)，常見(jiàn)的是軀體約束及隔離：首先對患者實(shí)施「保護」，開(kāi)高效價(jià)抗精神病藥注射劑醫囑，由身強力壯的工作人員刺入患者不斷掙扎的身體，這可能是傳統的關(guān)鎖行為滲入現代精神醫學(xué)的一種最常見(jiàn)的形式。

在全世界最富有的那些國家，對精神障礙患者實(shí)施監禁則是另一種形式。例如，美國在醫療上所花費的金錢(qián)超過(guò)其他任何國家，但在該國50個(gè)州中的44個(gè)，監獄里的重性精神障礙患者比醫院里還多。

結語(yǔ)

針對精神障礙患者的關(guān)鎖行為是對人權的侵犯，稱(chēng)其為監禁、選擇性懲罰及排斥患者的形式也并不為過(guò)。

很久之前，人們針對HIV/AIDS患者的權利也存在類(lèi)似的侵犯；但在社會(huì )的共同努力下，這一現象已成為過(guò)去時(shí)。人們曾經(jīng)談之色變的絕癥目前已成為慢性病，患者可以免費醫療，并過(guò)上免于被歧視的生活。然而，這一切并不便宜：HIV/AIDS相關(guān)的每個(gè)傷殘調整生命年（DALY）的發(fā)展援助金額超過(guò)140美元，而精神及物質(zhì)使用障礙還不到1美元。

精神衛生工作者應挺直腰板，與精神障礙患者聯(lián)合起來(lái)，力爭沒(méi)有一名患者被關(guān)鎖，無(wú)論是字面意思還是象征層面，讓世界為我們的共同事業(yè)所矚目。