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四種常用抗精神病藥治療癡呆激越

2017-04-17 來(lái)源:醫脈通精神科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:極低質(zhì)量證據顯示,針對因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者,利培酮及西酞普蘭在改善行為癥狀、認知或副作用方面無(wú)顯著(zhù)差異。相比于艾司西酞普蘭,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但住院及副作用風(fēng)險更高。

  相比于安慰劑,阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度(SMD<0.5s.d.)改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象,代價(jià)為多種副作用風(fēng)險的升高;喹硫平的療效并不顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。

  相比于第一代抗精神病藥,第二代抗精神病藥的全因死亡率較低,錐體外系癥狀較少,但卒中風(fēng)險更高。

  美國食品及藥物管理局(FDA)等監管部門(mén)曾發(fā)布安全性警告,提示第二代抗精神病藥(SGAs)用于老年癡呆患者的風(fēng)險;然而目前,此類(lèi)藥物仍在癡呆患者精神病性癥狀及興奮激越的管理中扮演著(zhù)重要角色。

  先前的文獻綜述主要基于隨機對照研究(RCTs)對SGAs超適應證用于癡呆患者的短期利弊進(jìn)行了分析,往往未考慮觀(guān)察性研究的發(fā)現。一項發(fā)表于3月EurNeuropsychopharmacol(影響因子4.409)的綜述中,來(lái)自美國的兩位研究者系統檢索了若干數據庫中發(fā)表及未發(fā)表的相關(guān)RCTs、觀(guān)察性研究及meta分析,以進(jìn)一步探討上述課題。

  主要發(fā)現

  共有一項高質(zhì)量的meta分析、8項RCTs及12項大規模觀(guān)察性研究符合入組標準:

  來(lái)自RCTs的證據

  阿立哌唑:中等質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,阿立哌唑可改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀,但可升高心臟停搏、骨折、便秘、錐體外系反應、嗜睡及淡漠的風(fēng)險。

  利培酮:低質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,利培酮可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分,但可升高卒中、嗜睡及尿路感染的風(fēng)險。

  奧氮平:中等質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,奧氮平可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分,但可升高嗜睡、異常步態(tài)及尿路感染的風(fēng)險。

  喹硫平:中等質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,喹硫平不能改善癡呆伴行為紊亂患者的行為癥狀,還可升高嗜睡的風(fēng)險。另外,喹硫平速釋及緩釋劑型在利弊方面并無(wú)顯著(zhù)差異。

  來(lái)自觀(guān)察性研究的證據

  低質(zhì)量證據顯示,阿立哌唑、利培酮、喹硫平及奧氮平均與急性心肌梗死風(fēng)險升高相關(guān);

  低質(zhì)量證據顯示,利培酮和奧氮平與髖關(guān)節骨折風(fēng)險的升高相關(guān);

  相比于未使用抗精神病藥,喹硫平與較低的死亡風(fēng)險相關(guān)。

  第二代抗精神病藥vs.其他藥物

  極低質(zhì)量證據顯示,針對因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者,利培酮及西酞普蘭在改善行為癥狀、認知或副作用方面無(wú)顯著(zhù)差異。相比于艾司西酞普蘭,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但住院及副作用風(fēng)險更高。

  極低質(zhì)量證據顯示,相比于加蘭他敏,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但副作用風(fēng)險更高。改善神經(jīng)精神癥狀方面,利培酮與托吡酯無(wú)顯著(zhù)差異。

  極低質(zhì)量證據顯示,相比于第一代抗精神病藥,第二代抗精神病藥的全因死亡率較低,錐體外系癥狀較少,但卒中風(fēng)險更高。

  不同第二代抗精神病藥的全因死亡率無(wú)顯著(zhù)差異;相比于奧氮平,喹硫平的腦血管事件風(fēng)險較低。

  針對齊拉西酮、阿塞那平、伊潘立酮及帕利哌酮的證據數量有限。

  討論

  本項綜述提示,相比于安慰劑,阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度改善神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象,但需要付出副作用風(fēng)險升高的代價(jià)。觀(guān)察性研究則顯示,第二代抗精神病藥的心肌梗死及骨折風(fēng)險高于第一代藥物,而在全因死亡率及錐體外系反應方面表現更優(yōu)。

  針對癡呆的行為及心理癥狀,目前可用的治療手段較為有限。除抗精神病藥外,抗抑郁藥可輕度改善癡呆患者的激越及精神病性癥狀,患者死亡率也低于使用抗精神病藥者;膽堿酯酶抑制劑及美金剛也有一定療效。未來(lái)的研究應探討藥物及非藥物聯(lián)合治療的收益及危害。

  就目前而言,對于癡呆患者難以處理的激越,推薦使用非典型抗精神病藥是合理的,但須評估基線(xiàn)心肌梗死及骨折風(fēng)險,治療過(guò)程中持續加以監測,并就相關(guān)風(fēng)險告知患者及其照料者。

  附:APA指南:抗精神病藥用于癡呆患者的15條建議

  【癡呆行為/心理癥狀的評估】

  1.針對癡呆患者,評估其癥狀類(lèi)型、頻率、嚴重度、模式及時(shí)間(1C)。

  2.評估疼痛及其他可能影響癥狀的潛在因素,以及癡呆亞型等可能影響治療選擇的因素(1C)。

  3.針對存在激越及精神病性癥狀的癡呆患者,采用定量手段評估其治療應答(1C)。

  【綜合治療方案的制訂】

  4.制定全面的書(shū)面治療方案,包括以患者個(gè)人為中心的適宜的非藥物治療及藥物干預手段(1C)。

  5.(除緊急使用抗精神病藥的情況外,)僅在以下情況中非緊急使用抗精神病藥:激越或精神病性癥狀嚴重、危險和/或給患者造成明顯痛苦(1B)。

  6.治療癡呆患者的激越及精神病性癥狀時(shí),在非緊急使用抗精神病藥之前,首先評估患者對非藥物干預手段的臨床應答情況(1C)。

  7.在開(kāi)始非緊急的抗精神病藥治療前,先與患者(若臨床狀況允許)/代理決策者評估并討論潛在的風(fēng)險及效益(1C)。

  【抗精神病藥治療的劑量、時(shí)長(cháng)及監測】

  8.若風(fēng)險/收益評估提示,使用抗精神病藥改善癡呆患者的行為/心理癥狀利大于弊,則以低劑量起始,并在耐受的前提下滴定至最低有效劑量(1B)。

  9.若抗精神病藥治療期間出現具有臨床意義的副作用,則需回顧抗精神病藥治療的潛在風(fēng)險及收益,以確定是否減量及停用藥物(1C)。

  10.若某一種抗精神病藥足量治療4周后無(wú)顯著(zhù)臨床應答,應逐漸減量并停用藥物(1B)。

  11.若患者對某種抗精神病藥產(chǎn)生了積極應答,在決定減量前,應與患者(若臨床狀況允許)及代理決策者討論;這一討論旨在征求患者方的意愿及顧慮,并回顧初始治療目標、目前觀(guān)察到的療效、副作用及繼續使用的潛在風(fēng)險,同時(shí)總結既往抗精神病藥治療及嘗試減量的經(jīng)驗(1C)。

  12.若抗精神病藥治療在改善患者行為/心理癥狀方面產(chǎn)生了足夠應答,即嘗試在用藥4個(gè)月內開(kāi)始減量并停藥,除非患者既往在減量過(guò)程中出現過(guò)癥狀的反復(1C)。

  13.對于正在減量的患者,減藥期間每月至少評估1次癥狀,并至少持續至停藥后4個(gè)月,以識別復發(fā)跡象,并重新評估抗精神病藥治療的風(fēng)險及收益(1C)。

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