相比于安慰劑,阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度(SMD<0.5s.d.)改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象,代價(jià)為多種副作用風(fēng)險的升高;喹硫平的療效并不顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。
相比于第一代抗精神病藥,第二代抗精神病藥的全因死亡率較低,錐體外系癥狀較少,但卒中風(fēng)險更高。
美國食品及藥物管理局(FDA)等監管部門(mén)曾發(fā)布安全性警告,提示第二代抗精神病藥(SGAs)用于老年癡呆患者的風(fēng)險;然而目前,此類(lèi)藥物仍在癡呆患者精神病性癥狀及興奮激越的管理中扮演著(zhù)重要角色。
先前的文獻綜述主要基于隨機對照研究(RCTs)對SGAs超適應證用于癡呆患者的短期利弊進(jìn)行了分析,往往未考慮觀(guān)察性研究的發(fā)現。一項發(fā)表于3月EurNeuropsychopharmacol(影響因子4.409)的綜述中,來(lái)自美國的兩位研究者系統檢索了若干數據庫中發(fā)表及未發(fā)表的相關(guān)RCTs、觀(guān)察性研究及meta分析,以進(jìn)一步探討上述課題。
主要發(fā)現
共有一項高質(zhì)量的meta分析、8項RCTs及12項大規模觀(guān)察性研究符合入組標準:
來(lái)自RCTs的證據
阿立哌唑:中等質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,阿立哌唑可改善癡呆伴行為紊亂患者的神經(jīng)精神癥狀,但可升高心臟停搏、骨折、便秘、錐體外系反應、嗜睡及淡漠的風(fēng)險。
利培酮:低質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,利培酮可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分,但可升高卒中、嗜睡及尿路感染的風(fēng)險。
奧氮平:中等質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,奧氮平可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分,但可升高嗜睡、異常步態(tài)及尿路感染的風(fēng)險。
喹硫平:中等質(zhì)量證據顯示,相比于安慰劑,喹硫平不能改善癡呆伴行為紊亂患者的行為癥狀,還可升高嗜睡的風(fēng)險。另外,喹硫平速釋及緩釋劑型在利弊方面并無(wú)顯著(zhù)差異。
來(lái)自觀(guān)察性研究的證據
低質(zhì)量證據顯示,阿立哌唑、利培酮、喹硫平及奧氮平均與急性心肌梗死風(fēng)險升高相關(guān);
低質(zhì)量證據顯示,利培酮和奧氮平與髖關(guān)節骨折風(fēng)險的升高相關(guān);
相比于未使用抗精神病藥,喹硫平與較低的死亡風(fēng)險相關(guān)。
第二代抗精神病藥vs.其他藥物
極低質(zhì)量證據顯示,針對因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者,利培酮及西酞普蘭在改善行為癥狀、認知或副作用方面無(wú)顯著(zhù)差異。相比于艾司西酞普蘭,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但住院及副作用風(fēng)險更高。
極低質(zhì)量證據顯示,相比于加蘭他敏,利培酮在改善行為癥狀方面更優(yōu),但副作用風(fēng)險更高。改善神經(jīng)精神癥狀方面,利培酮與托吡酯無(wú)顯著(zhù)差異。
極低質(zhì)量證據顯示,相比于第一代抗精神病藥,第二代抗精神病藥的全因死亡率較低,錐體外系癥狀較少,但卒中風(fēng)險更高。
不同第二代抗精神病藥的全因死亡率無(wú)顯著(zhù)差異;相比于奧氮平,喹硫平的腦血管事件風(fēng)險較低。
針對齊拉西酮、阿塞那平、伊潘立酮及帕利哌酮的證據數量有限。
討論
本項綜述提示,相比于安慰劑,阿立哌唑、利培酮及奧氮平可輕度改善神經(jīng)精神癥狀及臨床總體印象,但需要付出副作用風(fēng)險升高的代價(jià)。觀(guān)察性研究則顯示,第二代抗精神病藥的心肌梗死及骨折風(fēng)險高于第一代藥物,而在全因死亡率及錐體外系反應方面表現更優(yōu)。
針對癡呆的行為及心理癥狀,目前可用的治療手段較為有限。除抗精神病藥外,抗抑郁藥可輕度改善癡呆患者的激越及精神病性癥狀,患者死亡率也低于使用抗精神病藥者;膽堿酯酶抑制劑及美金剛也有一定療效。未來(lái)的研究應探討藥物及非藥物聯(lián)合治療的收益及危害。
就目前而言,對于癡呆患者難以處理的激越,推薦使用非典型抗精神病藥是合理的,但須評估基線(xiàn)心肌梗死及骨折風(fēng)險,治療過(guò)程中持續加以監測,并就相關(guān)風(fēng)險告知患者及其照料者。
附:APA指南:抗精神病藥用于癡呆患者的15條建議
【癡呆行為/心理癥狀的評估】
1.針對癡呆患者,評估其癥狀類(lèi)型、頻率、嚴重度、模式及時(shí)間(1C)。
2.評估疼痛及其他可能影響癥狀的潛在因素,以及癡呆亞型等可能影響治療選擇的因素(1C)。
3.針對存在激越及精神病性癥狀的癡呆患者,采用定量手段評估其治療應答(1C)。
【綜合治療方案的制訂】
4.制定全面的書(shū)面治療方案,包括以患者個(gè)人為中心的適宜的非藥物治療及藥物干預手段(1C)。
5.(除緊急使用抗精神病藥的情況外,)僅在以下情況中非緊急使用抗精神病藥:激越或精神病性癥狀嚴重、危險和/或給患者造成明顯痛苦(1B)。
6.治療癡呆患者的激越及精神病性癥狀時(shí),在非緊急使用抗精神病藥之前,首先評估患者對非藥物干預手段的臨床應答情況(1C)。
7.在開(kāi)始非緊急的抗精神病藥治療前,先與患者(若臨床狀況允許)/代理決策者評估并討論潛在的風(fēng)險及效益(1C)。
【抗精神病藥治療的劑量、時(shí)長(cháng)及監測】
8.若風(fēng)險/收益評估提示,使用抗精神病藥改善癡呆患者的行為/心理癥狀利大于弊,則以低劑量起始,并在耐受的前提下滴定至最低有效劑量(1B)。
9.若抗精神病藥治療期間出現具有臨床意義的副作用,則需回顧抗精神病藥治療的潛在風(fēng)險及收益,以確定是否減量及停用藥物(1C)。
10.若某一種抗精神病藥足量治療4周后無(wú)顯著(zhù)臨床應答,應逐漸減量并停用藥物(1B)。
11.若患者對某種抗精神病藥產(chǎn)生了積極應答,在決定減量前,應與患者(若臨床狀況允許)及代理決策者討論;這一討論旨在征求患者方的意愿及顧慮,并回顧初始治療目標、目前觀(guān)察到的療效、副作用及繼續使用的潛在風(fēng)險,同時(shí)總結既往抗精神病藥治療及嘗試減量的經(jīng)驗(1C)。
12.若抗精神病藥治療在改善患者行為/心理癥狀方面產(chǎn)生了足夠應答,即嘗試在用藥4個(gè)月內開(kāi)始減量并停藥,除非患者既往在減量過(guò)程中出現過(guò)癥狀的反復(1C)。
13.對于正在減量的患者,減藥期間每月至少評估1次癥狀,并至少持續至停藥后4個(gè)月,以識別復發(fā)跡象,并重新評估抗精神病藥治療的風(fēng)險及收益(1C)。
本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價(jià): ¥14本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥,一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價(jià): ¥22本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價(jià): ¥22本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價(jià): ¥151.復雜部分性發(fā)作,亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合用。4.中樞
健客價(jià): ¥9.81.復雜部分性發(fā)作,亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合用。
健客價(jià): ¥121.復雜部分性發(fā)作,亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià): ¥201.復雜部分性發(fā)作,亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià): ¥8內分泌系統疾病 :泌乳素依賴(lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥(伴隨高或正常泌乳素血癥)、閉經(jīng)(伴有或不伴有溢乳)、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導的高泌乳激素癥(抗精神病藥物和高血壓治療藥物)。 非催乳素依賴(lài)性不育癥 :多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運用(如 :氯底酚胺)治療無(wú)排卵癥。 高泌乳素瘤 :垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療,在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(cháng)或減小腫瘤面積,使切除容易進(jìn)行;術(shù)后可用于降低
健客價(jià): ¥142.51.復雜部分性發(fā)作,亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià): ¥7501.急慢性腦血管病、腦外傷、各種中毒性腦病等各種原因引起的腦神經(jīng)功能障礙及記憶力減退。 2.先天性腦發(fā)育不全,兒童智能發(fā)育遲緩,老年性癡呆。 3.中樞神經(jīng)系統感染,病毒性腦膜炎,化膿性腦膜炎,精神病。
健客價(jià): ¥451、急慢性腦血管、腦外傷、各種中毒性腦病等各種原因引起的腦神經(jīng)功能障礙及記憶力減退 。 2、先天性腦發(fā)育不全,兒童智能發(fā)育遲緩,老年性癡呆。 3、中樞神經(jīng)系統感染,病毒性腦膜炎,化濃性腦膜炎,精神病。
健客價(jià): ¥20治療中重度至重度阿爾茨海默型癡呆。
健客價(jià): ¥368輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。
健客價(jià): ¥72本品可用于帕金森癥,頭痛和偏頭痛,高泌乳素血癥的基礎治療。并改善由于神經(jīng)功能退化、改變而造成的老年性癡呆和腦血管癡呆的各種綜合癥狀。
健客價(jià): ¥175用于治療輕、中度阿爾茨海默型癡呆的癥狀。
健客價(jià): ¥335輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。
健客價(jià): ¥243輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。
健客價(jià): ¥42用于輕、中度老年性癡呆的治療。
健客價(jià): ¥45用于輕度、中度老年性癡呆癥狀的治療。
健客價(jià): ¥36用于輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。
健客價(jià): ¥69治療中重度至重度阿爾茨海默型癡呆。
健客價(jià): ¥298氫溴酸加蘭他敏片用于治療輕度到中度阿爾茨海默型癡呆癥狀。
健客價(jià): ¥1921、改善腦動(dòng)脈硬化及腦中風(fēng)后遺癥引起的意欲低下和情感障礙(反應遲鈍、注意力不集中、記憶力衰退、缺乏意念、憂(yōu)郁、不安等)。 2、急性和慢性周?chē)h(huán)障礙(肢體血管閉塞性疾病、雷諾氏綜合征、其它末梢循環(huán)不良癥狀)。也適用于血管性癡呆,尤其在早期治療時(shí)對認知、記憶等有改善,并能減輕疾病嚴重程度。
健客價(jià): ¥26