1.為什么低壓較高的高血壓用降壓藥后效果不明顯？

　　高血壓的病人實(shí)際上有低壓高的，一般都是見(jiàn)于賓客年輕的病人，他主要是跟他的交感神經(jīng)興奮有很大的關(guān)系，特別是有些壓力大，精神緊張等等，為什么用這個(gè)降壓藥物效果不好，因為我不知道你這個(gè)病人像你們在臨床中是應用高血壓藥是用哪一方面的藥物，因為我們一般對于這一類(lèi)舒張壓，就是低壓高的病人，我們很多時(shí)候因為他是屬于精神壓力大，還有交感神經(jīng)興奮，我們都是用一些修改緊張素的酶的抑制劑，還有像ARB、ACI等等這一類(lèi)，還有β受體阻滯劑，都是用這一類(lèi)的藥物，我覺(jué)得這一類(lèi)的藥物對舒張壓高的病人的患者，那個(gè)效果降壓都還是不錯的。

　　2.哪類(lèi)藥降低壓效果比較好？有沒(méi)有一些推薦？

　　實(shí)際上降壓效果好不好，我們都不是說(shuō)一律而言的，一概而言的，我們一般是按照指南的推薦，有五大類(lèi)型，但是一般來(lái)說(shuō)也有些區別，哪些病人用什么，最主要我們還是要個(gè)體化，根據每一個(gè)病人的情況不一樣，所使用的降壓藥的品種也不一樣，比如說(shuō)一般老年人他們是以收縮壓增高為主，我們一般有收縮壓高的，一般都是利尿劑了，還有CCB這一類(lèi)型的，降壓效果的比較好，而對于舒張壓高的病人，我們很多時(shí)候就用ARB、ACI，還有β受體阻滯劑這一類(lèi)，效果比較好，對于到底是哪一些藥品的話(huà)就要具體使用起來(lái)看病人的降壓的效果了。

　　3.80歲，老年女性，高血壓三級，收縮壓大于180，舒張壓小于60，脈壓差大，這個(gè)病理的機制是什么？

　　實(shí)際上他底下還有一個(gè)問(wèn)題單純性舒張壓或者收縮壓增高的病理機制分別是什么，治療上各有什么特點(diǎn)，如何選擇降壓藥。實(shí)際上這兩條都是內容差不多的，剛才在我們的課件當中也都提到，高血壓發(fā)生的機制在老年人當中是說(shuō)比較多，收縮壓增高為主的。但為什么？這是跟老年人的動(dòng)脈硬化這個(gè)是有很大關(guān)系，因為他的動(dòng)脈的僵硬度增大，對血壓的變化就是敏感性這個(gè)感受壓力的反射感受器的敏感性降低有關(guān)的，而年輕的一般舒張壓比較高，他們由于交感神經(jīng)興奮，所以他們兩個(gè)發(fā)病機制是有點(diǎn)區別的，在治療上，我們剛才也提到了收縮壓高為主的，我們就使用一些CCB、利尿劑等等，降壓效果比較好，而舒張壓高的話(huà)，我們就用一些血管緊張素轉化酶的抑制劑，還有β受體阻滯劑這一類(lèi)對舒張壓增高的病人效果都比較好，當然還要根據病人的個(gè)體情況要進(jìn)行個(gè)別的治療的方案。

　　4.在臨床上尤其是基層，指南應用真的沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處，用藥隨意性也很強，請問(wèn)一下主任怎么去改變這種局面，在實(shí)質(zhì)的工作中如何貫徹落實(shí)指南？

　　其實(shí)應用方面是由我們醫生來(lái)掌握的，主要是我們把指南方面的精神要吃透，要掌握好這個(gè)指南，因為指南是專(zhuān)家經(jīng)過(guò)了很多的研究，還有循證醫學(xué)的支持，在國內也好，國外也好都相應的制定了指南，而且不斷的推陳出新，指南給我們一個(gè)很好的直達的治療的準則和治療的手段，所以我們還是要依據指南去應用這個(gè)指南，對病人進(jìn)行治療，其實(shí)基層跟我們上邊是沒(méi)什么區別的，都是要應用這個(gè)指南去進(jìn)行治療的，主要是我們怎么樣分析病人這一塊，哪一個(gè)病人使用哪一種藥是單藥治療還是聯(lián)合治療，治療是哪一類(lèi)跟哪一類(lèi)聯(lián)合比較好，還有在時(shí)間上應該什么調整，主要是這一方面，所以在貫徹這方面，指南方面是不難的，而且指南都是從我們大醫院也好，小醫院也好，指南是一樣的。

　　5.難治性高血壓如何調整藥物？選藥的時(shí)候又應該注意哪些問(wèn)題？

　　難治性高血壓，說(shuō)難治性實(shí)際上是我們還沒(méi)掌握到它規律，比如說(shuō)剛才我們那病人就很明顯，他開(kāi)始用了單藥治療還是用的什么，那個(gè)效果不明顯，用了聯(lián)合制劑治療，他效果也不明顯，我們把它改成早上用一個(gè)ARB的治療，晚上再加一個(gè)CCB，這個(gè)病人的治療效果就已經(jīng)很好了，達標了，所以我們對于難治性的高血壓，我們在具體分析它到底是為什么會(huì )難治性，它的存在是什么問(wèn)題，有些病人有沒(méi)有長(cháng)期堅持吃藥，有沒(méi)有吃的時(shí)候把那個(gè)藥給減量，還要看他。另外那個(gè)病人有沒(méi)有存在其他的相關(guān)的因素，危險因素，比如說(shuō)有沒(méi)有血脂高，有沒(méi)有糖尿病，有沒(méi)有等等，但那些我們都要治療的，還有腎病，還要把那些因素考慮進(jìn)來(lái)，我們治療起來(lái)我們就能夠更好的把病人的血壓能夠降得好。