患者男，63歲，7年前被診斷為路易體癡呆（DLB），正在服用多巴胺激動(dòng)劑，以對抗嚴重的帕金森癥狀。患者目前存在一系列強迫癥狀，包括過(guò)度清潔、整理及過(guò)度重復的、無(wú)目標定向的行為（例如，有意識地重新整理本已有序的空間），認知損害也逐漸顯現出來(lái)。患者搞不清自己的職業(yè)性質(zhì)及時(shí)間表，睡眠-覺(jué)醒周期顛倒，并開(kāi)始與幻視中的小女孩交流。
由于疾病原因，患者被強制退休（2008年，57歲），離開(kāi)了他從事數十年的電信技術(shù)人員崗位，而患者也逐漸堅信自己被趕出公司是同事密謀的結果。出現上述認知及行為紊亂后的1年內，患者右手開(kāi)始出現震顫，并逐漸發(fā)展為多巴反應性軀干強直及凍結。
使用多巴胺激動(dòng)劑對抗運動(dòng)癥狀的同時(shí)，患者自2011年（60歲）開(kāi)始使用一種膽堿酯酶抑制劑。此后患者搬至另一個(gè)州居住，其醫療也交接給一位此前未與患者接觸過(guò)的醫生。大家認為，就在此次搬家及生活常規改變之后，患者的幻視、偏執及激越均較前加重。患者的新神經(jīng)科大夫試圖降低卡比多巴/左旋多巴的劑量，以改善其持續存在的精神病性癥狀，而此舉造成了患者運動(dòng)癥狀的加重、情緒不穩定及公開(kāi)顯露的自殺觀(guān)念。
另一方面，患者的精神病性癥狀并無(wú)改善：幻視仍持續存在，而妄想卻更加激烈：患者堅信自己運動(dòng)癥狀的加重是被他人下毒所致。患者的癥狀最終嚴重到需要緊急收入精神科病房的程度。針對患者的快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙，醫師使用了氯硝西泮，患者夜眠的穩固程度也隨之有了顯著(zhù)的改善。
然而，每天清晨及下午，患者都會(huì )對幻視中「身邊那些鬼鬼祟祟的人」尖叫，需要按需使用勞拉西泮以對抗其嚴重的激越。在較清醒的時(shí)候，患者對自身狀況具有一定的自知力，為那些自己無(wú)法回憶而由家人告知的「壞行為」而道歉。然而，患者日間精神病性癥狀的發(fā)作模式及不規律的睡眠周期提示，患者的睡眠覺(jué)醒周期紊亂可能較一般情況復雜。
診斷
膽堿酯酶抑制劑所致行為問(wèn)題惡化。
診療過(guò)程
鑒于膽堿酯酶參與了REM睡眠的啟動(dòng)，醫生考慮聯(lián)用的膽堿酯酶抑制劑可能與患者的癥狀相關(guān)。該藥隨即被停用。
停用該藥后，患者的幻視、激越、被害觀(guān)念、震顫、尿急等癥狀迅速消失，不再需要臨時(shí)使用精神藥物控制激越。在停用該藥一周后，醫生嘗試給予患者另一種膽堿酯酶抑制劑。然而，僅僅過(guò)了7天，與此前一樣的日間偏執及激越模式再次加重，需要臨時(shí)使用精神藥物，而震顫、尿急等也再次出現。醫生隨即停用了該藥。一停藥，患者又出現了如前的癥狀改善。
醫生將患者的多巴胺激動(dòng)劑換為了控釋劑型，并對劑量進(jìn)行了滴定，此時(shí)患者的震顫及精神病性癥狀均在可接受的范圍內。為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)結束時(shí)，患者的精神狀況仍相對穩定。
討論
路易體癡呆（DLB）是一種神經(jīng)退行性疾病，其特征包括認知波動(dòng)、幻視、帕金森癥狀、自主神經(jīng)功能異常、睡眠障礙，以及對抗精神病藥的高度敏感。該病的治療頗有難度。由于用于治療震顫癥狀的多巴胺激動(dòng)劑可能參與或加重DLB相關(guān)的精神病性癥狀，減停此類(lèi)藥物往往是第一考慮。用于治療精神病性癥狀的抗精神病藥物治療DLB患者時(shí)常常無(wú)效，并可能加重運動(dòng)癥狀。
本病例提示，對于敏感患者，膽堿酯酶抑制劑可能與幻視及妄想相關(guān)，取決于神經(jīng)退行性變在腦內的位置及嚴重程度。大量研究證據提示，乙酰膽堿在睡眠-覺(jué)醒周期中扮演著(zhù)重要角色。增強膽堿能的藥物，包括患者所使用的兩種膽堿酯酶抑制劑，可能非特異性地激活了腦橋和基底前腦，上述兩個(gè)腦區均參與了睡眠-覺(jué)醒的生理學(xué)調節。這也可以解釋患者在夜間保持覺(jué)醒及失眠，而REM卻在白天侵入了患者的覺(jué)醒期內。這種「覺(jué)醒中的夢(mèng)」可能被誤認為生動(dòng)的幻視及妄想；僅僅激活REM睡眠的視覺(jué)成分，而不伴有典型的肌張力下降，使得患者雖然身處REM期睡眠，但看起來(lái)像是處于覺(jué)醒中，也能保持警覺(jué)狀態(tài)。
對于本例患者而言，停用多巴胺激動(dòng)劑加劇了行為紊亂，而停用膽堿酯酶抑制劑則減輕了上述癥狀。盡管目前尚無(wú)法確定，何種情況下膽堿酯酶抑制劑可侵入患者的覺(jué)醒狀態(tài)，但在治療存在顯著(zhù)行為障礙及精神病性癥狀的DLB患者時(shí)應考慮到以下可能：膽堿能藥物可能惡化了這些癥狀。
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健客價(jià)： ￥451.皮膚粘膜的過(guò)敏：適用于長(cháng)期的、季節性的過(guò)敏性鼻炎,血管舒縮性鼻炎,接觸過(guò)敏源或食物而致的過(guò)敏性結膜炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，對血液或血漿制品的過(guò)敏反應，皮膚劃痕癥。必要時(shí)可與腎上腺素合用，作為本藥的輔助劑。2.暈動(dòng)病：防治暈車(chē)、暈船、暈飛機。3.鎮靜、催眠：適用于術(shù)前、術(shù)后和產(chǎn)科。此外，也可用于減輕成人及兒童的恐懼感，呈淺睡眠狀態(tài)。4.惡心、嘔吐的治療：適用于一些麻醉和手術(shù)后的惡心、嘔吐，也
健客價(jià)： ￥10鹽酸異丙嗪片，適應癥為： 1．皮膚粘膜的過(guò)敏：適用于長(cháng)期的、季節性的過(guò)敏性鼻炎，血管舒縮性鼻炎，接觸過(guò)敏源或食物而致的過(guò)敏性結膜炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，對血液或血漿制品的過(guò)敏反應，皮膚劃痕癥。必要時(shí)可與腎上腺素合用，作為本藥的輔助劑。 2．暈動(dòng)病：防治暈車(chē)、暈船、暈飛機。 3．鎮靜、催眠：適用于術(shù)前、術(shù)后和產(chǎn)科。此外，也可用于減輕成人及兒童的恐懼感，呈淺睡眠狀態(tài)。 4．惡心、嘔吐的
健客價(jià)： ￥10.8美容養顏,腸胃健康,增強免疫,調節內分泌,鎮靜安眠。
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