警惕：這些常用藥聯(lián)用可能致命

2016-12-06 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：隨著(zhù)數十年來(lái)植物性膳食補充劑的風(fēng)靡，草藥與藥物的相互作用屢見(jiàn)不鮮。圣約翰草（貫葉連翹）曾引起多名患者重要藥物療效的降低。

　　在藥物多元化的時(shí)代，慢性病患者同時(shí)使用多種藥物再正常不過(guò)，而藥物相互作用的發(fā)生也隨之達到歷史新高。藥物相互作用可影響一種或多種藥物療效，或導致安全性事件，甚至導致死亡。

　　針對這一問(wèn)題，華盛頓大學(xué)醫學(xué)院的DouglasS.Paauw教授列舉了常見(jiàn)的藥物相互作用及預防方法，原文于6月30日發(fā)表于Medscape。

　　雖然涉及其他科藥物，但這些藥物在精神科患者中使用同樣廣泛，精神科醫師同樣應對這些內容有所了解。以下排名不代表臨床重要性次序。

　　1、圣約翰草與多種藥物

　　隨著(zhù)數十年來(lái)植物性膳食補充劑的風(fēng)靡，草藥與藥物的相互作用屢見(jiàn)不鮮。圣約翰草（貫葉連翹）曾引起多名患者重要藥物療效的降低。圣約翰草引起的藥物相互作用包括：降低環(huán)孢素血藥濃度導致移植排斥反應、與SRIs藥物同時(shí)使用引起5-HT綜合征、口服避孕藥婦女意外懷孕、降低抗逆轉錄病毒藥物（茚地那韋、奈韋拉平）血藥濃度并可能因此增加抗藥性、降低抗癌藥物（伊立替康、伊馬替尼）的療效。

　　圣約翰草的活性成分為貫葉金絲桃素（Hyperforin），它不僅具有抗抑郁作用，也介導了藥物相互作用。貫葉金絲桃素可誘導CYP3A4/CYP3A5，造成上述藥物代謝加快、血藥濃度減少，從而使療效降低。因此，無(wú)論任何專(zhuān)科的醫生，均應詳細詢(xún)問(wèn)患者使用此類(lèi)藥物/保健品的情況，如圣約翰草。

　　2、5-HT綜合征

　　5-HT綜合征是一種由于使用5-HT能藥物，造成外周及中樞突觸后5-HT1A及5-HT2A受體過(guò)度激活，進(jìn)而發(fā)生的潛在致命綜合征。其特征包括精神狀態(tài)改變、神經(jīng)肌肉興奮及自主神經(jīng)功能紊亂。引起5-HT綜合征的原因之一是聯(lián)用兩種不同機制的5-HT能藥物，如一種SSRI或SNRI聯(lián)用曲馬多、曲唑酮、右美沙芬或利奈唑酮，SSRI類(lèi)劑量越高，越可能出現藥物相互作用。

　　臨床醫生在對正在服用SSRI或SNRI的患者處方曲坦類(lèi)藥物預防偏頭痛時(shí)，經(jīng)常擔心5-HT綜合征的理論風(fēng)險。電子處方出現這兩類(lèi)藥物的組合時(shí)，也經(jīng)常彈出警告。盡管有必要謹慎與警惕，但并無(wú)證據支持應避免對該類(lèi)患者處方曲坦類(lèi)藥物，除非患者在服用SSRI的同時(shí)使用另一種5-HT能藥物。

　　3、他汀類(lèi)藥物與CYP3A4抑制劑

　　一般認為，他汀類(lèi)藥物（羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑）發(fā)生藥物相互作用風(fēng)險較高。然而由于消除途徑不同，他汀類(lèi)藥物的風(fēng)險并非完全相同。最可能出現藥物相互作用的是辛伐他汀及洛伐他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀的相對風(fēng)險較低。

　　高劑量他汀類(lèi)單藥治療時(shí)可能發(fā)生橫紋肌溶解，該風(fēng)險在與某些藥物同時(shí)使用時(shí)更高。CYP34A抑制劑可顯著(zhù)提高辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀活性形式的血藥濃度。最有可能與他汀類(lèi)發(fā)生相互作用的藥物包括：貝特類(lèi)（特別是吉非貝齊）、唑類(lèi)抗真菌藥、胺碘酮、大環(huán)內酯類(lèi)（特別是紅霉素及克拉霉素，不包括阿奇霉素）、蛋白酶抑制劑（如利托那韋）、鈣通道阻滯劑（特別是維拉帕米、地爾硫卓）。

　　在服用其他對CYP3A4有抑制作用的藥物時(shí)，最好選擇不經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類(lèi)藥物（如匹伐他汀）。若處方藥物的相互作用無(wú)法避免，不連續給藥可降低風(fēng)險。如相隔12小時(shí)給藥，盡可能避免兩種藥物水平同時(shí)達到峰值。

　　4、克拉霉素與鈣通道阻滯劑

　　克拉霉素與鈣通道阻滯劑（如氨氯地平、非洛地平）合用可引起低血壓及急性腎功能衰竭。克拉霉素可通過(guò)抑制CYP3A4代謝，降低硝苯地平作用導致低血壓。鈣通道阻滯劑聯(lián)用其他大環(huán)內酯類(lèi)（包括紅霉素）藥物時(shí)，可加速該相互作用。服用鈣通道阻滯劑的患者必須聯(lián)用大環(huán)內酯類(lèi)時(shí)，最好選用對CYP3A4無(wú)抑制作用的阿奇霉素。

　　5、TMP/SMX與降壓藥

　　甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（TMP/SMX）是老年患者及慢性腎臟疾病患者出現高鉀血癥的重要潛在原因，特別是與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIs）及血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）合用時(shí)。隨著(zhù)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的出現，TMP/SMX的處方量不斷上升。

　　甲氧芐啶具有類(lèi)似阿米洛利（保鉀利尿劑）的作用，可引起血鉀升高至危及生命的水平。有報告稱(chēng)TMP/SMX合用ACEI或ARB的患者出現了猝死。

　　6、華法林與對乙酰氨基酚

　　針對接受華法林治療的患者，鎮痛時(shí)通常建議服用對乙酰氨基酚，因為非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）可增加胃腸道出血風(fēng)險。華法林與對乙酰氨基酚之間的相互作用鮮為人知，多數醫生并不知道經(jīng)常使用對乙酰氨基酚可升高凝血國際標準化比值（INR）。因此，華法林治療患者開(kāi)始每日服用對乙酰氨基酚3-5日后應密切監測INR水平，若偶爾使用則無(wú)需監測。服用華法林的患者若出現不明原因的INR驟增，應詢(xún)問(wèn)是否服用了對乙酰氨基酚。強的松也可引起華法林治療患者的INR升高。

　　患者一般可耐受INR短期內的輕微升高，但臨床醫生仍應謹慎處理，特別是若患者同時(shí)使用其他可升高INR的藥物（如TMP/SMX）時(shí)。

　　7、降壓藥與NSAIDs

　　非甾體抗炎藥（NSAIDs）可阻滯環(huán)氧化酶（COX）1及COX-2，影響前列腺素的合成。前列腺素抑制反過(guò)來(lái)增加了動(dòng)脈平滑肌張力，引起尿鈉排泄減少，導致液體潴留。通過(guò)以上機制，NSAIDs可降低常用降壓藥（利尿劑、ACEIs及ARBs）的療效。由于NSAIDs無(wú)需處方即可獲得，患者易因此加重高血壓。對血壓影響作用最大的NSAIDs為吲哚美辛、吡羅昔康及萘普生，作用中等的為布洛芬、羅非昔布及塞來(lái)昔布。阿司匹林對血壓無(wú)顯著(zhù)升高作用。

　　除削弱利尿劑的降壓作用外，ACEIs及ARBs與NSAIDs合用還可增加急性腎功能衰竭的風(fēng)險。證據顯示三聯(lián)療法（ACEI/ARB+利尿劑+NSAID）可使急性腎衰風(fēng)險升高31%。臨床醫生、藥師應在治療高血壓患者時(shí)詢(xún)問(wèn)NSAIDs使用情況。

　　8、甲狀腺激素與質(zhì)子泵抑制劑

　　常用藥品如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）、他汀類(lèi)、鐵劑、鈣、鎂、雷洛昔芬及雌激素，均可干擾甲狀腺激素的吸收，導致患者出現甲狀腺功能減退。甲狀腺激素治療患者在使用奧美拉唑治療胃潰瘍時(shí)，應提高口服甲狀腺素劑量。患者開(kāi)始使用PPI后若出現甲狀腺功能減退癥狀，需進(jìn)行甲狀腺功能檢測。

　　左甲狀腺素的產(chǎn)品標簽上建議不與抗酸劑同時(shí)給藥，因為抗酸劑中的鈣、鎂成分可與其產(chǎn)生相互作用。若無(wú)法避免，應相隔4小時(shí)給藥。

　　9、葡萄柚汁與藥物的相互作用

　　葡萄柚汁可通過(guò)在小腸內抑制CYP3A4藥物代謝酶干擾藥物的首過(guò)代謝，從而增加藥物的生物利用度、升高血藥濃度。葡萄柚汁對首過(guò)代謝較高的藥物（如非洛地平、胺碘酮）影響最為明顯。其他受葡萄柚汁影響的藥物包括某些他汀類(lèi)（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀部分受影響，普伐他汀不受影響）、環(huán)孢霉素、氨氯地平及硝苯地平。

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