女性，30歲，可查及不太明顯的偏執，既往存在心境循環(huán)、強迫觀(guān)念史，由家人送至你處接受治療。因疑似強迫癥（OCD）而接受抗抑郁藥治療后，患者開(kāi)始出現妄想。

　　那么問(wèn)題來(lái)了：該患者是否存在強迫癥（OCD）與雙相障礙（BD）的重疊？如果存在重疊，如何在治療OCD的同時(shí)保證BD不會(huì )出現惡化？檢索PubMed你會(huì )發(fā)現，從遺傳學(xué)到患病率再到臨床表現，諸多文章探討了OCD與BD共病的問(wèn)題。那么是否患者只是“運氣不好”才同時(shí)罹患了兩種疾病？抑或患者只是得了BD，并出現了類(lèi)似于OCD的表現？

　　針對BD與OCD的共病問(wèn)題，JamesPhelps發(fā)表了自己的觀(guān)點(diǎn)與建議。作者稱(chēng)，共病BD及OCD的患者BD家族史陽(yáng)性的比例更高，而OCD家族史陽(yáng)性率更低，“這支持了多數BD-OCD‘共病’患者實(shí)際上仍是單純BD患者的觀(guān)點(diǎn)。”

　　這不僅僅是一個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題，對臨床實(shí)踐同樣意義重大。如果確定與BD相重疊的OCD癥狀仍為BD的一部分，那么治療就應集中于雙相障礙，意味著(zhù)“OCD”可能并不需要增用抗抑郁藥即可緩解，而使用抗抑郁藥可能加速雙相循環(huán)，引發(fā)混合特質(zhì)，甚至誘發(fā)精神病發(fā)作。

　　BD-OCD共病？

　　BD-OCD的重疊很普遍：15%-20%的BD患者同時(shí)也符合OCD的診斷標準。當二者同時(shí)被發(fā)現時(shí)，可相互影響：OCD癥狀可在抑郁期內惡化，而在躁狂期內改善（大多數情況下，并非絕對）。

　　重要的是，當二者重疊時(shí)，OCD癥狀通常呈周期性。一項研究顯示，75%OCD-BD患者的OCD癥狀先惡化再減輕，而同樣的周期性?xún)H存在于3%的單一OCD患者中。

　　也就是說(shuō)，若OCD患者的癥狀明顯表現出反復惡化-減輕的趨勢，且伴抑郁發(fā)作，則應在開(kāi)始抗抑郁藥治療前考慮患者罹患雙相障礙的可能性（當然，對于任何患者幾乎均應充分考慮雙相障礙的可能性——DSM中幾乎沒(méi)有疾病無(wú)需與雙相障礙鑒別）。

　　如何治療？

　　針對BD的治療是否可緩解OCD癥狀？盡管并非所有患者都是如此，但答案總體上是肯定的。個(gè)案報告顯示，一名雙相II型快速循環(huán)患者的囤積癥狀對治療應答不佳，而在降低SRIs劑量并聯(lián)用拉莫三嗪和哌甲酯后癥狀有所改善。因此，當患者同時(shí)存在BD及OCD癥狀時(shí)，應先治療BD，OCD癥狀有望隨之緩解。

　　如果患者并未如預期中改善呢？那么應采取針對OCD的非藥物治療：認知行為療法（CBT）的一種變體——暴露與反應阻止法（ERP）。事實(shí)上，ERP是每個(gè)OCD患者應最先嘗試的治療。ERP的療效略?xún)?yōu)于抗抑郁藥，且是長(cháng)期治療更好的選擇，因為治療停止后仍可持續發(fā)揮療效。

　　然而，ERP并非觸手可及：很少有CBT方面的專(zhuān)業(yè)人士標榜自己同時(shí)是ERP的專(zhuān)家。

　　美國心理協(xié)會(huì )網(wǎng)站有ERP相關(guān)的治療手冊，包括講義、參考及培訓治療。其中一個(gè)針對患者編寫(xiě)的在線(xiàn)手冊可作為實(shí)踐指南，但針對治療師的手冊尚未得到隨機試驗支持。

　　并非獨立疾病？

　　已有線(xiàn)索表明，OCD可能并非一種獨立的共病癥狀，而是雙相障礙的表現之一：首先如前文所述，雙相患者的OCD呈周期性；其次，盡管尚無(wú)回顧，但基于我的經(jīng)驗，大多數雙相相關(guān)OCD并無(wú)“典型”的強迫內容。事實(shí)上，典型的OCD內容包括：

　　污染（細菌、臟污、糞便、化學(xué)物質(zhì)）

　　失控（想要做某事的沖動(dòng)，腦海中的失控意象，言語(yǔ)失控，偷竊）

　　傷害（需要對某些糟糕的事件負責，自己不夠謹慎）

　　完美（對稱(chēng)，精確，害怕忘記及丟東西，幸運數字，迷信等）

　　意愿之外的性意象（被禁止的、不正當的性想法/沖動(dòng)/意象）

　　宗教（擔心冒犯上帝及褻瀆神明）

　　相比之下，BD患者的OCD癥狀通常不在上述之列。當患者的BD得到較好的控制時(shí)，“OCD”也往往完全消失。此外，即使是普通的輕躁狂癥狀，也可能看起來(lái)類(lèi)似OCD癥狀，例如“對披頭士第一次表演到最后一次表演的所有歌曲進(jìn)行分類(lèi)、組織、抄寫(xiě)歌詞及下載。”

　　因此，應謹慎對待BD與OCD的共病：并非所有強迫表現都是OCD，而可能只是雙相障礙的表現之一。作者再次強調，當兩病同時(shí)出現時(shí)，先治療BD。