減肥內鏡-治療肥胖和減肥手術(shù)并發(fā)癥的手段

　　減肥手術(shù)患者人數的增加使減肥內鏡成為治療手術(shù)并發(fā)癥的一種微創(chuàng )方法。減肥內鏡具有微創(chuàng )性，故更為安全、可逆，性?xún)r(jià)比高，并發(fā)癥少。

　　減肥內鏡領(lǐng)域可以分為3個(gè)部分：肥胖癥的初次治療方法、減肥手術(shù)并發(fā)癥的治療方法、肥胖癥的二次治療方法。當作為治療肥胖癥的主要手段時(shí)，內鏡療法比常規臨床療法效果更好，但仍不如手術(shù)療法的療效持久和有效。目前，減肥內鏡正在發(fā)展中，不僅使用了更復雜、效果更持久的設備，還將應用范圍擴大到2型糖尿病的治療中[1]。

　　有關(guān)減肥手術(shù)并發(fā)癥治療設備（如膨脹的氣球、夾子、剪刀和支架等）的文獻正在逐漸增多，但總體上仍較少[1-2]。對于大多數內鏡醫師，甚至部分高級技術(shù)專(zhuān)家而言，減肥內鏡是一個(gè)新的、尚未熟知的領(lǐng)域。

　　一、肥胖癥的初次治療方法

　　（一）胃內球囊

　　胃內球囊是一種占據空間的設備，能減少胃的容積和較早引起飽腹感。目前，市場(chǎng)上有好幾種類(lèi)型的球囊，它們的填充方法、治療長(cháng)度和治療容量均不相同。

　　Orbera球囊?（apolloendosurgery，Austin，TX）（經(jīng)美國食品藥品監督管理局批準）是一種圓柱形能裝下450～700ml生理鹽水和美藍的球囊。通過(guò)尿液顏色的改變可以早期判斷是否發(fā)生漏氣。這種設備可以在內鏡直視下放置和取出。由于球囊存在自發(fā)性漏氣和腸梗阻的風(fēng)險，故需在放置6個(gè)月后取出。

　　一項納入3608例患者的系統評價(jià)表明，球囊被取出時(shí)，患者體重減少了14.7kg，多余體重減少百分比（percentageofexcessweightloss，%EWL）為31.2%。大多數并發(fā)癥較為輕微，早期取出率為4.2%。體重減輕超過(guò)10%就足以獲得健康益處和改善肥胖相關(guān)合并癥，如高血壓病、糖尿病和高脂血癥[3]。另一項隨機對照研究對比了胃內球囊和非球囊/節食的效果，提示前者能更有效地降低體質(zhì)指數（bodymassindex，BMI）、減少體重和提高%EWL[4]。

　　（二）內鏡下袖狀胃成形術(shù)（endoscopicsleevegastroplasty，ESG）

　　OverStitch系統?（ApolloEndosurgeryInc.,Austin，TX）（經(jīng)美國食品藥品監督管理局批準）是一種在內鏡下縫合的設備，可以用在初次或修正減肥手術(shù)中。ESG是一種能夠通過(guò)縫合相似組織和制造胃皺襞來(lái)減少胃容積的術(shù)式。Overstich系統?可以進(jìn)行全層縫合，使漿膜對漿膜，褶皺持久。

　　一項對25例患者進(jìn)行的長(cháng)達1年的隨訪(fǎng)研究表明，術(shù)后1年，患者的總體重減少百分比（percentageoftotalbodyweightloss，%TBWL）為18.7%，沒(méi)有出現嚴重的并發(fā)癥，內鏡和影像學(xué)檢查顯示胃仍呈管型[5]。ESG在必要時(shí)可以重復實(shí)施，故能增加減重效果。

　　（三）內鏡下減肥手術(shù)（primaryobesitysurgeryendolumenal，POSE?）

　　POSE?（處于美國食品藥品監督管理局的評估中）使用了無(wú)切口的手術(shù)操作平臺（incisionlessoperatingplatform，IOP）（USGIMedical，SanClemente，CA)。錨釘穿透組織壁形成褶皺可以減少胃底的容積，靠近遠端胃體的其他褶皺可以延緩胃的排空[6-7]。POSE?能縮小并改變胃，故能引起更早且持久的飽腹感。

　　一項關(guān)于147例患者的研究表明，接受這種手術(shù)的患者術(shù)后6個(gè)月后的%EWL為42%，1年為44%，沒(méi)有出現嚴重的長(cháng)期不良事件；隨訪(fǎng)2年后，內鏡檢查仍可看到錨釘和組織折疊[8]。

　　（四）吸引療法

　　吸引療法是一種新型的術(shù)式，使用了內鏡下抽吸輔助設備?（AspireBariatrics，KingofPrussia，Pennsylvania，USA）（經(jīng)美國食品藥品監督管理局批準）。這種設備由硅膠制成，與標準的經(jīng)皮內鏡胃造瘺管被置入類(lèi)似。附帶的貯水容器可以將水沖入胃內，以利于后續的吸引循環(huán)[6-7]。

　　一項隨機試驗表明，吸引療法組患者的%TBWL為18.6%，對照組為5.9%；吸引療法組患者的%EWL減少了49%，而生活方式組患者減少了14.9%；沒(méi)有發(fā)生飲食行為方面的不良事件，也沒(méi)有攝食增多和暴食癥的情況發(fā)生。最常見(jiàn)的不良事件包括造瘺口緣疼痛、刺激和便秘[9]。

　　（五）十二指腸空腸旁路袖管術(shù)

　　內鏡下胃腸套管（GIDynamics,Inc.，Lexington，MA）包括一個(gè)鎳鈦合金錨，可以將套管固定在十二指腸，且將長(cháng)度為60cm的氟聚合物套管延伸至小腸，由此形成十二指腸空腸旁路。它創(chuàng )造了一個(gè)吸收屏障，延遲了食物與消化酶的混合，消化酶在套管外流動(dòng)，可產(chǎn)生與胃旁路術(shù)相似的效果。該術(shù)式主要適用于伴發(fā)糖尿病的肥胖癥患者，尤其是難以控制的1級中度肥胖癥[10]。

　　一項對患者進(jìn)行的52周的評估表明，患者的腰圍、收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯和空腹血糖水平明顯降低；代謝綜合征的患病率從83.3%下降至41.6%，%EWL為47.0%。在套管取出且無(wú)任何維持措施后的6個(gè)月內，患者平均增重4.4kg[11]。

　　美國食品藥品監督管理局進(jìn)行的一項多中心研究納入了325例患者，但報告了4例肝膿腫的患者后，該研究被暫停了。最近，胃腸動(dòng)力公司發(fā)布了美國ENDO研究的最終結果，表明與對照組相比，試驗組患者的糖化血紅蛋白水平得到了明顯改善，體重明顯降低；肝膿腫的發(fā)生率為3.5%，由設備相關(guān)的嚴重不良事件導致的早期取出設備發(fā)生率為10.9%，無(wú)死亡病例[12]。

　　（六）十二指腸黏膜重建?

　　十二指腸黏膜重建?（FractylLaboratories，Cambridge，Massachusetts，USA）（初始的臨床研究）的目的在于使用射頻消融技術(shù)來(lái)消融十二指腸表面的黏膜。黏膜重建或許能夠重啟那些已經(jīng)失效的十二指腸內分泌細胞，從而恢復信號通路以改善糖尿病的控制。這種術(shù)式可能對管理正常體重/肥胖癥患者的2型糖尿病有用。

　　在最初的人體試驗中，39例糖尿病患者接受了該手術(shù)治療：人體對該術(shù)式的耐受性良好，胃腸道癥狀少；3例患者出現十二指腸狹窄，接受球囊擴張后痊愈；6個(gè)月后患者的糖化血紅蛋白降低了1.2%，消融的十二指腸腸管越長(cháng)，效果越明顯[13]。

　　二、減肥手術(shù)并發(fā)癥的內鏡治療

　　（一）Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）

　　1.吻合口狹窄：胃空腸吻合口狹窄是指吻合口直徑小于10mm，或者不能通過(guò)常規大小的內鏡（9.8mm）。它通常在患者開(kāi)始進(jìn)食固體食物時(shí)出現，伴有食物不耐受感、嘔吐和上腹部痛。治療上可以選擇TTS靜水球囊（內鏡下）擴張，使吻合口直徑達到15mm。這種內鏡方法的成功率達98%，并發(fā)癥率為2.5%，大多為穿孔和可控制的出血[14-15]。如果此法失敗，可行內鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)，借助內鏡電烙器在狹窄處制造切口，再行擴張。

　　2.吻合口潰瘍：這種并發(fā)癥的病因是多方面的，包括抽煙、喝酒、使用非甾體抗炎藥、胃漏和異物。潰瘍的尺寸和深度不一，常處于吻合口的空腸側。主要癥狀為上腹痛、吞咽困難、惡心和嘔吐。對此，所有的異物，比如可見(jiàn)的縫線(xiàn)和釘子，都應該被取出以利于潰瘍的愈合，同時(shí)應給予質(zhì)子泵抑制劑和硫糖鋁[16]。

　　3.環(huán)帶的并發(fā)癥：（1）胃內腐蝕、滑脫和食物不耐受：胃內環(huán)帶腐蝕最常見(jiàn)的癥狀是復胖、惡心、嘔吐和出血，在內鏡下可以看到環(huán)帶處于胃囊內[17]。早期，腐蝕處潰瘍可能是唯一的癥狀，應給予質(zhì)子泵抑制劑直至完全性環(huán)帶腐蝕的出現。當在囊內看到超過(guò)30%的環(huán)帶周時(shí)，可在內鏡下使用剪刀或胃帶切割器剪斷環(huán)帶和附著(zhù)處的其他異物，然后將其取出。治療越早越好，因為存在胃壁出血或食物嵌塞的風(fēng)險[18]。（2）遠端環(huán)帶滑脫可能導致梗阻癥狀，可在內鏡下使用30mm的失弛緩性球囊進(jìn)行擴張，并發(fā)癥較低。此法的目的是擴張或折斷環(huán)帶內部的螺紋，從而緩解癥狀。出現這些情況的病例，在去除環(huán)帶解除胃限制后有出現復胖的可能[19]。通過(guò)植入支架也可以達到去除環(huán)帶的效果，但將會(huì )導致環(huán)帶周的炎癥/缺血反應，加重胃內腐蝕，在放置10～15d后可取出支架和環(huán)帶。腐蝕處形成的纖維瘢痕組織，限制了胃囊的直徑，導致更少的復胖[20]。（3）一些沒(méi)有環(huán)帶并發(fā)癥的患者可能出現嘔吐癥狀，這被定義為環(huán)帶相關(guān)性食物不耐受癥。對于此類(lèi)患者，可采用擴張或支架療法，癥狀改善率可達90%以上[21]。

　　（二）袖狀胃切除術(shù)

　　胃狹窄：袖狀胃術(shù)后發(fā)生胃狹窄時(shí)，內鏡可在胃切緣附近顯示胃腔減小，內鏡難以通過(guò)。典型的癥狀包括吞咽困難、惡心和過(guò)度減重。治療上可以采用氣動(dòng)的30mm球囊擴張，必要時(shí)聯(lián)合狹窄切開(kāi)術(shù)[22-23]。

　　（三）減肥手術(shù)后漏

　　盡管減肥手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但胃漏是RYGB和SG后發(fā)生的最可怕的并發(fā)癥之一。早期的處理方法包括手術(shù)或經(jīng)皮引流、抗生素和營(yíng)養支持[24-25]。瘺管的治療涉及到臨床、外科和內鏡管理，具體根據患者的狀態(tài)和當時(shí)的瘺管情況來(lái)決定。

　　內鏡治療：漏被初步控制后，可采用特殊的手術(shù)或內鏡進(jìn)行進(jìn)一步處理。早期診斷性的內鏡檢查可以評估瘺管的內口和鑒別任何狹窄，這有助于腹腔引流管的放置和改善體內膿腫的引流，因此是個(gè)不錯的治療方法。內鏡療法包括體內引流、膽胰管隔膜切開(kāi)、擴張、縫合和夾子，在多數情況下使用支架置入的方法，目的在于解決圍繞漏的3個(gè)問(wèn)題：遠端胃狹窄、胃腔內壓力增高和瘺管持續存在[26-30]。

　　接受SG治療的患者可能還存在胃扭轉和與其相關(guān)的胃腔壓力升高，這些患者可從早期的微創(chuàng )治療中獲益[23]。

　　根據發(fā)病時(shí)間選擇處理方法，方法分為4種：（1）急性期（＜7天）：自擴式金屬支架（self-expandablemetallicstents，SEMS）；（2）早期（1～6周）：SEMS+球囊擴張+膽胰管隔膜切開(kāi)；（3）延遲期（6～12周）：膽胰管隔膜切開(kāi)+球囊擴張+SEMS；（4）慢性期（＞12周）[31]：膽胰管隔膜切開(kāi)+球囊擴張。

　　對于延遲期和慢性期漏，通常需要內鏡治療多次，可以應用多種技術(shù)（多模態(tài)）。當胃壁瘺口處附著(zhù)有隔膜時(shí)可以行膽胰管隔膜切開(kāi)術(shù)，以便胃內容物繼續流經(jīng)瘺管[32]。使用針刀或氬離子凝固術(shù)，再通過(guò)胃囊擴張，可使胃內容物流經(jīng)胃囊，而不經(jīng)過(guò)漏孔。當狹窄和纖維組織形成時(shí)，可以聯(lián)合進(jìn)行膽胰管隔膜切開(kāi)和球囊擴張術(shù)。這種治療可以在門(mén)診進(jìn)行，并發(fā)癥和死亡率都較低，患者也覺(jué)得更舒適，從而減少了對住院的需求。胃內容物流道的改變最終可使漏孔關(guān)閉[23]。一些存在解剖結構缺陷的延遲期和慢性期漏患者，可以使用支架治療。

　　三、肥胖癥的二次治療手段

　　一些接受RYGB治療的患者可能出現約30%多余體重減少量的復胖，其中20%～30%的患者可能出現較大的比例反彈[33]。有幾種因素可以導致復胖，包括營(yíng)養不良、漏、外科技術(shù)和環(huán)帶并發(fā)癥。在減重不充分時(shí)，很有必要評估患者的飲食習慣和行為、膳食的量和質(zhì)量以及焦慮紊亂。

　　RYGB后的復胖應該接受多學(xué)科團隊的評估，以及便于明確外科解剖情況的內鏡或影像學(xué)評估。胃空腸吻合口和胃囊的擴張可能是RYGB失敗的原因。胃空腸吻合口直徑每增加10mm，RYGB后復胖量最多就可達到體重減少量的8%[34]。理想的吻合口直徑應約為10mm，不超過(guò)14mm。當胃腸吻合口擴大時(shí)，再次手術(shù)會(huì )比較復雜，并發(fā)癥明顯增多，療效也不確切。對于減肥手術(shù)失敗或術(shù)后復胖的患者，內鏡療法是修復胃囊和吻合口的一種微創(chuàng )方法。

　　氬等離子體的應用已成為誘導纖維瘢痕形成和減小吻合口直徑的一種方法[35-36]。為了獲得滿(mǎn)意的效果，應對吻合口一周進(jìn)行凝固。早期可能出現水腫和炎癥反應，導致暫時(shí)性狹窄。這些狀況會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移而減輕，水腫會(huì )被纖維組織取代。若要獲得長(cháng)期的效果，常需進(jìn)行多次操作[37]。這種方法可實(shí)現胃延遲性排空、早期飽腹感和減輕體重。

　　內鏡下縫合設備，如OverStitch?系統（ApolloEndosurgeryInc.,Austin,TX），已被建議作為一種微創(chuàng )代替療法，可以單獨使用，也可以與氬等離子體術(shù)聯(lián)合使用。這種術(shù)式涉及到使用靈活的內鏡系統來(lái)縫合內部黏膜，從而減少胃腔容積。這些縫合可在直視和彎針的輔助下完成[38]。

　　四、結論

　　減肥內鏡是一種治療肥胖癥和減肥手術(shù)并發(fā)癥的有力工具。目前這一領(lǐng)域發(fā)展日新月異，新的設備和術(shù)式不斷出現。內鏡醫師、減肥外科醫師和臨床醫師應該對該主題更加熟悉，從而為患者提供更好的微創(chuàng )治療服務(wù)。