外科手術(shù)切口并發(fā)癥在臨床并不少見(jiàn)，如感染、切口開(kāi)裂、組織愈合不美觀(guān)等。文獻報道年發(fā)生率在1.9%左右。對有感染高危風(fēng)險的患者，如開(kāi)放骨折、糖尿病神經(jīng)病變等，其感染發(fā)生率急劇增加。美國斯坦福大學(xué)醫學(xué)院骨科的學(xué)者在CurrentOrthopaedicPractice上就骨科手術(shù)切口關(guān)閉的問(wèn)題進(jìn)行了詳細闡述。

手術(shù)切口愈合的三個(gè)階段

切口愈合過(guò)程可以分為三個(gè)階段：炎癥反應期、組織增生期、組織重建期（圖1）。

炎癥反應期為切口縫合后48小時(shí)，此時(shí)期中心粒細胞和巨噬細胞分泌炎癥細胞因子和組織生長(cháng)因子，如TNF-α、IL-6、TGF-β等；之后為組織增生期，該過(guò)程持續到術(shù)后第10天，主要是組織血管形成、結締組織積聚、肉芽組織形成；組織重建期為術(shù)后10天到1年，主要是重建組織內的膠原和細胞外基質(zhì)部分，恢復組織張力。

圖1.手術(shù)切口愈合的三個(gè)階段（A：炎癥反應期；B：組織增生期；C：組織重建期）

手術(shù)切口愈合不良的危險因素

手術(shù)切口愈合不良的危險因素判斷非常重要，準確的判斷有助于臨床醫生精確評估切口相關(guān)并發(fā)癥，并采取相對應的措施。

影響切口愈合的高危因素，如高齡、結締組織疾病、切口的位置、先前有手術(shù)史、有放射性損傷等，為確定因素；但其他危險因素，如糖尿病、肥胖、吸煙、營(yíng)養狀態(tài)等可變因素，在術(shù)前需進(jìn)行優(yōu)化，以減少對切口愈合的影響（表1）。其他如開(kāi)放性骨折、患者依從性較差、止血帶時(shí)間較長(cháng)、壓力較高等也會(huì )從一定程度上增加切口組織愈合不良的風(fēng)險。

共同血管區（angiosomes）

共同血管區概念最早由Taylor和Palmer提出，指由同一支主干營(yíng)養動(dòng)脈供應血供的一塊組織區域。

解剖學(xué)研究已經(jīng)將共同血管區在人體體表的分布鑒別出來(lái)（圖2）。但共同血管區這一概念低估了組織灌注重要性，特別是在遠端肢體中，在計劃手術(shù)切口時(shí)需要慎重考慮。

手術(shù)切口選擇

參考共同血管區這一概念，在做肢體手術(shù)切口需注意幾個(gè)原則：

1.手術(shù)切口必須能提供充分的暴露，同時(shí)又要注意手術(shù)切口兩側的皮膚上有足夠的血供支持組織愈合；

2.手術(shù)切口必須最大限度的保留感覺(jué)和運動(dòng)神經(jīng)；

3.手術(shù)切口需避免關(guān)節周?chē)陌毯劢M織粘連，影響關(guān)節活動(dòng)。

依據上述原則，有學(xué)者建議，對需要選擇雙切口手術(shù)的患者，兩個(gè)手術(shù)切口之間至少距離7cm以保證切口間的皮膚有足夠的血供。

手術(shù)縫合技術(shù)

縫線(xiàn)是目前臨床上關(guān)閉手術(shù)切口最為常見(jiàn)的一種方式，目前臨床上的縫合方式很多，并沒(méi)有研究證明任何一種縫合方式在組織愈合上有更大的優(yōu)勢。切口愈合需要良好的血供，因此最佳的縫線(xiàn)方式是為切口提供適度的張力同時(shí)又不影響皮膚的血液灌注。皮膚在軟組織創(chuàng )傷、組織水腫、切口有張力等情況下會(huì )出現血流的增加。

Sagi等人使用豬模型研究了不同的縫合方式對切口周?chē)M織血供的影響，發(fā)現隨著(zhù)切口張力的增高，在同一張力條件下，Allgower-Donati垂直褥式縫合（圖3）可以較其他縫合方式保留更多的血供，對高切口愈合不良風(fēng)險的病例，可以考慮采用該縫合技術(shù)。

張力切口縫合技巧

1.一期縫合

手術(shù)切口組織的水腫通常會(huì )導致皮膚切口在關(guān)閉后有一定的張力存在。對張力很大的組織進(jìn)行一期縫合往往存在較大的困難，可以參考以下幾個(gè)小技巧：

（1）若皮膚張力較大，在切口縫合時(shí)可采用Allgower-Donati垂直褥式縫合技術(shù)；

（2）選用3-0的普通絲線(xiàn)，以1cm間隔在切口內依次埋線(xiàn)，而后再逐個(gè)打結，通過(guò)這一技術(shù)一般可以完成有較高張力切口的閉合（圖4）；

圖4.Allgower-Donati垂直褥式縫合法縫合大張力創(chuàng )面

（3）若皮膚張力確實(shí)較大，則可以考慮在切口兩側皮膚上開(kāi)多個(gè)小的皮膚減張口（5-10mm一排，每排間距1cm，平行切口邊緣）來(lái)縫合切口。

2.延期閉合

若手術(shù)切口在術(shù)后無(wú)法閉合則可以延期閉合。延期閉合的方法很多：可以從兩邊向中間線(xiàn)性閉合切口，也可采用系鞋帶法閉合切口（圖5）。

對筋膜切開(kāi)減壓的病例，還可以考慮采用VSD輔助切口閉合。

切口關(guān)閉的材料

1.縫線(xiàn)

選擇何種手術(shù)縫線(xiàn)取決于縫線(xiàn)大小，是否可吸收、吸收率高低、單股還是多股等（表2）。現在臨床上還有專(zhuān)門(mén)設計降低切口感染率的抗菌縫線(xiàn)，這些縫線(xiàn)基本以二氯苯氧氯酚（triclosan）作為外涂層，該材料通過(guò)預防細菌粘附縫線(xiàn)可抗細菌和真菌。

倒刺縫線(xiàn)在關(guān)節置換術(shù)中的應用越來(lái)越多。這些倒刺縫線(xiàn)有多條單股縫線(xiàn)組合而成，單股縫線(xiàn)上包含倒刺，可以較好的抓持組織，倒刺縫線(xiàn)在縫合皮下組織時(shí)可采用連續縫合的方式。

應用倒刺縫線(xiàn)的潛在優(yōu)勢包括：均勻的組織張力分布、減少現結相關(guān)的并發(fā)癥、減少手術(shù)時(shí)間。但某些特定區域不推薦應用，如足部或者皮膚比較薄的地方，因在這些部位容易出現組織激惹和疤痕組織增生。

2.皮釘

手術(shù)切口皮釘在臨床中應用較為廣泛。應用該方法關(guān)閉切口可節省較多時(shí)間。研究發(fā)現，皮釘間隔6mm可以較普通的縫線(xiàn)提供更好的組織灌注。但其缺點(diǎn)也很明顯，如花費較高、外觀(guān)不好看、在拆除縫線(xiàn)時(shí)疼痛較明顯。

目前臨床上對關(guān)閉手術(shù)切口應選擇皮釘還是縫線(xiàn)仍存在較多爭議。現有的臨床研究結果結論不一，后期需要更進(jìn)一步的研究來(lái)證明皮釘在切口縫合方面的優(yōu)勢。

特殊的切口敷料

1.粘附貼

粘附貼條（strip）作為切口輔助關(guān)閉的一種方式在甲狀腺等手術(shù)中應用較多。粘附貼條張貼在切口表面，減少皮膚表面張力。對切口有較明顯組織水腫的患者，可以考慮采用有張力的貼條進(jìn)行切口閉合。

2.組織粘附劑

組織粘附劑在治療潰瘍方面已經(jīng)被證明極為有效。但在手術(shù)切口方面的應用仍存在較大疑問(wèn)。組織粘合劑內的物質(zhì)可以通過(guò)和組織液的反應產(chǎn)生熱效應將兩側的創(chuàng )面組織粘合在一起，避免外界異物或者細菌的進(jìn)入，后期傷口愈合后也不需要拆線(xiàn)。但是應用組織粘合劑時(shí)仍需要將兩個(gè)切口對齊并攏，并將組織粘合劑放置在切口內而不是切口表面。

研究發(fā)現，使用組織粘合劑進(jìn)行切口閉合需要花費較長(cháng)的時(shí)間，并且對較小的組織切口效果不如縫線(xiàn)確切。其在骨科手術(shù)中的應用效果后期仍需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

切口愈合輔助措施

1.VSD

VSD設備最早由Argenta在1996年提出，用以治療慢性不愈合切口。通過(guò)切口VSD應用可以達到較好的組織愈合環(huán)境。VSD在骨科應用已經(jīng)非常多見(jiàn)，對組織切口愈合存在高危危險因素的病例，通過(guò)VSD可以提供切口間的組織張力，吸收水腫的組織外液，穩定切口內環(huán)境，促進(jìn)切口愈合。

2.高濃度氧

氧氣在組織愈合中非常重要。隨著(zhù)氧氣供應的增加，組織膠原纖維，血管化，上皮化等組織愈合過(guò)程會(huì )加速，對頑固性骨髓炎，壞死性軟組織感染等切口愈合問(wèn)題的病例，采用高濃度氧治療可能能對組織愈合提供幫助，但仍需掌握可能獲得的收益和潛在的醫療花費兩者間的平衡。