患者為41歲女性，主因“腰痛1年余，加重伴左下肢不適1月余”入院。1年前無(wú)明顯誘因出現腰部疼痛，部位在腰背部及雙側腰骶部。半年前患者覺(jué)腰骶部疼痛明顯加重，并出現左側臀部及左大腿外側酸脹不適感，前屈位、體位變動(dòng)及站立時(shí)腰痛明顯加重，臥床或腰部后伸時(shí)腰腿痛癥狀可部分緩解，步行100米左右即在腰痛基礎上出現左側臀部及左大腿外側酸脹及麻木不適。

保守治療癥狀無(wú)明顯改善，嚴重影響正常生活，腰痛及下肢疼痛VAS評分均達7分。查體無(wú)神經(jīng)損害的定位體征。腰椎影像學(xué)檢查可見(jiàn)多節段椎間盤(pán)退變性改變，以腰3/4為重，呈“黑間盤(pán)”及HIZ表現。未見(jiàn)明顯椎管狹窄及神經(jīng)壓迫表現。綜合患者腰腿痛的部位、疼痛特點(diǎn)以及影像學(xué)表現，我們高度懷疑為椎間盤(pán)源性腰痛。

但對于椎間盤(pán)源性腰痛的診斷，更多是基于對癥狀特點(diǎn)的主觀(guān)分析，有沒(méi)有更為客觀(guān)、敏感、準確的判斷方法？一旦診斷為椎間盤(pán)源性腰痛，如何選擇合理的治療手段？針對上述問(wèn)題，我們在術(shù)前進(jìn)行了深入的討論。

圖1：術(shù)前X線(xiàn)提示腰椎輕度退變，動(dòng)力位未見(jiàn)腰椎不穩表現；腰椎MRI提示腰3/4節段呈“黑間盤(pán)”，并可見(jiàn)HIZ表現(箭頭所示)

椎間盤(pán)源性腰痛的臨床特點(diǎn)及診斷

椎間盤(pán)源性腰痛(discogeniclowbackpain)是指椎間盤(pán)退變后由于局部生物力學(xué)以及微環(huán)境的改變，椎間盤(pán)內在的疼痛感受器受到疼痛刺激信號后所產(chǎn)生的嚴重腰背部疼痛。與常見(jiàn)的腰椎間盤(pán)突出或腰椎管狹窄引起的根性疼痛癥狀不同，椎間盤(pán)源性腰痛患者疼痛的部位較為模糊，查體多無(wú)神經(jīng)損害的定位體征，影像學(xué)亦無(wú)特異性表現，為臨床診斷和治療帶來(lái)很多困難。

雖然存在爭議，但目前誘發(fā)性椎間盤(pán)造影(ProvocationDiscography)仍然被認為是診斷椎間盤(pán)源性腰痛最為準確、有效的辦法。最新發(fā)表的一篇薈萃分析也再次肯定了誘發(fā)性椎間盤(pán)造影在椎間盤(pán)源性腰痛中的診斷價(jià)值。

判斷椎間盤(pán)造影結果主要依據以下四個(gè)方面：1.椎間盤(pán)內注射時(shí)的壓力和注射的劑量；2.造影后椎間盤(pán)的形態(tài)；3.責任節段注射時(shí)患者的主觀(guān)疼痛反應；4.臨近對照節段注射時(shí)患者的主觀(guān)疼痛反應。

本例患者入院后首先接受了誘發(fā)性椎間盤(pán)造影。根據患者疼痛感的部位和影像學(xué)表現，我們初步判斷腰3/4間盤(pán)為責任間盤(pán)，同時(shí)以腰4/5間盤(pán)為對照間盤(pán)。透視下首先進(jìn)行腰4、5節段椎間盤(pán)造影未誘發(fā)出疼痛。再次行腰3、4節段椎間盤(pán)造影，患者自述出現與術(shù)前相同部位，相同性質(zhì)，相同程度的腰腿痛癥狀。

術(shù)后CT進(jìn)一步證實(shí)腰3/4節段纖維環(huán)明顯破裂，造影劑外滲，而腰4/5節段無(wú)上述表現。綜合分析上述結果，認定該患者椎間盤(pán)源性腰痛診斷明確，責任節段為腰3/4間盤(pán)。

圖2：椎間盤(pán)造影及CT可見(jiàn)腰4/5節段(右上)造影劑分部局限，無(wú)滲漏跡象，術(shù)中未誘發(fā)出疼痛；腰3/4節段(右下)造影劑外滲，并可誘發(fā)出明顯疼痛

椎間盤(pán)源性腰痛的治療

對于保守治療無(wú)效的椎間盤(pán)源性腰痛患者常需采取手術(shù)治療。臨床報道較多的手術(shù)治療方法包括電熱纖維環(huán)成形術(shù)和射頻熱凝術(shù)，但由于缺乏支撐這些技術(shù)的理論基礎，因此臨床療效報道差異較大[2]。腰椎融合術(shù)雖然可取得肯定的長(cháng)期臨床療效，但手術(shù)本身的并發(fā)癥以及融合術(shù)后所帶來(lái)的鄰近節段退變等相關(guān)問(wèn)題，也是不容忽視的[3]。

椎板間固定非融合技術(shù)為治療椎間盤(pán)源性腰痛提供了一種新的選擇。該裝置前部為剛性結構，可插入椎板間達到椎間撐開(kāi)以及間接減壓的作用；該裝置后部為三角形，內部為中空設計，外面為醫用硅膠以及包裹的聚酯纖維材料，可壓縮變形并起到分擔載荷的作用。生物力學(xué)研究結果顯示，聯(lián)合使用固定非融合裝置和捆綁帶后前屈和后伸狀態(tài)下椎間盤(pán)內壓力均明顯降低，理論上對于椎間盤(pán)源性腰痛具有良好的治療作用。

術(shù)中僅需4-5cm左右的切口即可植入單節段裝置，并可完整保留脊柱穩定性及活動(dòng)度。目前已有臨床報道的適應證包括：腰椎間盤(pán)突出癥、軟性椎間孔狹窄、關(guān)節突關(guān)節源性腰背痛。對于椎間盤(pán)源性腰痛，雖然包括在設計者最初的適應證中，但目前尚未見(jiàn)臨床報道[4]，我們應用椎板間固定非融合技術(shù)治療是一個(gè)探索性嘗試。

本例患者術(shù)前通過(guò)誘發(fā)性椎間盤(pán)造影明確診斷后，于責任節段棘突間植入裝置，手術(shù)切口長(cháng)約5cm，術(shù)中完整保留了棘上韌帶及椎板間黃韌帶，未做椎管減壓。

手術(shù)歷時(shí)40分鐘，出血20ml。術(shù)后即刻患者覺(jué)左大腿外側麻木感明顯緩解，術(shù)后3天出院。術(shù)后2周復查時(shí)自述腰部深在的疼痛感明顯減輕。術(shù)后3個(gè)月復查，術(shù)前腰腿痛癥狀明顯緩解，腰痛及腿痛VAS評分均降至2分，已恢復正常工作狀態(tài)，自述對治療效果非常滿(mǎn)意。

圖3：術(shù)后X線(xiàn)及CT提示局部棘突、椎板及關(guān)節突關(guān)節完整保留，假體位置良好

本例患者的成功經(jīng)驗，為椎間盤(pán)源性腰痛的治療提供了一種新的選擇。相比于傳統的電熱纖維環(huán)成形術(shù)、射頻熱凝術(shù)和腰椎融合術(shù)，該技術(shù)具有微創(chuàng )、安全、療效肯定、保留運動(dòng)等優(yōu)勢，勢必在椎間盤(pán)源性腰痛的治療中發(fā)揮更為廣泛的作用。

短期隨訪(fǎng)結果

截至目前，首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院骨科中心脊柱外科共完成椎板間非融合內固定61例患者(植入假體71例)，是北京地區完成該類(lèi)手術(shù)例數最多的醫院，術(shù)后平均3個(gè)月以上隨訪(fǎng)結果顯示：患者手術(shù)前后CT影像中，椎間盤(pán)高度、椎管寬度、雙側椎間孔高度及寬度都有明顯改善，具有統計學(xué)意義(圖5，P<0.05)；

手術(shù)節段保留一定的活動(dòng)度；患者的臨床療效優(yōu)良率達98%。其中一例患者出現假體松動(dòng)并發(fā)癥，因術(shù)中患側植入假體，在術(shù)后出現假體脫入椎管，產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，予以翻修調整并絲線(xiàn)固定后，恢復滿(mǎn)意。

但目前的隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，缺乏前瞻性隨機對照研究，尤其是在減緩或者改善椎間盤(pán)退變中的作用，還需要長(cháng)期的隨訪(fǎng)予以驗證。