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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎伴發(fā)疾病不容忽視

2018-07-03 來(lái)源:健風(fēng)源  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:近年來(lái),RA所伴發(fā)的心血管疾病受到關(guān)注,越來(lái)越多的證據表明RA所伴發(fā)的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此,2013年EULAR已明確提出并強調重視RA患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎(RA)是一種長(cháng)病程甚至是終身性疾病,隨著(zhù)增齡及病程延伸,與其伴發(fā)疾病的問(wèn)題也日漸凸顯,這些伴發(fā)疾病一部分與RA本身有一定關(guān)聯(lián),另一部分可能與藥物、生活方式、環(huán)境等諸多因素有關(guān)。無(wú)論其確切發(fā)病機制如何,伴發(fā)病確實(shí)增加了RA臨床復雜性及治療難度,影響其預后及轉歸,甚至會(huì )“角色換位”,成為主要的臨床問(wèn)題。因而,在RA的診治過(guò)程中,應始終警惕、重視其伴發(fā)疾病,適時(shí)篩查,并積極妥善處理,必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作診治。

1.心血管疾病

近年來(lái),RA所伴發(fā)的心血管疾病受到關(guān)注,越來(lái)越多的證據表明RA所伴發(fā)的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此,2013年EULAR已明確提出并強調重視RA患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。

缺血性心血管疾病最為常見(jiàn)并受到重視。一項基于人口隊列研究顯示RA患者發(fā)生院內心肌梗死的風(fēng)險是非RA患者的3.17倍,發(fā)生無(wú)癥狀性心肌梗死的風(fēng)險是非RA患者的近6倍,由此導致的猝死發(fā)生率隨之增加。

我國進(jìn)行的多中心RA與冠心病危險因素調查也顯示,RA患者合并冠心病的發(fā)生率為3.5%,顯著(zhù)高于普通人群。研究證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和RA滑膜炎在炎癥和免疫機制方面顯著(zhù)相似,一方面hs-CRP是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素,另一方面IL-6、TNF-a、血管細胞間黏附分子(VCAM)-l等多種致炎因子都與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程相關(guān),且炎癥反應可以使穩定斑塊變?yōu)椴环€定斑塊,這些都增加了RA患者缺血性心血管事件或充血性心力衰竭的發(fā)生率,而抗CCP抗體、RF陽(yáng)性及RA血管炎表現突出者也是心血管事件發(fā)生率增高的危險預測因素。

一些傳統的冠心病危險因素如高血壓、血脂異常、糖尿病等,在RA患者中也應引起足夠重視。RA患者高血壓發(fā)生率約52%~73%,高于普通人群,某些炎性細胞因子如IL-17在血管緊張素Ⅱ誘導的高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,并且NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、來(lái)氟米特的應用,以及因關(guān)節疼痛而引起的情緒緊張、運動(dòng)減少等共同成為升血壓的因素;RA發(fā)生脂代謝異常大約在51%~68%左右,主要表現為T(mén)C、TG、載脂蛋白B等水平升高,HDL-C降低,這些加劇了動(dòng)脈硬化發(fā)生;而RA患者存在與炎癥水平相應的高胰島素血癥和胰島素抵抗,加之長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素、體力活動(dòng)減低等都增加了罹患糖尿病風(fēng)險,進(jìn)而成為心血管事件的危險因素。

總之,有效控制疾病活動(dòng),減輕機體的炎癥狀況,進(jìn)行生活方式指導(如低鹽、低脂、低熱量飲食,控制體質(zhì)量)等,對于降低RA患者心血管病風(fēng)險有重要意義。

此外,羥氯喹在RA治療中能夠改善血脂和降低疾病活動(dòng)度,成為RA合并心血管事件的保護性因素,因此,具有高危因素的RA患者是否在治療方案中選擇聯(lián)合羥氯喹也是值得深入觀(guān)察的。

2.腫瘤

惡性腫瘤是RA病死率增高的第2位原因,其中霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤明顯增加,亦有發(fā)展為白血病及多發(fā)性骨髓瘤的可能;其次為實(shí)體瘤如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌;而吸煙可增加男性患肺癌的危險性。

BSRBR研究評估了英國RA患者罹患腫瘤的風(fēng)險,發(fā)現RA患者腫瘤總體標準化發(fā)生率(SIR)為1.28,高于普通人群。另一項薟萃分析顯示,在美國、澳大利亞、新西蘭等國,其伴發(fā)惡性腫瘤的總體風(fēng)險增加5%(SIR:1.05)。

此外,RA疾病活動(dòng)程度也與發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險密切相關(guān),提示與RA相關(guān)的免疫功能改變提高了發(fā)生淋巴瘤的危險性。關(guān)注伴發(fā)腫瘤風(fēng)險有利于在RA治療中合理選擇免疫抑制劑、生物制劑,從而在規避風(fēng)險、改善RA的預后及轉歸、降低其病死率等方面起積極作用。然而,遺憾的是到目前為止,我國尚缺乏RA伴發(fā)惡性腫瘤的流行病學(xué)數據。

3.感染

RA患者由于自身免疫機能的紊亂、慢性消耗、免疫抑制和糖皮質(zhì)激素的持續應用,特別是生物制劑的應用,伴發(fā)感染的概率增加,給臨床治療增加了復雜性。據報道,我國RA患者伴發(fā)醫院感染的平均感染率為30.98%,主要為泌尿系統和下呼吸道感染,其中多部位感染、重疊感染發(fā)生率為10.70%。

我國是結核感染大國,特別是生物制劑應用以來(lái),結核感染率呈上升趨勢,但我國RA伴發(fā)結核感染的可靠資料不多。有研究認為盡管抗TNF-a治療特別是英夫利西單抗所導致的結核感染率增加,但實(shí)際上由化學(xué)藥物、糖皮質(zhì)激素等治療方案引發(fā)的活動(dòng)性結核發(fā)生率也一樣升高。

另外,某些病毒感染如帶狀皰疹病毒、肝炎病毒等,在長(cháng)期應用免疫抑制劑或生物制劑的RA患者中發(fā)生率也有所升高。我國是“乙型肝炎”“丙型肝炎”病毒感染率高的國家之一,病毒復制活躍期相關(guān)的關(guān)節癥狀有時(shí)與RA病情活動(dòng)頗為相似,易造成混淆,且由于肝功能損害給RA持續治療也帶來(lái)困難,而現階段國內也缺少RA伴發(fā)“乙型肝炎”“丙型肝炎”治療及隨訪(fǎng)的相關(guān)數據。

4.骨質(zhì)疏松與骨折

骨質(zhì)疏松是RA的基本病理及影像學(xué)改變之一,包括局部性和全身性。一項基于RA患者注冊登記研究顯示,在20~70歲的女性患者中,骨礦物質(zhì)密度均明顯下降,其骨質(zhì)疏松的患病率是健康人群的2倍。

嚴重的骨質(zhì)疏松增加了RA患者骨折及死亡的風(fēng)險。我國進(jìn)行的RA合并骨折的多中心研究發(fā)現,病程長(cháng)、畸形關(guān)節數多、男性、有RA家族史等因素者,其骨折發(fā)生率為8%,以踩、股骨、脊椎等為骨折多發(fā)部位。

RA所伴發(fā)骨質(zhì)疏松的原因是多方面的,炎癥活動(dòng)被認為是骨量丟失的重要因素,多種促炎性細胞因子(如IL-l、TNF-a、IL-6等)可使破骨細胞分化及活性增強,導致骨量丟失增加;應用糖皮質(zhì)激素促使成骨細胞分化減少、破骨細胞生成增加、以及通過(guò)抑制腸道及腎小管對鈣的吸收等多方面作用致骨質(zhì)疏松。

此外RA患者運動(dòng)減少、增齡、絕經(jīng)期及低BMI均參與骨質(zhì)疏松的發(fā)生。因此,應及時(shí)進(jìn)行雙能X線(xiàn)檢測骨密度并評估風(fēng)險,適時(shí)監測骨源性堿性磷酸酶水平,及早發(fā)現RA患者骨丟失及骨折風(fēng)險,并積極妥善治療。

5.其他

還有一些伴發(fā)疾病如胃十二指腸潰瘍、貧血也較常見(jiàn),除RA炎癥過(guò)程參與其發(fā)生發(fā)展外,也與RA治療藥物尤其是NSAIDs應用有關(guān),國內外有較多數據證實(shí)環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑和胃黏膜保護劑能夠有效地預防消化性潰瘍的發(fā)生。

此外,RA患者伴發(fā)抑郁癥、牙周病的發(fā)病率增加,近些年來(lái)也逐漸引起人們關(guān)注,它們發(fā)生發(fā)展往往與RA疾病嚴重程度密切相關(guān),因此也要根據伴發(fā)病情況進(jìn)行適當的個(gè)體化治療和早期防治。

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