骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨組織微結構異常為特征，導致骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病。

隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的患病率迅猛增加，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折所帶來(lái)的危害也愈加嚴重。因此需要加強對骨質(zhì)疏松癥的防治，保障“健康中國”計劃的順利實(shí)施。

1、骨質(zhì)疏松癥伴隨人口老齡化如約而至

我國人口老齡化趨勢明顯。國際上通常將60歲以上人口占總人口的比例達到10%或65歲以上人口占總人口的比例達到7%作為國家和地區進(jìn)入老齡化的標準。以此為標準，我國自2000年已進(jìn)入老齡化社會(huì )，以65歲及以上人口占總人口比例的數據為參考，此指標由2002年的7.3%上漲至2012年的9.4%。2012年我國65歲以上的老齡人口已達到1.27億，2015年公布的《中國人口和就業(yè)統計年鑒-2014年》顯示，我國65歲以上的老齡人口至2014年達到13755萬(wàn)，占總人口的10.1%，老齡人口還在以每年800萬(wàn)人的速度增加；有關(guān)專(zhuān)家預計，至2050年，我國老齡人口將達到總人口的1/3。骨質(zhì)疏松癥是一種老年人易患疾病，根據WHO的估計，50歲以上女性中約30%罹患此病。因此，骨質(zhì)疏松癥將成為我國所面臨的重要公共健康問(wèn)題。

1.1骨質(zhì)疏松癥的患病率

骨質(zhì)疏松癥是一種“靜悄悄的”流行病，自20世紀90年代起，我國開(kāi)展了多項骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調查。李寧華等研究顯示我國部分地區骨質(zhì)疏松癥的患病率：50～59歲男性，腰椎為5.7%，股骨頸為2.1%，而80歲以上分別達到14.6%和17.8%；50～59歲女性，腰椎為5.0%，股骨頸為5.2%，而80歲以上分別達到32.3%和53.3%。Cheng等就我國6個(gè)地區8142名20～89歲女性骨密度的調查結果顯示女性任何部位檢出骨質(zhì)疏松癥的患病率：50～59歲為15.5%，60～69歲為42.2%，70～79歲為58.9%，80～89歲為80.8%。2009年公布的亞洲骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)、費用和負擔白皮書(shū)顯示，中國骨質(zhì)疏松癥的患病人口達6940萬(wàn)，骨量減少的人口近2億。

1.2骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)特征

骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)部位為脊椎、髖部和前臂遠端。北京等地區50歲以上女性脊椎骨折患病率為15%，相當于每7名50歲以上女性中就有1名發(fā)生過(guò)脊椎骨折。近年來(lái)，我國人群髖部骨折發(fā)生率也有明顯上升趨勢，1990～1992年，北京地區50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬(wàn)，女性為80/10萬(wàn)；而2002～2006年，此發(fā)生率分別增長(cháng)為男性129/10萬(wàn)和女性229/10萬(wàn)；10年間，北京地區50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性增加了1.61倍，女性增加了2.76倍。70歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性增加2.01倍，女性增加3.37倍。預計未來(lái)幾十年我國人群髖部骨折發(fā)生率還將呈明顯增長(cháng)的趨勢。2010年，中國大陸骨質(zhì)疏松性骨折患者達233萬(wàn)例次，其中髖部骨折36萬(wàn)例次，椎體骨折111萬(wàn)例次，其他骨質(zhì)疏松性骨折86萬(wàn)例次，為此醫療支出94.5億美元。據預測中國大陸2030年骨質(zhì)疏松性骨折年發(fā)生436萬(wàn)例次，至2050年達599萬(wàn)例次，相應的醫療支出達178億美元和254億美元。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導致病殘率和死亡率增加。如發(fā)生髖部骨折后1年內死于各種并發(fā)癥者比例達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降，并造成沉重的家庭、社會(huì )和經(jīng)濟負擔。骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)風(fēng)險高。研究數據表明，發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險將增加2.5倍，發(fā)生一次椎體骨折后再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險將增加5倍，其他部位骨折風(fēng)險增加2～3倍。

2、我國骨質(zhì)疏松癥防治策略的思考

盡管骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折在我國的流行趨勢愈演愈烈，但對其的防治還存在較大缺口。新近發(fā)表的數據表明，即使發(fā)生了骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折，給予有效抗骨質(zhì)疏松治療的患者也不足1/4（24%）。因此需要從全社會(huì )范圍內加強對骨質(zhì)疏松癥的防治。骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)鍵在于將防治的重心下移和關(guān)口前移，做到“上醫治未病”。首先應在全社會(huì )范圍內加強骨質(zhì)疏松癥防治的科普宣傳，使全民重視骨骼健康，從小開(kāi)始加強骨骼積累，強身健骨，在不同年齡段，針對相關(guān)危險因素開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥的防治。

2.1骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折高危人群的篩查和識別

骨質(zhì)疏松癥的初級預防對象是未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險因素，或已有骨量減少（-2.5＜T≤-1）者，應防止進(jìn)展為骨質(zhì)疏松癥，避免發(fā)生初次骨折。二級預防和治療對象是已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）或已發(fā)生過(guò)骨折者，避免初次骨折和再次骨折。做好骨質(zhì)疏松癥的多級預防，首先要重視骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折高危因素的篩查。可以采用國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì )推薦的1分鐘自測題、亞洲骨質(zhì)疏松癥簡(jiǎn)易自測工具（OSTA）以及骨折風(fēng)險評估模型（FRAX）。如上述篩查工具提示為骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險，則推薦進(jìn)行骨密度測定；此外，推薦對絕經(jīng)后女性和50歲以上男性開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥的篩查。如骨密度篩查結果為骨質(zhì)疏松癥，或骨量減少合并1個(gè)以上骨折危險因素，或經(jīng)過(guò)FRAX評估為高骨折風(fēng)險者則需盡早進(jìn)行藥物干預。

2.2骨質(zhì)疏松性骨折人群的全程管理和再骨折的防治

一次骨質(zhì)疏松性骨折后意味著(zhù)未來(lái)再次骨折的發(fā)生風(fēng)險顯著(zhù)增加。骨質(zhì)疏松性骨折是再發(fā)骨折最重要的危險因素。研究表明，26%的初發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折女性會(huì )再次發(fā)生骨折，其中，23%的再次骨折發(fā)生于患者初次骨折后第1年，54%發(fā)生于患者初次骨折后5年內。再次骨折的發(fā)生與患者對治療依從性不高有關(guān)，如此惡性循環(huán)，不僅使骨折的發(fā)生風(fēng)險增加，也極大地增加了經(jīng)濟和社會(huì )負擔。所以需要加強對這部分患者的管理和有效干預，防止再次發(fā)生骨折。2012年國際骨質(zhì)疏松日主題定為“止于第一次——讓你的第一次骨折成為最后一次”，以期引起臨床醫師及全民對初次骨折的重視。目前國際社會(huì )推薦的骨折患者聯(lián)系服務(wù)（FLS）是防治再次發(fā)生骨折的有效管理方式，此種多科協(xié)作模式值得在我國推廣和普及。

2.3骨質(zhì)疏松癥綜合防治模式的探索和推廣

骨質(zhì)疏松癥的防治被描述為“金字塔”樣模式。該模式的第一步是基本措施，即生活方式干預，包括攝入充足的鈣和維生素D、適當的體力活動(dòng)和預防摔倒；第二步是尋找和治療引起骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)因素；第三步是藥物干預提高骨密度和降低骨折危險性。生活方式干預主要包括：①規律的體力活動(dòng)：運動(dòng)不僅可以維持或增加骨密度，而且有利于預防摔倒和骨折；②充足的營(yíng)養：包括鈣、蛋白質(zhì)等全面均衡的營(yíng)養，是保持骨骼健康的必需條件；③增加日照，保證充足的維生素D營(yíng)養：本期“專(zhuān)題筆談“中有關(guān)于維生素D與骨質(zhì)疏松癥的論述。較高的25羥維生素D[25（OH）D]水平可能利于骨骼健康和減少骨折，推薦增加日照，保證機體合成足量的維生素D；④預防摔倒和骨骼保護：隨著(zhù)年齡的增加，摔倒發(fā)生的次數也逐漸增加。對老年人開(kāi)展跌倒風(fēng)險的篩查，予以防跌倒干預，將有助于減少跌倒和骨折。對跌倒的極高危骨質(zhì)疏松癥患者可以考慮穿配髖部保護器，以預防髖部骨折。

2.4合理選擇防治骨質(zhì)疏松癥的藥物

防治骨質(zhì)疏松癥的藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑和具有多重作用的藥物。我國已經(jīng)批準的藥物包括：①骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類(lèi)藥物（羥乙膦酸鈉、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、唑來(lái)膦酸），降鈣素（鮭魚(yú)降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素衍生物），雌激素類(lèi)和選擇性雌激素受體調節劑（雷洛昔芬）等；②骨形成促進(jìn)劑：氟化物和人工合成甲狀旁腺激素類(lèi)似物；③多重作用的藥物：活性維生素D、鍶鹽（雷奈酸鍶）和中藥等。需要在醫師指導下，根據患者病情、藥物適應證和禁忌證，規律合理用藥。此外應重視療效的監測，提高患者的依從性，盡可能達到藥物防治骨質(zhì)疏松性骨折的目的。

2.5骨質(zhì)疏松癥列入慢病管理、分級診療勢在必行

骨質(zhì)疏松癥的罹患人數眾多，危害嚴重。有效地防控骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的意義重大。目前，我國骨質(zhì)疏松癥的診療現狀不容樂(lè )觀(guān)，大量骨折高危人群未能納入疾病管理和給予有效治療，骨質(zhì)疏松癥防治知識尚未普及，部分醫務(wù)人員對骨質(zhì)疏松癥的基本知識欠缺。針對這種形勢，只有將骨質(zhì)疏松癥如同糖尿病、高血壓、高脂血癥一樣，均列為重大慢病，在不同醫療機構之間開(kāi)展社區管理、分級診療，才能抓牢我國骨質(zhì)疏松癥防治的瓶頸，全面有效地防控骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折。因此需要呼吁相關(guān)部門(mén)盡快研究制定骨質(zhì)疏松癥慢病管理和分級診療的政策和規范，在全社會(huì )推廣實(shí)施。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨組織微結構異常為特征，導致骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病。

隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的患病率迅猛增加，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折所帶來(lái)的危害也愈加嚴重。因此需要加強對骨質(zhì)疏松癥的防治，保障“健康中國”計劃的順利實(shí)施。

1、骨質(zhì)疏松癥伴隨人口老齡化如約而至

我國人口老齡化趨勢明顯。國際上通常將60歲以上人口占總人口的比例達到10%或65歲以上人口占總人口的比例達到7%作為國家和地區進(jìn)入老齡化的標準。以此為標準，我國自2000年已進(jìn)入老齡化社會(huì )，以65歲及以上人口占總人口比例的數據為參考，此指標由2002年的7.3%上漲至2012年的9.4%。2012年我國65歲以上的老齡人口已達到1.27億，2015年公布的《中國人口和就業(yè)統計年鑒-2014年》顯示，我國65歲以上的老齡人口至2014年達到13755萬(wàn)，占總人口的10.1%，老齡人口還在以每年800萬(wàn)人的速度增加；有關(guān)專(zhuān)家預計，至2050年，我國老齡人口將達到總人口的1/3。骨質(zhì)疏松癥是一種老年人易患疾病，根據WHO的估計，50歲以上女性中約30%罹患此病。因此，骨質(zhì)疏松癥將成為我國所面臨的重要公共健康問(wèn)題。

1.1骨質(zhì)疏松癥的患病率

骨質(zhì)疏松癥是一種“靜悄悄的”流行病，自20世紀90年代起，我國開(kāi)展了多項骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調查。李寧華等研究顯示我國部分地區骨質(zhì)疏松癥的患病率：50～59歲男性，腰椎為5.7%，股骨頸為2.1%，而80歲以上分別達到14.6%和17.8%；50～59歲女性，腰椎為5.0%，股骨頸為5.2%，而80歲以上分別達到32.3%和53.3%。Cheng等就我國6個(gè)地區8142名20～89歲女性骨密度的調查結果顯示女性任何部位檢出骨質(zhì)疏松癥的患病率：50～59歲為15.5%，60～69歲為42.2%，70～79歲為58.9%，80～89歲為80.8%。2009年公布的亞洲骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)、費用和負擔白皮書(shū)顯示，中國骨質(zhì)疏松癥的患病人口達6940萬(wàn)，骨量減少的人口近2億。

1.2骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)特征

骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)部位為脊椎、髖部和前臂遠端。北京等地區50歲以上女性脊椎骨折患病率為15%，相當于每7名50歲以上女性中就有1名發(fā)生過(guò)脊椎骨折。近年來(lái)，我國人群髖部骨折發(fā)生率也有明顯上升趨勢，1990～1992年，北京地區50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬(wàn)，女性為80/10萬(wàn)；而2002～2006年，此發(fā)生率分別增長(cháng)為男性129/10萬(wàn)和女性229/10萬(wàn)；10年間，北京地區50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性增加了1.61倍，女性增加了2.76倍。70歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性增加2.01倍，女性增加3.37倍。預計未來(lái)幾十年我國人群髖部骨折發(fā)生率還將呈明顯增長(cháng)的趨勢。2010年，中國大陸骨質(zhì)疏松性骨折患者達233萬(wàn)例次，其中髖部骨折36萬(wàn)例次，椎體骨折111萬(wàn)例次，其他骨質(zhì)疏松性骨折86萬(wàn)例次，為此醫療支出94.5億美元。據預測中國大陸2030年骨質(zhì)疏松性骨折年發(fā)生436萬(wàn)例次，至2050年達599萬(wàn)例次，相應的醫療支出達178億美元和254億美元。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導致病殘率和死亡率增加。如發(fā)生髖部骨折后1年內死于各種并發(fā)癥者比例達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降，并造成沉重的家庭、社會(huì )和經(jīng)濟負擔。骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)風(fēng)險高。研究數據表明，發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險將增加2.5倍，發(fā)生一次椎體骨折后再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險將增加5倍，其他部位骨折風(fēng)險增加2～3倍。

2、我國骨質(zhì)疏松癥防治策略的思考

盡管骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折在我國的流行趨勢愈演愈烈，但對其的防治還存在較大缺口。新近發(fā)表的數據表明，即使發(fā)生了骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折，給予有效抗骨質(zhì)疏松治療的患者也不足1/4（24%）。因此需要從全社會(huì )范圍內加強對骨質(zhì)疏松癥的防治。骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)鍵在于將防治的重心下移和關(guān)口前移，做到“上醫治未病”。首先應在全社會(huì )范圍內加強骨質(zhì)疏松癥防治的科普宣傳，使全民重視骨骼健康，從小開(kāi)始加強骨骼積累，強身健骨，在不同年齡段，針對相關(guān)危險因素開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥的防治。

2.1骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折高危人群的篩查和識別

骨質(zhì)疏松癥的初級預防對象是未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險因素，或已有骨量減少（-2.5＜T≤-1）者，應防止進(jìn)展為骨質(zhì)疏松癥，避免發(fā)生初次骨折。二級預防和治療對象是已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）或已發(fā)生過(guò)骨折者，避免初次骨折和再次骨折。做好骨質(zhì)疏松癥的多級預防，首先要重視骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折高危因素的篩查。可以采用國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì )推薦的1分鐘自測題、亞洲骨質(zhì)疏松癥簡(jiǎn)易自測工具（OSTA）以及骨折風(fēng)險評估模型（FRAX）。如上述篩查工具提示為骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險，則推薦進(jìn)行骨密度測定；此外，推薦對絕經(jīng)后女性和50歲以上男性開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥的篩查。如骨密度篩查結果為骨質(zhì)疏松癥，或骨量減少合并1個(gè)以上骨折危險因素，或經(jīng)過(guò)FRAX評估為高骨折風(fēng)險者則需盡早進(jìn)行藥物干預。

2.2骨質(zhì)疏松性骨折人群的全程管理和再骨折的防治

一次骨質(zhì)疏松性骨折后意味著(zhù)未來(lái)再次骨折的發(fā)生風(fēng)險顯著(zhù)增加。骨質(zhì)疏松性骨折是再發(fā)骨折最重要的危險因素。研究表明，26%的初發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折女性會(huì )再次發(fā)生骨折，其中，23%的再次骨折發(fā)生于患者初次骨折后第1年，54%發(fā)生于患者初次骨折后5年內。再次骨折的發(fā)生與患者對治療依從性不高有關(guān)，如此惡性循環(huán)，不僅使骨折的發(fā)生風(fēng)險增加，也極大地增加了經(jīng)濟和社會(huì )負擔。所以需要加強對這部分患者的管理和有效干預，防止再次發(fā)生骨折。2012年國際骨質(zhì)疏松日主題定為“止于第一次——讓你的第一次骨折成為最后一次”，以期引起臨床醫師及全民對初次骨折的重視。目前國際社會(huì )推薦的骨折患者聯(lián)系服務(wù)（FLS）是防治再次發(fā)生骨折的有效管理方式，此種多科協(xié)作模式值得在我國推廣和普及。

2.3骨質(zhì)疏松癥綜合防治模式的探索和推廣

骨質(zhì)疏松癥的防治被描述為“金字塔”樣模式。該模式的第一步是基本措施，即生活方式干預，包括攝入充足的鈣和維生素D、適當的體力活動(dòng)和預防摔倒；第二步是尋找和治療引起骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)因素；第三步是藥物干預提高骨密度和降低骨折危險性。生活方式干預主要包括：①規律的體力活動(dòng)：運動(dòng)不僅可以維持或增加骨密度，而且有利于預防摔倒和骨折；②充足的營(yíng)養：包括鈣、蛋白質(zhì)等全面均衡的營(yíng)養，是保持骨骼健康的必需條件；③增加日照，保證充足的維生素D營(yíng)養：本期“專(zhuān)題筆談“中有關(guān)于維生素D與骨質(zhì)疏松癥的論述。較高的25羥維生素D[25（OH）D]水平可能利于骨骼健康和減少骨折，推薦增加日照，保證機體合成足量的維生素D；④預防摔倒和骨骼保護：隨著(zhù)年齡的增加，摔倒發(fā)生的次數也逐漸增加。對老年人開(kāi)展跌倒風(fēng)險的篩查，予以防跌倒干預，將有助于減少跌倒和骨折。對跌倒的極高危骨質(zhì)疏松癥患者可以考慮穿配髖部保護器，以預防髖部骨折。

2.4合理選擇防治骨質(zhì)疏松癥的藥物

防治骨質(zhì)疏松癥的藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑和具有多重作用的藥物。我國已經(jīng)批準的藥物包括：①骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類(lèi)藥物（羥乙膦酸鈉、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、唑來(lái)膦酸），降鈣素（鮭魚(yú)降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素衍生物），雌激素類(lèi)和選擇性雌激素受體調節劑（雷洛昔芬）等；②骨形成促進(jìn)劑：氟化物和人工合成甲狀旁腺激素類(lèi)似物；③多重作用的藥物：活性維生素D、鍶鹽（雷奈酸鍶）和中藥等。需要在醫師指導下，根據患者病情、藥物適應證和禁忌證，規律合理用藥。此外應重視療效的監測，提高患者的依從性，盡可能達到藥物防治骨質(zhì)疏松性骨折的目的。

2.5骨質(zhì)疏松癥列入慢病管理、分級診療勢在必行

骨質(zhì)疏松癥的罹患人數眾多，危害嚴重。有效地防控骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的意義重大。目前，我國骨質(zhì)疏松癥的診療現狀不容樂(lè )觀(guān)，大量骨折高危人群未能納入疾病管理和給予有效治療，骨質(zhì)疏松癥防治知識尚未普及，部分醫務(wù)人員對骨質(zhì)疏松癥的基本知識欠缺。針對這種形勢，只有將骨質(zhì)疏松癥如同糖尿病、高血壓、高脂血癥一樣，均列為重大慢病，在不同醫療機構之間開(kāi)展社區管理、分級診療，才能抓牢我國骨質(zhì)疏松癥防治的瓶頸，全面有效地防控骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折。因此需要呼吁相關(guān)部門(mén)盡快研究制定骨質(zhì)疏松癥慢病管理和分級診療的政策和規范，在全社會(huì )推廣實(shí)施。