一、什么是膝骨關(guān)節炎？

骨關(guān)節炎(OsteoarthritisOA)：多種因素引起的關(guān)節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關(guān)節疾病。

軟骨破壞，伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的慢性關(guān)節炎，又稱(chēng)退行性關(guān)節炎，增生性關(guān)節炎、肥大性關(guān)節炎、老年性關(guān)節炎。

二、骨性關(guān)節炎發(fā)病原因

運動(dòng)損傷

超重

高齡

遺傳

三、診斷標準

美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）標準

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR）標準

中華骨科學(xué)會(huì )標準2007版

膝痛1月以上

X片示關(guān)節間隙狹窄，軟骨，下骨硬化、囊變，骨贅形成

關(guān)節液清亮、黏稠，白細胞＜2000個(gè)/ml

年齡≥40歲

晨僵＜30min

有骨摩擦音

四、治療目標

控制疼痛

減少殘疾

改善關(guān)節功能

提高生活質(zhì)量

避免不良反應

五、核心治療方案

2007年中華醫學(xué)會(huì )骨科分會(huì )(COA)——《骨關(guān)節炎診治指南》

2008年英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)——《國家OA臨床治療指南》

2008年美國骨科醫師協(xié)會(huì )(AAOS)——《膝關(guān)節OA臨床治療指南》

2010年國際骨關(guān)節炎研究協(xié)會(huì )(OARSI)——《髖膝OA治療指南》

2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )(ACR)《ACR關(guān)于手部、髖部和膝部骨關(guān)節炎的非藥物和藥物治療的建議》

2013年美國骨科醫師協(xié)會(huì )（AAOS）——《膝關(guān)節骨關(guān)節炎循證醫學(xué)指南》第二版

六、治療的基礎

非藥物治療

1.運動(dòng)療法

低強度有氧健身運動(dòng)

關(guān)節功能及柔韌度鍛煉

核心肌力訓練：僅有小到中等程度的效應，但其療效已可與止痛劑及NSAIDs的療效相當。

進(jìn)行有氧運動(dòng)和以家庭為基礎的股四頭肌力量鍛煉可以減少疼痛、提高運動(dòng)功能。有氧步行方案結合其他治療可以在短期內改善OA患者關(guān)節僵硬、力量、活動(dòng)度及耐久力。雙側膝關(guān)節OA患者，用六分鐘行走試驗評估運動(dòng)療法、超聲治療及電療等的療效，結果顯示三種治療均可緩解疼痛，提高關(guān)節功能，但六分鐘行走試驗結果顯示運動(dòng)療法效果最佳。可適量進(jìn)行平衡練習，但不提倡進(jìn)行扭動(dòng)及有高沖力的運動(dòng)方式。

2.控制體重

大樣本(n=823)前瞻性22年隨訪(fǎng)研究發(fā)現BMI≥30者較BMI＜25者發(fā)生膝關(guān)節OA的風(fēng)險高7倍。超重者總體降低至少5%的體重，或以每周0.25%的速度連續減重20周可以明顯緩解膝關(guān)節疼痛并提高關(guān)節功能。因此，控制體重為強烈推薦的治療手段。但是，低能量減重食譜可導致下肢肌肉組織及力量的損失。

3.自我管理及健康教育和信息

多個(gè)指南均作為核心治療方法之一，強烈推薦；但是，ACR采用GRADE系統重新評價(jià)后，推薦等級列為有條件的建議，而不是強烈推薦。

4.物理治療及針灸、電刺激

雖然物理治療可導致放射學(xué)上顯示骨贅增生加重，但與關(guān)節間隙狹窄的程度無(wú)關(guān)，最新的MRI研究證據顯示物理治療可以增加膝關(guān)節軟骨的容量，降低軟骨損傷。傳統的中國針灸治療和經(jīng)皮電刺激治療對于某些疼痛具有緩解作用，但并不適用于所有的疼痛治療。AAOS不推薦此方法。

5.改善力線(xiàn)或髕骨運動(dòng)軌跡

膝關(guān)節支具，難以推廣

楔形鞋墊

關(guān)節減荷，行動(dòng)支持

粘性繃帶推拉固定髕骨表面皮膚，間接將髕骨拉向內側以改善OA患者髕骨軌跡的外移。

6.心理干預

因素可以影響患者對疼痛的耐受程度，對患者采用認知行為療法訓練其對疼痛的應對技巧可以降低患者對疼痛的感覺(jué)，緩解壓力。

藥物治療

1.用于緩解癥狀的一線(xiàn)藥物治療

2.其他用于緩解癥狀的口服藥物

3.關(guān)節腔內注射治療

4.非處方藥物(OTC)營(yíng)養治療

5.局部藥物使用

a)透皮吸收，作用直接

b)作用確定，全身反應輕微

例如：乳膠劑、膏劑、貼劑

全身鎮痛藥物

對乙酰氨基酚（撲熱息痛、百服寧、泰諾、必理通）：首選對乙酰氨基酚(4g/d，OTC單次劑量＜650mg)

NSAIDs：ACR強烈建議75歲以上使用NSAIDs外用制劑

曲馬多阿片類(lèi)：有條件的建議使用曲馬多、度洛西汀、或關(guān)節腔內注射透明質(zhì)酸。

PPI的合用

其他用于緩解癥的口服藥物

阿片類(lèi)止痛劑，或在一定條件下應用杜冷丁

度洛西汀（5－羥色胺和去甲腎上腺素重吸收抑制劑）:伴有抑郁及神經(jīng)性疼痛癥狀(放射性，灼燒樣疼痛，針刺樣疼痛)的患者可以考慮應用

關(guān)節腔內注射治療

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素

透明質(zhì)酸

關(guān)節腔內注射治療的巨大爭議

ACR的指南中未明確推薦是否應對OA患者進(jìn)行HA注射，NICE和最新版的AAOS指南中不推薦HA注射。

“盡管有部分獨立研究發(fā)現臨床療效有統計學(xué)上的差異，但薈萃分析時(shí)，療效改進(jìn)程度沒(méi)有達到最小臨床意義變化值”（Minimalclinicallyimportantdifference；MCⅡ）

“應該做更多的研究去鑒別出透明質(zhì)酸對哪部分病人有效，哪些病人對此更為敏感”——DavidS.Jevsevar：AAOS循證醫學(xué)證據質(zhì)量和價(jià)值控制委員會(huì )主席

非處方藥物營(yíng)養治療

氨基葡萄糖、軟骨素、膠原蛋白水解物(CHs)、非皂化鱷梨大豆素(ASUs)：是一類(lèi)直接軟骨保護及緩解OA患者癥狀的作用物。但是因為無(wú)有力的證據支持作為常規療法，NICE和AAOS的新版指南中明確反對。

七、小結

核心治療方法：運動(dòng)療法以及控制體重

首選藥物對乙酰氨基酚

NSAIDs外用制劑最為安全

骨關(guān)節炎指南的本土化探尋之路