股骨頭骨折多因較強的間接暴力所致，可以單獨發(fā)生，但更多的是合并髖關(guān)節脫位。關(guān)節前脫位可合并股骨頭內上方的骨折；髖關(guān)節后脫位，可并發(fā)股骨頭內下方的骨折或股骨頭上部的骨折，有時(shí)也可見(jiàn)到股骨頭粉碎性骨折。
一、術(shù)前準備
股骨頭骨折是嚴重的骨科損傷，年輕患者較為多見(jiàn)，常伴髖關(guān)節脫位，多發(fā)生于高能量交通事故或高處墜落傷。在首診接診患者時(shí)應查神經(jīng)有無(wú)損傷，髖關(guān)節脫位可通過(guò)直接牽拉而致坐骨神經(jīng)損傷；檢查有無(wú)髖臼壁、股骨干和股骨頸的合并骨折，高質(zhì)量的X線(xiàn)片和CT對于明確診斷十分重要；檢查有無(wú)下肢重要血管的損傷，有時(shí)血管成像和血管造影很有必要。在排除以上可能存在的一系列情況下，應在麻醉狀態(tài)下試行無(wú)創(chuàng )手法復位，復位后的神經(jīng)功能也應記錄。所有患者應在意識良好狀態(tài)下拍攝骨盆片和胸片。骨盆片用來(lái)初步判斷骨盆是否異常，確定是否需要行進(jìn)一步特異性診斷檢查；骨盆軸位掃描也可明確股骨頭損傷情況。有助于制定治療計劃。
麻醉：一股采用全身麻，若患者無(wú)法行全身麻醉，也可選擇連續硬膜外麻醉。
監測：與一般手術(shù)無(wú)明顯差別，主要是心電監護，以了解患者的基本生命體征。
二、手術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)及對策
（一）單純股骨頭骨折
1、體位及切口：對于不伴有后部髖臼損傷的股骨頭骨折患者，建議采用Srnith-Peterson入路。患者在可透視手術(shù)臺上取仰臥位，患側腰骶部墊軟枕抬高患髖，以利于手術(shù)區充分暴露和操作。患肢消毒范圍應包括整個(gè)下肢和腰部，以利于術(shù)中順利活動(dòng)髖關(guān)節，完成髖關(guān)節“4”字征檢查。
切口起于髂嵴，在髂前上棘附近彎向股骨外側，大致髕骨外側線(xiàn)重合，若髂前上棘皮膚較薄，切口應更靠外側為好，避免術(shù)后傷口愈合圍難(圖2-1)。
2、手術(shù)顯露時(shí)應注意保護股外側皮神經(jīng)，確認縫匠肌和闊筋膜張肌肌間隙，切斷和松解闊筋膜張肌的部分髂嵴起點(diǎn)，沿其內側向遠端并把肌纖維牽向外側顯露股直肌，并牽向內側，顯露出股直肌和股外側肌。
3、銳性分離股直肌和股外側肌之間的筋膜，顯露旋股外側動(dòng)脈的升支，將其結扎、切斷(圖2-2)。
4、切斷股直肌的反折頭并牽開(kāi)，顯露臼前方關(guān)節囊。T形或L形切開(kāi)前關(guān)節囊，顯露關(guān)節。
5、清除關(guān)節腔內血腫，使下肢處于外展外旋位，最大程度地顯露股骨頭骨折。此時(shí)可使用
牙科牽引鉤牽拉骨折塊，用小吸引器頭和頭燈可使術(shù)野更清新。
6、復位：股骨頭骨折應盡可能完全復位，為確保完全復位，用小的克氏針做臨床固定十分必要，但克氏針應遠離內固定物的預固定位置，除非通過(guò)此克氏針應用空心螺打固定。骨折固定的方法多樣，主要取決于骨折的類(lèi)型，目前用于股骨頭骨折的固定主要是應用Herbert螺打，它作為無(wú)帽、空心加壓螺釘的代表，在關(guān)節內帶折中發(fā)揮著(zhù)重大作用。螺釘的最佳固定位置是螺釘頭部剛剛擰到關(guān)節軟骨折返處。直視下活動(dòng)髖關(guān)節，評估內定的效果圖。
7、縫合充分沖洗關(guān)節后，縫合關(guān)節囊，縫合部分股直肌的反折頭。深部及皮下放置引流管，閉合切口。
（二）切除骨折塊
非負重區的PIpkinⅠ型骨折或某些嚴重粉碎性骨折且不適合關(guān)節置換者，切除骨折塊通常是有益的。部分患者建議行關(guān)節置換術(shù)。其入路和切口同上。
(三)股骨頭和髖臼后部同時(shí)骨折
股骨頭骨折伴臼后壁或后柱骨折，適用于Kocher1langenbeck后方入路行固定。
1、體位及切口：患者取側臥位或俯臥位，患肢盡可能持屈曲位以減輕坐骨神經(jīng)張力。患肢消毒范圍應包括整個(gè)下肢和腰部，以利于術(shù)中順利活動(dòng)髖關(guān)節和術(shù)中牽引。切口從髂后上棘向股骨大轉子尖然后沿股骨外側遠端延長(cháng)成弧形。
2、切開(kāi)臀區皮膚及淺筋膜，切開(kāi)臀大肌筋膜，對于肥胖患者，一定得觸摸確認大轉子的位置以顯露手術(shù)切口，必要時(shí)可向前延長(cháng)切口。沿股骨長(cháng)軸方向切開(kāi)髂脛束和股外側深筋膜，筋膜切開(kāi)起始于臂大肌肌腱止點(diǎn)，為增加后方顯露可以剝離肌腱止點(diǎn)，沿臀大肌纖維方向切開(kāi)臀大肌筋膜，然后用手指鈍性分離(圖2-3)。
3、分離大肌和髂脛束。向后牽開(kāi)皮瓣，內旋下肢認外旋肌群，梨狀肌自止點(diǎn)約lcm處標記、切斷并向后切開(kāi)，同時(shí)同一水平切斷閉孔內肌及上孖肌、下孖肌自止點(diǎn)。注意不要在肌肉止點(diǎn)剝離，防止損傷股骨頭血運,同時(shí)又不能太遠以避免損牽開(kāi)以保護坐骨神經(jīng)。若顯露視野小,可切斷部分股方肌止點(diǎn)。在臂小肌下離，向前牽拉外展肌（2--4）。
4、這樣髖臼后方關(guān)節囊即可顯露。T形或L形切開(kāi)前關(guān)節囊，顯露關(guān)節。
5、清理關(guān)節腔血腫，顯露術(shù)區。
6、復位：股骨頭骨折復位固定如前述，同時(shí)還需應用內固定術(shù)固定髖臼后壁或后柱。
7、縫合：充分沖洗關(guān)節及術(shù)區，縫合關(guān)節囊，縫合梨狀肌，閉孔內肌和上孖肌、下孖肌肌束及部分股方肌。深部放置引流管，閉合切口。
三、術(shù)后監測與處理
術(shù)后應觀(guān)察引流量，一般引流量小于50ml可拔除引流管。
術(shù)畢應注意檢查患者肢體活動(dòng)及神經(jīng)功能。術(shù)后服用
吲哚美辛預防異位骨化發(fā)生。伴髖臼后壁骨折的患者，屈髖需小于60°。所有患者可在理療輔助下行髖部肌肉力量鍛煉。術(shù)后立即、術(shù)后6周及術(shù)后3個(gè)月拍片復查，以了解骨折愈合情況和內固定位置，同時(shí)術(shù)后需評價(jià)關(guān)節的功能恢復情況。
四、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預防與處理
1、異位骨化的發(fā)生與前入路顯露術(shù)野的兩個(gè)因素相關(guān)，一是髖部外展肌群是否從髂骨外表面剝離；二是髖外展肌群的受牽拉程度。部分患者應用吲哚美辛或是低劑量局部放療，可預防或減輕異位骨化的程度。
2、股骨頭缺血壞死是股骨頭骨折的潛在并發(fā)癥，這與股骨頭血供及髖關(guān)節脫位時(shí)間密切相關(guān)。股骨頭骨折移位，其血供也相應受到破壞。股骨頭凹上的骨折可能損傷外側骺動(dòng)脈的終末動(dòng)脈分支；酸關(guān)節脫位時(shí)間越長(cháng)，發(fā)生股骨頭缺血壞死的概率越高；延長(cháng)復位，
軟組織嵌入無(wú)法及時(shí)復位均增加了股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。因此，在接診此類(lèi)患者時(shí)，應積極完善相關(guān)檢查，盡早復位脫位的髖關(guān)節和骨折，同時(shí)術(shù)中盡可能保護股骨頭的血供，使股骨頭缺血壞死的發(fā)生率降到最低。術(shù)后改善微循環(huán)藥物的積極應用也可起到一定的預防作用。
3、復位不良是常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其對于股骨頭嚴重粉碎性骨折。術(shù)前全面評估骨折類(lèi)型，充分考慮各種情況的發(fā)生，多準備手術(shù)方案。
4、創(chuàng )傷性骨
關(guān)節炎多因復位不良發(fā)生，因股骨頭骨折屬于關(guān)節內骨折，關(guān)節面的不平整使關(guān)節運動(dòng)時(shí)摩擦系數增加且髖關(guān)節是負重關(guān)節，故手術(shù)時(shí)應盡可能解部復位，或術(shù)中評估預后，較差可行關(guān)節置換術(shù)。
5、感染偶有發(fā)生，與手術(shù)無(wú)菌操作、患者抵抗力降低相關(guān)。醫護人員行使醫療操作時(shí)注意無(wú)菌原則，增強患者抵抗力，早期預防性應用抗生素可減低感染的發(fā)生。
6、內固定物的松動(dòng)等，因固定不牢靠或是過(guò)早功能鍛煉有致內固定失敗的可能。
五、臨床效果評價(jià)
影響股骨頭骨折手術(shù)效果的因素包括復位時(shí)間、手術(shù)時(shí)機的選擇、術(shù)前病情評估、固定方式的選擇及術(shù)后的功能鍛煉等。
對于股骨頭骨折合并關(guān)節脫位的患者，應在生命體證穩定的情況下盡早復位，脫位時(shí)間長(cháng)，關(guān)節囊血運破壞，可使股骨頭血供減少或喪失，增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生；同時(shí)脫位時(shí)間長(cháng)，關(guān)節軟骨可因缺乏關(guān)節滑液的營(yíng)養，而較早發(fā)生退變及骨關(guān)節炎對股骨頭骨折合并髖臼骨折，一些學(xué)者認為一般不需要急診手術(shù)，除非開(kāi)放性骨折或合并無(wú)法復位的髖關(guān)節脫位、重要神經(jīng)血管的損傷如坐骨神經(jīng)損傷和股動(dòng)靜脈斷裂等需立即手術(shù)。一般情況可在傷后4~7天行手術(shù)治療，最好在傷后4~5天進(jìn)行，此時(shí)患者全身狀況穩定，骨盆出血減少且血腫機化、軟組織粘連和骨痂尚未形成。
術(shù)前評估，骨折類(lèi)型的分析與臨床療效密切相關(guān)，依據不同的骨折類(lèi)型選擇不同的手術(shù)方案和固定方式直接影響到患者預后。術(shù)后恰當的功能鍛煉有助于軟骨的修復和髖關(guān)節功能恢復。
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