上頸椎骨折是指發(fā)生于枕骨髁、寰椎、樞椎的骨折，根據骨折發(fā)生機制和形態(tài)學(xué)變化，上頸椎骨折被細分為枕骨髁骨折、寰枕關(guān)節脫位/半脫位、寰椎骨折、寰樞關(guān)節脫位/半脫位、齒狀突骨折、Hangman骨折及樞椎椎體骨折等[1]。由于其致病部位的解剖結構特點(diǎn)，常伴隨不同程度的脊髓和神經(jīng)損傷，容易漏診。與下頸椎相比，上頸椎有其特殊性，其解剖結構復雜，并且穩定性很大程度依賴(lài)韌帶結構。近20年來(lái)，脊柱損傷的手術(shù)治療方法、技術(shù)及內固定裝置飛速發(fā)展，然而由于上頸椎骨折的解剖特異性和分類(lèi)方法的不確定性，目前對各種類(lèi)型上頸椎骨折的治療方法的選擇尚沒(méi)有統一可行的指南。筆者就上頸椎骨折的內固定技術(shù)相關(guān)的進(jìn)展，結合自身的經(jīng)驗，探討枕頸固定技術(shù)和寰樞椎固定技術(shù)發(fā)展。

　　1　枕頸固定技術(shù)

　　枕頸固定技術(shù)主要應用于不穩定和畸形的患者。如果骨折導致枕骨和寰椎之間不穩，理論上固定融合寰枕關(guān)節重建穩定性即可，但是一方面寰椎的植骨面太小，另一方面忽略了可能同時(shí)存在的寰樞椎不穩定，因此通常不主張只做枕骨和寰椎的融合。1935年Kahn和Yglesias[2]首次報告髂骨塊加大量碎骨塊植骨輔以石膏外固定融合術(shù)獲得成功，后來(lái)此技術(shù)演變?yōu)殇摻z捆綁植骨塊，依靠鋼絲固定大塊髂骨于枕頸處。該技術(shù)術(shù)后穩定性差，植骨融合需要長(cháng)時(shí)間佩戴外固定及臥床休息。最早固定移植骨塊的鋼絲需要穿過(guò)顱骨，后被Wertheim和Bohlman[3]改良，避免了鋼絲損傷顱腦的風(fēng)險。1991年McAfee等[4]報告Luque棒塑形后用線(xiàn)纜捆扎于枕骨和C2之間的技術(shù)，但該技術(shù)金屬棒與鋼絲之間很難達到緊密咬合，所以植骨不愈合率較高，而且鋼絲易造成脊髓損傷。側塊螺釘及椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展克服了早期固定技術(shù)的不足，然而對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，可以將線(xiàn)纜固定方式作為一種備選。

　　20世紀90年代初期釘板系統開(kāi)始廣泛應用于臨床。鋼板在設計上差異很大，包括AO鋼板、Grob等[5]設計的"Y"形鋼板。釘板系統的優(yōu)點(diǎn)是能提供剛性固定，術(shù)后無(wú)須使用外固定，避免鋼絲損傷脊髓。但缺陷也不容忽視，比如鋼板孔的位置和患者頸后解剖不匹配而無(wú)法置釘，鋼板占據較大空間導致植骨床減少，術(shù)中無(wú)法加壓或撐開(kāi)等。

　　20世紀90年代中后期，釘板系統逐漸被釘棒系統取代，因為釘棒系統彌補了前者的缺陷。其枕骨側的固定點(diǎn)可選用不同的枕骨鈦板。C1的固定可選用C1側塊螺釘或C1椎弓根螺釘，C2的固定可選用C2椎弓根螺釘、C2峽部螺釘、Magerl螺釘或C2椎板螺釘。

　　C2椎弓根螺釘因其穩定性好、植骨融合率高已廣泛應用于枕頸固定，但椎動(dòng)脈損傷是其最大的風(fēng)險，非優(yōu)勢側的椎動(dòng)脈損傷可能不會(huì )出現明顯的臨床癥狀，但優(yōu)勢側的損傷會(huì )引起大腦后循環(huán)的不可逆損傷。對于椎動(dòng)脈高跨的患者，可選擇C2椎板螺釘作為替代方法。Gabriel等[6]進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現，在枕頸固定中雙側C2椎弓根螺釘和雙側C2椎板螺釘的穩定性相當，因此對于椎動(dòng)脈高跨的患者，可使用C2椎板螺釘替代C2椎弓根螺釘。

　　對于枕骨～C2釘棒系統，增加C1側塊螺釘能否增加穩定性？對于這一問(wèn)題不同的學(xué)者觀(guān)點(diǎn)不一。Clarke等[7]的研究表明，在枕骨～C2的固定系統中，如果C2行椎弓根固定，植骨融合率與是否固定C1無(wú)關(guān)。同時(shí)Takigawa等[8]的生物力學(xué)研究表明，在使用C2峽部螺釘、C2椎板螺釘和Magerl螺釘的釘棒系統中，添加C1側塊螺釘對固定系統的穩定性影響無(wú)統計學(xué)意義。但Helgeson等[9]研究發(fā)現，加入C1側塊或椎弓根螺釘能增加穩定性。筆者建議如果患者無(wú)嚴重的骨質(zhì)疏松，使用枕骨鈦板和C2椎弓根螺釘固定即可。

　　但對于一些需要枕骨較大范圍減壓或翻修的患者，枕骨難以提供足夠的固定區域。目前有三種技術(shù)可以替代：(1)枕骨髁螺釘；(2)C0～C1跨關(guān)節螺釘；(3)前路枕寰樞關(guān)節螺釘。2008年Uribe等[10]的尸體研究表明枕骨髁螺釘的可行性，2009年首次使用這項技術(shù)治療陳舊性齒狀突骨折，在術(shù)中暴露過(guò)程中髁靜脈、椎動(dòng)脈和舌下神經(jīng)損傷風(fēng)險很高，所以?xún)H作為傳統固定方式的補救方法。而C0～C1跨關(guān)節螺釘的文獻報道更少，Gonzalez等[11]首先使用C0～C1跨關(guān)節螺釘聯(lián)合Magerl螺釘行枕頸固定術(shù)，平均6個(gè)月的短期隨訪(fǎng)未出現內固定失敗。相比于枕骨髁螺釘，這項技術(shù)在術(shù)區暴露方面風(fēng)險更小，但仍有神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險。2013年Tian等[12]通過(guò)術(shù)中導航技術(shù)置入C0～C1跨關(guān)節螺釘能減少置釘相關(guān)并發(fā)癥。一些生物力學(xué)研究提示，上述兩種固定方式在抗旋轉穩定性方面弱于傳統固定方式[8]。而對于第三種前路枕寰樞關(guān)節螺釘的技術(shù)，在極罕見(jiàn)的情況(如先天性C2椎弓根發(fā)育不全或缺如)下是一種備選方案。生物力學(xué)研究表明，前路枕寰樞關(guān)節螺釘技術(shù)穩定可靠，僅在屈伸負荷下不如傳統固定技術(shù)[13,14]。然而這種固定方式要求良好的解剖復位，并不適用于復雜的頸枕部骨折脫位。總之，這三種技術(shù)不應作為主要固定方式，僅用于補救手術(shù)。

　　目前有多項技術(shù)可用于枕頸固定，術(shù)者應根據患者的具體病情選擇合適的方法，隨著(zhù)器械的進(jìn)步和手術(shù)導航技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者可以更加精準地置入螺釘，減少置釘相關(guān)的并發(fā)癥。

　　2　寰樞椎固定技術(shù)

　　2.1　后路固定技術(shù)

　　1939年Gallie[15]最先應用線(xiàn)纜固定技術(shù)，該術(shù)式簡(jiǎn)單，但穩定性欠佳，控制旋轉能力有限，因此有接近25%的不融合率。1978年Brooks-Jenkins技術(shù)問(wèn)世[16]，其控制旋轉的能力更好，而屈伸穩定性與線(xiàn)纜固定術(shù)相似，融合率可達93%，但鋼絲的力學(xué)強度差，且存在鋼絲切割椎板致椎板應力骨折的風(fēng)險。1991年Dickman等[17]提出Sonntag技術(shù)，其骨塊楔入寰椎后弓下方，融合率可達97%。但線(xiàn)纜固定技術(shù)需要寰樞椎后部結構完整，且可能損傷脊髓，提供的穩定性有限，因此需要聯(lián)合使用外固定，目前已經(jīng)極少單獨應用。

　　1984年問(wèn)世的Apofix[18]與Halifax[19]技術(shù)原理大同小異，雖然其抗平移和抗旋轉能力增強，但是椎板夾對椎管有一定占位，易壓迫脊髓后方，且固定程度不好掌握，固定過(guò)度易導致畸形加重，過(guò)松則引起掛鉤松動(dòng)，目前臨床也較少單獨使用。Hanimoglu等[20]報告了一種椎板夾改良技術(shù)，通過(guò)橫連將雙側椎板夾連接在一起，可以加強抗旋轉能力。

　　經(jīng)關(guān)節螺釘技術(shù)是于1992年由Jeanneret和Magerl[21]首先報告。該術(shù)式是目前治療寰樞椎不穩的主要手術(shù)方法，具有近98%的植骨融合率。一般情況下，該技術(shù)與Gallie線(xiàn)纜技術(shù)聯(lián)用，如寰椎后部結構不完整而無(wú)法行Gallie手術(shù)，則應考慮行寰樞椎關(guān)節突關(guān)節融合。但Wang等[22]認為，在使用Magerl螺釘的情況下即使不再附加其他固定術(shù)，也可達到足夠的固定效果。Magerl螺釘技術(shù)可以提供足夠的穩定性，逐漸成為寰樞椎后路固定融合術(shù)的"金標準" 。此技術(shù)可用于后部結構不完整的患者，術(shù)后無(wú)須使用外固定。但是該技術(shù)也有一定的局限性：(1)寰樞關(guān)節必須復位良好；(2)難以應用于胸椎后突畸形明顯的患者；(3)技術(shù)要求高，存在傷及椎動(dòng)脈、舌下神經(jīng)等結構的風(fēng)險。

　　1994年Goel和Laheri[23]首先報告釘-板固定系統，C1側塊螺釘問(wèn)世。該技術(shù)需要犧牲C2神經(jīng)節，以方便螺釘置入和關(guān)節面的處理，導致部分患者術(shù)后出現頭皮麻木，故未得到廣泛應用。Harms和Melcher[24]于2001年首次報告釘棒系統，因固定效果好、并發(fā)癥少而迅速流行，成為目前的主流術(shù)式，馬向陽(yáng)等[25]曾在此技術(shù)的基礎上提出改良方案。應用Harms技術(shù)可保留C2神經(jīng)節，但術(shù)中必須顯露C1后弓下方等深部解剖結構，推開(kāi)C2神經(jīng)根和靜脈叢，易引起神經(jīng)血管損傷，大出血多甚至無(wú)法完成置釘操作。Huang等[26]近期報告了術(shù)前評估C2神經(jīng)功能障礙發(fā)生風(fēng)險的方法，可能有助于降低該并發(fā)癥。有學(xué)者報告，寰椎"刻槽技術(shù)"可抬高C1側塊螺釘的進(jìn)釘點(diǎn)，使螺釘部分刻入C1后弓，從而避開(kāi)C2神經(jīng)節[27]。

　　2002年Resnick和Benzel[28]首次提出C1椎弓根螺釘。其優(yōu)點(diǎn)在于抗拔出力更強，能有效避免術(shù)中出血和C2神經(jīng)根激惹。該技術(shù)較側塊螺釘術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥更少。同一時(shí)間譚明生等[29]也提出了該技術(shù)，植骨融合率可達92.7%。一般認為，該技術(shù)應用的前提是C1椎弓根高度>4 mm，這將導致約半數的患者不適于此術(shù)式。但Huang等[30]發(fā)現，當C1椎弓根存在髓腔時(shí)，即使椎弓根高度<4 mm也能置入直徑3.5 mm的螺釘。在接近88%的患者中可以置入C1后弓交叉螺釘，生物力學(xué)試驗證實(shí)此種固定方式能提供足夠的固定強度，理論上這種術(shù)式可降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險，但目前尚無(wú)臨床應用報道。

　　C2峽部螺釘置釘方法、并發(fā)癥等情況均與寰樞椎經(jīng)關(guān)節螺釘類(lèi)似，只是進(jìn)釘深度較短。最早由Goel和Laheri[23]報告C2椎弓根螺釘，后又推廣Harms鋼板[24]，進(jìn)釘點(diǎn)位于上下關(guān)節突中間，方向是內傾15°～30°、頭向20°～25°。C2椎弓根螺釘的抗拔出力是C2峽部釘的2倍，但兩者的臨床應用效果相似，均得到廣泛應用[31]。C2椎板釘于2004年由Wright[32]首次報告，置釘后可與各種C1內固定連接，各項生物力學(xué)性能均好于峽部釘，操作簡(jiǎn)單且椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險小，多被作為C2椎弓根置釘失敗或存在高跨椎動(dòng)脈時(shí)的補救方案。

　　近年來(lái)有三種聯(lián)用鉤、釘的內固定方案：C1鉤＋C2螺釘、C1鉤＋Magerl螺釘、C1螺釘＋C2鉤，這些方案可在無(wú)法應用釘棒系統時(shí)發(fā)揮作用。C1鉤＋C2螺釘多被用來(lái)作為常規置釘方案的備選，技術(shù)要求相對低，在一些報道中療效確實(shí)。Ni等[33]對C1鉤＋Magerl螺釘的系列患者報告證實(shí)其長(cháng)期臨床效果明確。一項研究提出將C1側塊螺釘和C2鉤聯(lián)用的方法，其生物力學(xué)效果等同于Harms鋼板，且可有效降低椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險[34]，但目前尚未用于臨床。

　　寰樞椎內固定技術(shù)在過(guò)去幾十年中經(jīng)歷了巨大的變化，線(xiàn)纜技術(shù)和椎板夾技術(shù)已很少使用，Magerl螺釘延續其"金標準"的作用，而釘棒系統正逐漸風(fēng)靡，鉤-釘系統可作為備選方案。

　　2.2　前路固定技術(shù)

　　前路鋼板內固定術(shù)目前主要有經(jīng)口咽寰樞椎鋼板(Harms鋼板)、前路寰樞關(guān)節鎖定鋼板(AALP)、經(jīng)口咽前路寰樞椎復位鋼板系統(TARP)和經(jīng)口咽前路重建鋼板(TORP)。Kandziora等[35]于2001年在Harms鋼板的基礎上提出了AALP，與Harms鋼板相比，AALP增加了鎖定機制，螺釘松動(dòng)的風(fēng)險降低。然而不足之處是要求進(jìn)釘方向精準，鋼板釘孔方向決定進(jìn)釘方向，因此有時(shí)不能按理想的進(jìn)釘角度進(jìn)釘，增加了損傷脊髓或椎動(dòng)脈的風(fēng)險。

　　2004年尹慶水等[36]研制了TARP。與前兩種內固定相比，該內固定系統特殊的地方在于兩鉗體鉸接而成的復位器，通過(guò)兩鉗體鉸鏈式相對運動(dòng)對寰樞椎進(jìn)行旋擰推進(jìn)和撐開(kāi)復位，繼而固定鋼板。通過(guò)聯(lián)合使用TARP和寰樞椎復位器，對脫位的寰樞椎術(shù)中即時(shí)復位，然后直接從前方固定寰樞椎，減壓、復位和固定一次完成，避免了因體位變換導致脊髓損傷。但TARP術(shù)中松解復位時(shí)手術(shù)操作繁瑣，且沒(méi)有考慮寰樞椎在矢狀位生理弧度，故有時(shí)術(shù)后X線(xiàn)片示寰樞椎生理弧度恢復欠佳。

　　2009年劉振華等[37]首次使用TORP治療難復性寰樞椎脫位。雖然重建鋼板內固定有較多優(yōu)點(diǎn)，但是其重建鋼板的寬度和螺釘孔距是固定的，導致在臨床使用時(shí)因患者體型不同而出現鋼板選擇困難，而且螺釘與螺釘孔無(wú)鎖定機制，螺釘松動(dòng)或脫釘的風(fēng)險相對增加。然而，前路鋼板內固定術(shù)都是經(jīng)口咽入路，術(shù)野顯露較困難，寰樞椎椎體表面需剝離較多的組織，因此感染、腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥較高。

　　對于齒狀突骨折，B?hler[38]于1982年首次報告齒狀突螺釘固定手術(shù)，多應用于治療易發(fā)生骨不連的無(wú)移位或成角的Ⅱ型齒狀突骨折和不穩定的淺Ⅲ型齒狀突骨折。骨折線(xiàn)相反的齒狀突Ⅱ型骨折則應選用其他固定方法。齒狀突螺釘內固定可選用1枚或2枚螺釘，從生物力學(xué)測試上看，置入2枚螺釘可減少齒狀突骨折遠端旋轉，但多數學(xué)者認為單枚或雙枚螺釘并無(wú)明顯差異。

　　后路手術(shù)由于顯露容易，便于安置內固定，目前寰樞椎融合固定術(shù)以后路為主。但有些患者不適宜行后路手術(shù)，如椎動(dòng)脈寰樞椎段變異、有來(lái)自前路延髓壓迫癥狀的寰樞椎病變、上頸椎先天性或醫源性后側骨性結構缺失、屈頸位枕頸部脫位需后伸復位等，這時(shí)前路手術(shù)不失為一種選擇。

　　2.3　單純寰椎固定技術(shù)

　　對于不穩定的單純寰椎骨折，無(wú)論是枕頸融合還是寰樞椎融合，均犧牲了上頸椎的生理運動(dòng)功能。Ruf等[39]于2004年使用經(jīng)口咽入路釘板系統治療不穩定寰椎骨折，術(shù)后寰樞椎穩定性良好，并保留正常活動(dòng)度。胡勇等[40]于2008年提出經(jīng)口咽入路使用可吸收寰椎前弓釘板系統治療寰椎骨折，釘板待骨折愈合后被人體逐漸吸收，避免二次取出手術(shù)。但經(jīng)口咽入路手術(shù)操作路徑長(cháng)、感染風(fēng)險高，為此，徐榮明等[41]于2012年提出寰椎后路釘棒系統有限內固定治療不穩定寰椎骨折，術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)臨床療效良好，枕頸部活動(dòng)度保留。然而后路釘棒系統的缺陷是釘尾切跡高，易導致枕大神經(jīng)痛，患者為緩解疼痛過(guò)度屈頸，遠期出現鵝頸畸形。為了克服上述缺陷，He等[42]提出的寰椎后弓固定系統獲得滿(mǎn)意的臨床療效。該系統由寰椎2枚螺釘和2塊相互滑動(dòng)的弧形鋼板組成，在后方加壓抱緊的過(guò)程中不會(huì )出現雙側螺釘前方的張口，而這一現象在釘棒系統中很常見(jiàn)。因此，對于不穩定的單純寰椎骨折有多種內固定的選擇，但后路內固定技術(shù)的進(jìn)步和前路手術(shù)的高感染率讓術(shù)者更傾向于后路固定。

　　3　總結與展望

　　上頸椎骨折內固定技術(shù)包括枕頸固定技術(shù)和寰樞椎固定技術(shù)，兩者又可以進(jìn)一步分為前路和后路固定技術(shù)，術(shù)者應根據患者的具體病情選擇合適的方法。對于常規枕頸固定的患者，枕骨鈦板聯(lián)合C2椎弓根螺釘固定即可，但對于需要枕骨較大范圍減壓或翻修的患者，枕骨難以提供足夠的固定區域，可以選用枕骨髁螺釘、C0～C1跨關(guān)節螺釘和前路枕寰樞關(guān)節螺釘行前路固定。在寰樞椎固定中，Magerl螺釘延續其"金標準"的作用，而釘棒系統正逐漸風(fēng)靡，鉤-釘系統可作為備選方案。隨著(zhù)器械的進(jìn)步和手術(shù)導航技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者可以更加精準地置入螺釘，減少置釘相關(guān)的并發(fā)癥，但導航技術(shù)的可靠性還需要大量臨床研究證實(shí)。后路固定技術(shù)目前仍是主流術(shù)式，對于經(jīng)口腔的前路固定技術(shù)的研究，由于患者數較少、隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，遠期療效有待進(jìn)一步的隨訪(fǎng)觀(guān)察。但該技術(shù)的微創(chuàng )性體現出未來(lái)發(fā)展的前景，如何增加螺釘的把持力、減少螺釘松動(dòng)、降低感染率等都是未來(lái)值得研究的重要課題。