上頸椎是指枕、寰、樞三者的組合體,又稱(chēng)為枕頸段,位于脊柱的頂端,當外傷時(shí)必然成為暴力最為集中的作用點(diǎn)。嚴重上頸椎損傷多因波及頸髓或延髓而死于現場(chǎng),其實(shí)際發(fā)生率在頸椎外傷中遠高于臨床報道的3%~4%[1]。損傷程度稍輕的患者多處于不穩定狀態(tài),為其后的搶救、后送和治療帶來(lái)一系列困難。上頸椎損傷的診斷目前已無(wú)困難,并可依據致傷機制、臨床檢查及影像學(xué)所見(jiàn)加以分類(lèi)和分型;再依據分型確定其穩定性、致傷程度和預后初判,在此基礎上及早制訂治療預案并及早實(shí)施。上頸椎損傷的治療遠較脊柱其他部位損傷更為復雜,不僅差別大,要求高,而且需視病情變化而隨時(shí)加以調整,甚至重新制訂治療計劃。現就目前較為常用的上頸椎分類(lèi)(型)及其治療方法選擇加以闡述。
1 寰椎損傷分類(lèi)(型)及治療方案
1.1 寰枕關(guān)節損傷
嚴重者多現場(chǎng)死亡,因此來(lái)院者較少。生存者主要表現為四肢癱、生命中樞危象及顱腦損傷。一般分為:Ⅰ型前脫位、Ⅱ型縱向脫位和Ⅲ型后脫位。輕型可非手術(shù)治療。不穩定型者多行枕頸融合術(shù),包括大塊植骨鈦纜、鋼絲固定、碎骨塊植骨、枕骨骨瓣翻轉及自體髂骨移植等,目前以枕頸間Cervifx固定系統更為多選。
1.2 寰椎骨折
占上頸椎損傷的1/4左右,分為寰椎后弓骨折、側塊骨折、前后弓骨折(Jefferson型骨折)、前結節骨折及橫突骨折[2]。目前,臨床醫師將寰椎橫韌帶是否斷裂作為早期手術(shù)干預的重要指征。對于橫韌帶未斷裂相對穩定型骨折,多采取顱骨牽引、Halo-vest外固定架等非手術(shù)治療;對于不穩定型者則主張手術(shù),多采用寰樞椎固定術(shù)和枕頸融合術(shù)。對于設備與技術(shù)無(wú)困難者,直接選用寰椎螺釘內固定術(shù)更為理想。但對于伴有寰椎側后方溝環(huán)變異者,在診治上應提高注意力,以防誤傷V~Ⅲ段椎動(dòng)脈,尤其對于后弓窄小患者,黃大耿等[3]建議用鉤釘技術(shù)固定,較釘棒更為安全。
1.3 寰椎橫韌帶損傷
可分為兩型四類(lèi):Ⅰ型指寰椎橫韌帶體部斷裂,其中橫韌帶中部斷裂為Ⅰa型,在橫韌帶一側止點(diǎn)處斷裂屬于Ⅰb型;Ⅱ型指寰椎橫韌帶在止點(diǎn)處與側塊分離者,Ⅱa型為側塊粉碎性骨折,Ⅱb型則指橫韌帶從一側骨性止點(diǎn)上撕脫者。Ⅰ型者有絕對的手術(shù)適應證,通常行寰樞椎融合術(shù)(Gallie術(shù)或Brooks術(shù));亦可試用人工寰齒關(guān)節和"半關(guān)節" ,以求恢復或重建寰齒關(guān)節的旋轉活動(dòng),但目前仍然處于探索階段。Ⅱ型損傷非手術(shù)治療的成功率較高,Ⅱa型多采用單純復位固定寰椎;非手術(shù)療法失敗者,則需手術(shù)治療,尤其是合并齒狀突骨折者,多需要通過(guò)手術(shù)獲取穩定。
視寰椎橫韌帶的損傷情況選擇相應的治療方案。部分斷裂者可采用非手術(shù)治療。如橫韌帶斷裂、頸椎間隙≥5 mm或非手術(shù)治療中發(fā)現該間隙增加,則主張早期手術(shù),仍以Gallie術(shù)、Brooks術(shù)及椎板夾固定術(shù)多用。對于伴有齒狀突骨折者,可行后路經(jīng)關(guān)節寰樞椎固定術(shù)或前路寰樞椎融合術(shù)。單純寰樞椎半脫位多為旋轉半脫位,宜采用非手術(shù)治療,包括早期急診手法復位后頜枕牽引,定期影像學(xué)檢查確認復位的情況,2~3周后換用頭-頸-胸石膏固定。
對于合并神經(jīng)損傷者,多需行后路復位固定術(shù),術(shù)式包括Gallie術(shù)、Brooks術(shù)、Halifax椎板夾或經(jīng)關(guān)節突螺釘Magerl術(shù)[4,5,6]。為最大限度減少手術(shù)風(fēng)險,目前推薦安全、有效、微創(chuàng )前路經(jīng)皮三釘固定術(shù),尤其適用于伴多發(fā)傷的老年患者。
2 齒狀突骨折分類(lèi)(型)及治療方案
臨床上將其分為Ⅰ型(尖部斜形骨折)、Ⅱ型(齒狀突腰部骨折,如骨折線(xiàn)處呈粉碎骨折狀,則為Ⅱa型)和Ⅲ型(經(jīng)齒突基底部骨折)。Ⅰ型、Ⅲ型及Ⅱ型骨折中無(wú)移位者,均可選用頸托、Halo-vest外固定架、頭-頸-胸石膏固定等非手術(shù)療法;有移位的Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折及延遲愈合的Ⅲ型骨折,尤其伴移位和成角者均應及早手術(shù)干預。術(shù)式分為寰樞椎固定術(shù)和枕頸融合術(shù)兩類(lèi),后者術(shù)式較多的,包括CD、Cervifx和Axis等,因術(shù)后頸椎活動(dòng)度受限及其穩定性較差目前已少用。頸前路齒狀突螺釘內固定術(shù)可最大限度保存頭頸部正常生理活動(dòng)范圍而被推薦。但矢狀面呈斜形骨折者,因加壓螺釘易導致斷端位移引發(fā)C1~2脫位而不宜選用。亦有學(xué)者主張將改良的Magerl術(shù)和Gallie術(shù)或Brooks術(shù)聯(lián)合應用,其固定力量分布均衡、穩定性佳,為骨性融合提供良好的生物力學(xué)環(huán)境[7]。但鋼絲技術(shù)存在椎管內損傷脊髓的風(fēng)險,改用Halifax或Apofix椎板夾則可避免。椎板夾技術(shù)能控制傷椎節的屈伸、側屈及旋轉等多向異常運動(dòng),在患者寰樞椎后部結構完整狀態(tài)下屈頸時(shí),具有抗張力作用,伸頸時(shí)植骨塊則起抗壓力作用。但對于寰樞后結構受損者,則可選用Magerl術(shù)和寰樞椎椎弓根螺釘固定術(shù),可有效控制寰樞椎旋轉、屈曲及保持水平穩定,已被視為一種良好的融合技術(shù)[5,8]。
3 樞椎骨折分類(lèi)(型)及治療方案
可分為椎弓骨折和椎體骨折。椎體骨折又分為冠狀面骨折、矢狀面骨折、水平面骨折三型。單純椎體骨折在有效的牽引制動(dòng)下均可治愈,而椎弓骨折術(shù)因穩定性差應盡力防止繼發(fā)損傷;C2~3間移位> 6 mm、復位困難或伴有其他損傷者多需手術(shù)。Ⅲ型骨折線(xiàn)通過(guò)椎弓,如伴有不穩定或神經(jīng)損傷者,可行后路C1 ~ 3或C1 ~ 2雙側斜形鋼絲固定術(shù),亦可行前路C2 ~ 3融合固定術(shù),或采用Judet頸后路椎弓根螺釘固定術(shù)以促進(jìn)椎弓的愈合。對于直接經(jīng)椎弓根內固定術(shù),由于難以對抗頸椎屈伸活動(dòng)時(shí)骨折端的位移應引起注意。總之,凡累及寰樞關(guān)節致C2 ~ 3不穩定者,手術(shù)治療有助于降低截癱的發(fā)生率、減少醫療費用和促進(jìn)術(shù)后恢復[9,10,11,12,13,14]。
上頸椎損傷治療的基本方法是牽引、制動(dòng)、復位和固定等,神經(jīng)損傷和椎體不穩定是決定手術(shù)與否的判斷標準。臨床上,骨科醫師需詳細詢(xún)問(wèn)患者的病史,進(jìn)行全面體檢和影像學(xué)檢查,并酌情盡早外科干預,以達到挽救生命、減少后遺癥和早日康復的目的。但術(shù)野深在,多需在透視下完成,術(shù)中、術(shù)后應盡力避免誤傷和各種意外。
4 展望
寰樞損傷在20世紀80年代前尚被視為手術(shù)禁區。隨著(zhù)醫療技術(shù)的發(fā)展和當前全國急救水平的不斷提高,對上頸椎損傷的治療已經(jīng)得到極大進(jìn)步,患者的生存率不斷得到提高。在當前學(xué)科發(fā)展的大背景下,我們要充分利用新材料、新工藝設計出新的術(shù)式和受損組織置換物,也可開(kāi)發(fā)機器人技術(shù),以便在狹小的枕頸段設計出更為安全有效的新技術(shù),從而促使我國的枕頸外科從當前世界先進(jìn)水平行列上升至世界領(lǐng)先水平。
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健客價(jià): ¥200烏龍散:調和營(yíng)衛、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛失調,瘀血阻絡(luò )、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 卡泊三醇軟膏:用于尋常性銀屑病的局部治療。
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健客價(jià): ¥188烏龍散:調和營(yíng)衛、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛失調,瘀血阻絡(luò )、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 他克莫司軟膏:本品適用于因潛在危險而不宜使用傳統療法、或對傳統療法反應不充分、或無(wú)法耐受傳統療法的中到重度特應性皮炎患者,作為短期或間歇性長(cháng)期治療。 0.03%和0.1%濃度的本品均可用于成人,但只有0.03%濃度的本品可用于2歲及以上的兒童
健客價(jià): ¥607驅白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 白癜風(fēng)丸:益氣行滯,活血解毒,利濕消斑,驅風(fēng)止癢。用于白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液:用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥220驅白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 烏龍散:調和營(yíng)衛、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛失調,瘀血阻絡(luò )、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。 甲氧沙林溶液:用于銀屑病及白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥480驅白巴布期片:通脈,理血。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 復方卡力孜然酊:活血溫膚,清除沉著(zhù)于局部的未成熟異常粘液質(zhì)。用于白熱斯(白癜風(fēng))。 烏龍散:調和營(yíng)衛、活血祛風(fēng)、健脾益腎;用于營(yíng)衛失調,瘀血阻絡(luò )、脾腎不足所致的白癜風(fēng)。
健客價(jià): ¥326包醛氧淀粉膠囊:尿素氮吸附藥,適用于各種原因造成的氮質(zhì)血癥。 尿毒清顆粒:通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。在臨床上尿毒清顆粒主要用于慢性腎功能衰竭,氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期、中醫辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥者。尿毒清顆粒可降低肌酐、尿素氮,穩定腎功能,延緩透析時(shí)間;另外尿毒清顆粒對改善腎性貧血,提高 血鈣、降低血磷也有一定的作用。
健客價(jià): ¥1205.1鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂(lè )):前列腺增生癥引起的排尿障礙。 度他雄胺軟膠囊(安福達):治療良性前列腺增生癥(BPH)的中、重度癥狀。 用于中、重度癥狀的良性前列腺增生癥患者,降低急性尿潴留(AUR)和手術(shù)的風(fēng)險。
健客價(jià): ¥1337尖銳濕疣初發(fā)治療。
健客價(jià): ¥613.5鹽酸伐昔洛韋片:用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應癥。 鬼臼毒素軟膏:用于治療尖銳濕疣。 轉移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價(jià): ¥482轉移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。 阿昔洛韋片(麗珠克毒星):用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門(mén)周?chē)课?/p> 健客價(jià): ¥473.5
阿昔洛韋片:用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 鬼臼毒素軟膏:用于治療尖銳濕疣。 轉移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價(jià): ¥366