類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎（RA）是一種以關(guān)節進(jìn)行性炎性滑膜炎為特征的自身免疫病。最常累及近端指間關(guān)節、掌指關(guān)節、腕、肘和足趾關(guān)節等，通常以關(guān)節腫痛為早期突出表現。關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的治療時(shí)機近年來(lái)討論較多...

　　類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的病理改變特點(diǎn)是關(guān)節的慢性滑膜炎。以往類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎因其不可逆轉的致殘性，成為許多患者的夢(mèng)魘。晚期關(guān)節逐漸變形，更是苦不堪言。

　　傳統的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )1987年修訂的類(lèi)風(fēng)濕分類(lèi)標準相對滯后，2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟推出的新的分類(lèi)標準更適合早期類(lèi)風(fēng)濕的診斷。近年來(lái)，類(lèi)風(fēng)關(guān)的治療取得了很大進(jìn)展，早期應用控制病情的抗風(fēng)濕藥物，尤其是生物制劑的使用，極大改善了預后，經(jīng)過(guò)有效治療，還發(fā)生關(guān)節畸形的患者已經(jīng)比較少見(jiàn)。早期診斷、早期治療、達標治療和有效監測藥物副作用是類(lèi)風(fēng)濕治療的主要策略。

　　【捕捉類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的早期診斷依據】

　　出現類(lèi)風(fēng)濕的病理學(xué)異常（慢性滑膜炎）前，人體往往經(jīng)歷了很長(cháng)時(shí)期的免疫學(xué)異常和進(jìn)展的時(shí)間。多年前，國外專(zhuān)家發(fā)現在類(lèi)風(fēng)關(guān)出現癥狀的若干年前，病人的血清中已可檢測到抗瓜氨酸蛋白抗體，提示導致類(lèi)風(fēng)濕的免疫學(xué)異常在臨床表現出現之前的數年即已存在。類(lèi)風(fēng)濕因子也可出現在臨床癥狀出現前。因持續性關(guān)節痛就診的患者，一般首先需判定是否屬炎癥性關(guān)節炎，如血沉、C反應蛋白升高，應懷疑炎癥關(guān)節炎的可能。即使使用2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟推出的新的分類(lèi)標準，類(lèi)風(fēng)濕起病初期往往也不能明確診斷，可能暫時(shí)被診斷為未分化關(guān)節炎。部分未分化關(guān)節炎可自行緩解，部分患者炎癥繼續加重，可進(jìn)展為類(lèi)風(fēng)濕。醫生可通過(guò)患者可能已存在自身抗體，如前面提到的抗瓜氨酸蛋白抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子，以及使用關(guān)節超聲、磁共振等手段以期早期診斷此病。

　　臨床上，基層的類(lèi)風(fēng)濕患者因漏診誤診，病情遷延至關(guān)節變形的，仍不時(shí)可見(jiàn)到。

　　基層醫療機構多沒(méi)有風(fēng)濕免疫專(zhuān)科，不乏有基層醫生對類(lèi)風(fēng)關(guān)患者用“三素”抗生素、激素、維生素），以致病情被掩蓋，從而耽誤了患者治療。

　　【治療時(shí)機：該出手時(shí)就出手】

　　與其他疾病一樣，類(lèi)風(fēng)濕早期治療成本低，恢復也好。近年來(lái)，提出了治療機會(huì )窗的概念，如在在剛起病的3－6個(gè)月內的“窗口期”得到早期診斷和進(jìn)行有效的治療，可較快控制炎癥發(fā)展，治療效果最好，有可能實(shí)現停藥，病人無(wú)癥狀，病情也無(wú)進(jìn)展。并有治愈的希望。

　　類(lèi)風(fēng)關(guān)的“機會(huì )窗”到底對應哪一種狀態(tài)？一般認為在癥狀出現的3個(gè)月內，也有診為是在6個(gè)月以?xún)取５珮I(yè)內對癥狀是指有關(guān)節痛就開(kāi)始算起，還是有關(guān)節腫和疼痛才開(kāi)始算起，意見(jiàn)尚無(wú)一致意見(jiàn)。

　　有至少一個(gè)關(guān)節具有明確的臨床滑膜炎，如手腕、掌指、肘膝關(guān)節腫脹不消，癥狀持續6周；關(guān)節活動(dòng)不靈活，晨僵時(shí)間≥30分鐘；血檢抗CCP抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性的；滑膜炎排除系統性紅斑狼瘡、銀屑病關(guān)節炎和痛風(fēng)等其他疾病的，都提示了早期類(lèi)風(fēng)關(guān)的可能。

　　【為什么早期類(lèi)風(fēng)關(guān)治療好，而晚期不好？】

　　主要原因在于滑膜炎量變與質(zhì)變的過(guò)程，當錯過(guò)早期治療，滑膜炎繼續發(fā)展，累積到一定閾值，滑膜炎的滑膜細胞也發(fā)生了質(zhì)變的改變，此時(shí)的滑膜細胞具有一定的腫瘤細胞的習性，對骨質(zhì)造成的損害能力也增加了。此時(shí)治療效果也將變差。所以，早期類(lèi)風(fēng)濕應盡早治療。 一項研究隨訪(fǎng)時(shí)間7-8年，同一患者隊列在癥狀發(fā)作后的12周內即接受抗風(fēng)濕治療的患者，約35%停藥緩解，而在1年后才開(kāi)始治療的患者停藥緩解的幾率還不到12%。此外，早期治療還可有效減少并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、心腦血管受累的發(fā)生。

　　【早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療：

　　評估病情，循序漸進(jìn)，治要達標】

　　近年來(lái)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療的進(jìn)展，一方面得益于藥物的進(jìn)展，另一方面獲益于治療觀(guān)念的進(jìn)步。

　　目前類(lèi)風(fēng)濕的病情評估已較成熟，經(jīng)過(guò)關(guān)節檢查和抽血檢查，病人完成醫生下發(fā)的病情評估表后，醫生對病人病情會(huì )有一個(gè)較好的評估。

　　此外，醫生根據病人是否存在預后不良因素進(jìn)行用藥選擇的考量。如存在抗環(huán)瓜氨酸抗體、高滴度的類(lèi)風(fēng)濕因子、受累關(guān)節多、關(guān)節功能受損早且嚴重、類(lèi)風(fēng)濕結節、是否有肝臟和肺臟受累表現等是影響醫生選擇藥物的因素。

　　俗話(huà)說(shuō)，用藥如用兵，有經(jīng)驗的風(fēng)濕科醫生會(huì )根據病情和預后不良因素，病人對藥物是否適應，有無(wú)副作用、病人經(jīng)濟狀態(tài)，選取個(gè)體化的治療方案，不斷調整用藥，最終目的是達到病情緩解或輕度病情活動(dòng)，病人與專(zhuān)科醫生要溝通和合作，阻止殘疾的發(fā)生，使病人重新回歸社會(huì )，擔負社會(huì )和家庭應用的角色。

　　對于前面所提到的還不能診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，而醫生認為有發(fā)展成類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的可能極大的未分化關(guān)節炎病人該如何治療，目前尚缺乏治療指南，一般認為需要隨訪(fǎng)，專(zhuān)科醫生會(huì )根據病情選用合適的抗風(fēng)濕藥。目的在于能夠控制病情的進(jìn)展。