肱骨髁上骨折：這些并發(fā)癥你得知道

　　肱骨髁上骨折是肱骨干和肱骨髁的交接處發(fā)生的骨折，常見(jiàn)于兒科肘部骨折，可導致相應位置神經(jīng)血管損傷等急性并發(fā)癥以及治療不及時(shí)或不規范所導致的遠期并發(fā)癥，所以需要對其進(jìn)行恰當的評估及迅速的骨科處理。

　　肱骨髁上骨折的并發(fā)癥包括血管供血不足、神經(jīng)損傷、肘內翻畸形、肘外翻畸形和前臂骨筋膜室綜合征導致的 Volkmann 缺血性攣縮等。

　　解剖學(xué)基礎

　　1. 肱動(dòng)脈沿肱骨的前內側面走行于肱肌的淺面。對于骨折后外側移位的患者，當肱骨骨折的近端向內側移位、刺穿肱肌并到達肱動(dòng)脈時(shí)，可能會(huì )損傷肱動(dòng)脈。

　　此外，肱動(dòng)脈可能被尺側返動(dòng)脈前支的滑車(chē)上分支牽拉至近端骨折碎片的鋒利邊緣處，從而在受傷手臂運動(dòng)或骨折手法復位期間增加肱動(dòng)脈損傷的風(fēng)險。骨性碎片對肱動(dòng)脈的「擦刮」可能會(huì )導致血管內膜損傷。此損傷可能進(jìn)一步導致血栓形成和血管供血不足 [1]。

　　2. 正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)都有損傷的潛在風(fēng)險。

　　（1）正中神經(jīng)與肱動(dòng)脈伴行跨過(guò)肘關(guān)節。當遠端骨折碎片向后外側移位伴近端骨折碎片向內側移位時(shí)，正中神經(jīng)及其分支前骨間神經(jīng)的損傷風(fēng)險最大。

　　（2）橈神經(jīng)在跨越肘關(guān)節及穿過(guò)旋后肌之前走行于肱肌和肱橈肌之間。因為近端骨折碎片向外側移位，所以遠端骨折碎片向后內側移位會(huì )增加橈神經(jīng)損傷的可能性。

　　（3）尺神經(jīng)在內上髁后方跨越肘關(guān)節。在屈曲型髁上骨折后尺神經(jīng)容易受到損傷。

　　所以，臨床醫生必須快速評估損傷以明確骨折移位程度、神經(jīng)血管損傷情況以及是否存在骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的證據，進(jìn)行及時(shí)處理。

　　臨床醫生可先視診受傷的手臂，進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)要的神經(jīng)血管檢查，包括橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈的搏動(dòng)以及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的感覺(jué)和運動(dòng)功能評估。

　　在進(jìn)行影像學(xué)檢查排除移位性骨折前，臨床醫生不應鼓勵疑似髁上骨折的患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肘關(guān)節活動(dòng)。存在明顯移位性骨折的患者需要在影像學(xué)檢查之前先進(jìn)行初步固定。

　　1. 脈搏

　　應將患側的橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)與對側肢體進(jìn)行對比。如果無(wú)法觸及橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈脈搏，評估遠端血流灌注體征，并盡可能進(jìn)行多普勒超聲檢查或脈搏血氧測定進(jìn)行確定。

　　2. 血流灌注

　　即使遠端脈搏減弱或消失，皮膚顏色正常和手部溫暖也提示存在一定的遠端灌注。脈搏減弱或消失伴遠端血流灌注不足、蒼白以及手部溫度低是缺血的征象，特別是伴有手指被動(dòng)背伸引發(fā)疼痛時(shí)。需要進(jìn)行緊急干預如手術(shù)探查和血管修復以重建患肢的灌注 [3]。

　　3. 神經(jīng)功能

　　（1）運動(dòng)功能

　　①「OK」手勢（或者讓患者捏住你的手）：骨間前神經(jīng)（正中神經(jīng)和橈神經(jīng)的分支）；

　　②抵抗阻力分開(kāi)手指或用中指和無(wú)名指牢牢夾住一張紙：尺神經(jīng)；

　　③豎拇指征：橈神經(jīng)。

　　（2）感覺(jué)功能

　　①背側虎口區域–橈神經(jīng)；

　　②示指掌側–正中神經(jīng)；

　　③小指–尺神經(jīng)。

　　雖然神經(jīng)損傷可能會(huì )導致遠期后遺癥，但大部分損傷為神經(jīng)震蕩，通常將在 2～3 個(gè)月內恢復 [4]。對持續超過(guò) 3 個(gè)月的神經(jīng)功能障礙，應考慮進(jìn)行手術(shù)探查 。

　　4. 伴隨骨折

　　多達 5% 的髁上骨折病例伴有前臂或橈骨遠端骨折。髁上骨折合并前臂骨折會(huì )增加發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性。所有髁上骨折患者都應該進(jìn)行前臂的 X 線(xiàn)攝影檢查。此外，還有可能發(fā)生肩部和鎖骨的損傷，如果在這些部位發(fā)現任何畸形、腫脹或骨性壓痛，都應該進(jìn)行 X 線(xiàn)攝影檢查。

　　5. 急性骨筋膜室綜合征

　　骨筋膜室綜合征可能發(fā)生在根治性骨科治療之前或之后。對于疑似骨筋膜室綜合征的患者應立即治療，包括去除所有外部對骨筋膜室的壓力。所有包扎物、夾板、石膏或其他限制性覆蓋物均應去除。不能抬高患肢。抬高患肢會(huì )減少患肢動(dòng)脈血流入并加重缺血。還應給予鎮痛藥。根治性治療包括筋膜切開(kāi)術(shù)，以使所有受累骨筋膜室減壓。

　　6. Volkmann 缺血性攣縮

　　如果骨筋膜室綜合征不及時(shí)治療，由此造成的缺血和梗死可能發(fā)展為 Volkmann 缺血性攣縮，表現為：肘關(guān)節固定屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節屈曲以及掌指關(guān)節背伸 。

　　7. 肘內、外翻畸形

　　肘部的成角畸形是髁上骨折的一個(gè)遠期并發(fā)癥。肱骨遠端生長(cháng)板在整個(gè)肱骨縱向生長(cháng)的過(guò)程中所起的作用極小（15%～20%）[7]。對髁上骨折兒童來(lái)說(shuō)，骨質(zhì)重塑和骨折成角畸形的糾正受到限制。肘內、外翻畸形主要是外觀(guān)上的變化，功能通常可保留。現代外科技術(shù)（如閉合復位及經(jīng)皮鋼針固定）已將接受髁上骨折治療兒童的肘內翻發(fā)生率由 58% 降至約 3%。