胸腰椎骨折的診治經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展已經(jīng)取得長(cháng)足進(jìn)步，無(wú)論手術(shù)效果、致殘率控制的滿(mǎn)意度均較以往都有大幅的提升。但是在專(zhuān)業(yè)的診治中仍存在種種分歧，無(wú)法得到明確的統一。現就存在的部分熱點(diǎn)問(wèn)題嘗試闡述和探討。

　　1　胸腰椎骨折分型

　　脊柱損傷機制復雜，合并脊髓損傷后果更為嚴重，給規范化的診斷和治療帶來(lái)了很大的挑戰。明確損傷機制、制定合理的臨床分型、提供適宜的治療方案是脊柱外科醫師一直以來(lái)的追求。自1930年B?hler首次提出脊柱損傷分型概念以來(lái)，對脊柱損傷分類(lèi)及治療相關(guān)研究已取得了很大的進(jìn)步。Denis三柱概念[1]的提出，在胸腰椎損傷分類(lèi)歷史上具有劃時(shí)代的意義。Ferguson和Allen[2]根據生物力學(xué)研究，完善了Denis三柱理論，使得Denis分類(lèi)更趨于合理。但缺點(diǎn)是其所謂的中柱只是一種假設，并未得到解剖學(xué)上的證實(shí)，也未將穩定性和神經(jīng)功能考慮在內，對治療的指導意義有限。

　　1994年，McCormack等[3]提出的脊柱載荷分享評分(LSC)系統是較受關(guān)注的評分系統。該系統以CT及X線(xiàn)片對椎體粉碎程度、碎骨塊突入椎管的位移以及后凸畸形度三方面進(jìn)行計分，對臨床手術(shù)方式選擇指導意義較大。2005年由Vaccaro等[4]提出的胸腰椎損傷分類(lèi)和嚴重度評分(TLICS)的優(yōu)點(diǎn)在于將神經(jīng)損傷和后方韌帶復合體(PLC)的狀態(tài)與單純的骨折形態(tài)相結合評分，綜合評估胸腰椎損傷的程度，該評分系統最大的缺點(diǎn)在于對PLC損傷狀態(tài)的判斷一致性較差。Machino等[5]將LSC與TLICS聯(lián)合應用制訂臨床治療方案，結果顯示兩者存在統計學(xué)關(guān)聯(lián)，將兩者聯(lián)合能夠避免偏差，對選擇最優(yōu)治療方案意義較大。

　　20世紀90年代Magerl等[6]提出的AO分型系統的優(yōu)點(diǎn)是對骨折類(lèi)型的描述較全面；但因分型繁瑣，難以熟練應用，且各亞型之間一致性較差，在臨床應用中受到限制。2013年，Vaccaro等[7]通過(guò)整合AO分型和TLICS的優(yōu)勢，提出了新的AO分型系統。新的AO分型系統具備良好分型系統的基本特點(diǎn)，在臨床中使用也并不復雜，可以說(shuō)是現階段胸腰椎骨折最佳的分型系統，在今后一個(gè)時(shí)間段內都將作為胸腰椎骨折臨床分型的參考標準。但在實(shí)際使用中仍存在對于壓縮和爆裂骨折的界定較高的不一致性[8]，二者的根本區別在于爆裂型骨折椎體后壁骨皮質(zhì)的連續性中斷，而壓縮骨折椎體后壁結構完整。當僅有輕微中柱損傷而無(wú)骨折塊進(jìn)入椎管時(shí)該定義為爆裂還是壓縮，是影響壓縮和爆裂判定的主要因素。更重要的是盡管現階段分型系統簡(jiǎn)便、使用可靠，但對應每一個(gè)脊柱分型方案，并沒(méi)有對應的指導治療決策的意見(jiàn)供臨床醫師參考。

　　2　胸腰椎骨折治療方式選擇

　　非手術(shù)治療胸腰椎骨折療效好，大部分患者可通過(guò)非手術(shù)治療得到有效康復[9,10]。但非手術(shù)治療和手術(shù)治療孰優(yōu)孰劣，需要高質(zhì)量的隨機對照研究證實(shí)[11]。脊柱骨折是否選擇手術(shù)治療，需要明確兩點(diǎn)：(1)是否合并有椎管內脊髓神經(jīng)壓迫。若有脊髓神經(jīng)受壓是完全性損害還是非完全性損害？(2)骨折是否穩定。脊柱骨折不穩定性的概念尚有歧義。目前較為通用的胸腰椎骨折不穩定性的標準為任何雙柱骨折均為不穩定性骨折。而Vaccaro等[4]根據骨折形態(tài)、椎體PLC的完整、神經(jīng)功能狀態(tài)判斷分別將穩定性分為3種：即刻穩定性、長(cháng)期穩定性和神經(jīng)穩定性，使得對脊柱骨折不穩定的判斷更為細化。合理判斷骨折后脊柱的穩定性對治療及預后有重大意義。

　　TLICS的提出，特別是系統在PLC的完整性和神經(jīng)損傷狀態(tài)兩方面的評判，對臨床治療選擇意義較大，目前在臨床應用廣泛[6,12]。即使最新的AO評分系統也借鑒了TLICS為其內容的一部分[7]，在臨床使用中對治療起指導作用。TLICS在充分考慮神經(jīng)功能及PLC完整性的情況下，指出評分<3分應考慮非手術(shù)治療，>5分應手術(shù)治療，而4分可考慮手術(shù)或非手術(shù)治療。雖然多項研究對該系統表示肯定[13,14,15],但需要強調的是，TLICS產(chǎn)生時(shí)間尚短，需要更為嚴格的前瞻性多中心研究加以佐證[16,17,18]。

　　3　胸腰椎骨折的手術(shù)入路選擇

　　Vaccaro等[4]認為，影響胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇最重要的兩個(gè)因素是椎體PLC的完整性及神經(jīng)系統功能狀態(tài)。其基本原則是：對有不完全神經(jīng)功能損傷且影像學(xué)檢查證實(shí)壓迫來(lái)自椎管前方者，通常需要前路減壓；對有椎體PLC破壞者，通常需要后路手術(shù)；對兩種損傷均存在者通常需要前后路聯(lián)合。但是隨著(zhù)技術(shù)的進(jìn)步、多年來(lái)臨床大樣本數據的觀(guān)察，目前后路技術(shù)可以解決大多數胸腰椎骨折的問(wèn)題，只有在極少情況下，由于損傷嚴重或其他特殊原因可能需要選擇前路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)。

　　胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的包括解剖復位(即恢復椎體的高度、序列與曲度)、堅強固定、神經(jīng)壓迫的有效減壓及有效的椎體內植骨。目前常用的手術(shù)入路主要包括后路手術(shù)與前路手術(shù)等。手術(shù)入路的選擇應考慮骨折類(lèi)型、患者基本情況、各種內固定器的特點(diǎn)，以及術(shù)者對入路與術(shù)式的熟悉程度，同時(shí)需考慮有利于患者康復、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等問(wèn)題。

　　前路具有減壓直接徹底、融合率高、損傷神經(jīng)可能性小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對后柱結構無(wú)破壞，有利于脊柱的穩定，符合脊柱生物力學(xué)特性。因為神經(jīng)壓迫通常是由于骨折塊后移導致椎管占位所致，所以前路手術(shù)在移除占位的骨折塊或軟組織方面具有優(yōu)勢，一般在前方減壓完成后需要內固定加植骨進(jìn)行前方融合重建脊柱穩定性。從長(cháng)遠來(lái)說(shuō)，前方入路較后方入路可提供更好的力學(xué)穩定性，然而前方入路也有其缺點(diǎn)，可能會(huì )導致內臟損傷、出血量較多或一些其他的并發(fā)癥，最重要的是骨科醫師并不熟悉此入路，故而此入路較少使用[19]。

　　后路椎弓根螺釘系統是目前胸腰椎骨折最常用的后路內固定系統，通過(guò)韌帶的軸向復位獲得滿(mǎn)意的椎體高度恢復，同時(shí)貫穿椎體三柱的聯(lián)合固定具有力學(xué)強度大、穩定性高等優(yōu)點(diǎn)。且后路手術(shù)具有解剖簡(jiǎn)單、創(chuàng )傷小、出血量少及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，長(cháng)期以來(lái)得到廣泛應用。不但對于一些沒(méi)有神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折患者可選擇后路手術(shù)，而且隨著(zhù)椎弓根固定技術(shù)的發(fā)展、三柱固定理念的確立，即使一些爆裂骨折伴有神經(jīng)癥狀，根據骨折的損傷機制，后方入路依然可以用來(lái)做椎管減壓。后路手術(shù)主要是恢復椎體輪廓和高度，由于缺乏前路支撐，后期可能會(huì )出現遲發(fā)性后凸畸形、疼痛或神經(jīng)癥狀。近期多項研究指出可加用椎體內植骨、椎體增強技術(shù)等方法來(lái)彌補缺陷。但也有學(xué)者認為它并不能減少近、遠期并發(fā)癥[20]。所以，目前也有通過(guò)后路行前柱支撐或重建的術(shù)式嘗試在臨床使用。

　　胸腰椎骨折的后路內固定分為長(cháng)節段、短節段和單節段三種固定方式，三種固定方式可以交互使用，又有各自獨特的適應證。Tezeren和Kuru[21]通過(guò)隨訪(fǎng)研究發(fā)現，雖然長(cháng)節段固定比短節段固定更牢固，但臨床隨訪(fǎng)效果并無(wú)顯著(zhù)差異，且長(cháng)節段固定必定使脊柱的運動(dòng)節段丟失較多。為了減少運動(dòng)節段的丟失，短節段固定已經(jīng)逐漸開(kāi)始替代了傳統的長(cháng)節段固定[22]。但是經(jīng)后路短節段椎弓根內固定術(shù)跨傷椎4釘椎弓根螺釘內固定術(shù)由于前柱載荷系統的顯著(zhù)破壞，常常因固定的不穩定而出現后凸畸形和固定失敗率的加劇，目前基本已棄用。而經(jīng)傷椎短節段固定不僅可恢復傷椎高度，矯正后凸畸形，還可同時(shí)處理后部結構損傷，如椎板骨折導致的硬膜囊撕裂、馬尾神經(jīng)卡壓等[23]。后路單節段固定和復位治療胸腰椎爆裂骨折因其固定節段少，較多地保留了脊柱的運動(dòng)節段，近幾年也得到了很好的應用。但技術(shù)固有的限制對患者的選擇要求很高，要求雙側椎弓根完好，無(wú)破裂或骨皮質(zhì)損傷，上下終板至少有一側完整等[24]，需要在臨床應用中引起足夠的重視。

　　前后方聯(lián)合入路的手術(shù)指征主要針對PLC的損傷伴隨由于椎管占位導致的不完全性神經(jīng)損傷，或是在后方入路手術(shù)后仍存在持續的神經(jīng)癥狀，抑或損傷2周以上依然有固定的后凸畸形。聯(lián)合入路的優(yōu)點(diǎn)相對單純前方或后方入路提高了椎體的穩定性[25],但也延長(cháng)了手術(shù)時(shí)間，增加了出血量，而且也沒(méi)有證明其臨床和影像學(xué)效果優(yōu)于單獨的前方或后方入路。近些年，椎間融合術(shù)逐漸代替了此入路。

　　4　展望

　　胸腰椎骨折的手術(shù)治療已經(jīng)是一種成熟技術(shù)，但隨著(zhù)基礎研究的進(jìn)步和手術(shù)理念的改變，內固定技術(shù)也在迅速發(fā)展著(zhù)，開(kāi)放后路椎弓根置釘技術(shù)的成熟與進(jìn)步，帶動(dòng)了經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定的興起。改良肌間隙入路可有效減少對周邊組織的干擾，是解剖、生理、病理等基礎研究的深入最具代表性的體現。隨著(zhù)基礎研究的深入，骨折后椎間盤(pán)與椎體互相影響[20]、傷椎愈合后的"蛋殼樣椎體" [26]導致椎體高度進(jìn)一步丟失等問(wèn)題的提出也為今后一段時(shí)間的發(fā)展指示了方向，雖然傷椎椎間融合是目前解決問(wèn)題的一種方法，但還是有不盡如人意的地方[27,28]，發(fā)現問(wèn)題和解決問(wèn)題、進(jìn)一步提高技術(shù)與醫療質(zhì)量是每一個(gè)醫師和研究者畢生的追求。