年輕股骨頸骨折在臨床治療中是個(gè)難題。股骨頸骨折按照骨折部位可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型，其中頭下型和經(jīng)頸型一般為囊內型骨折，而頸基底部型為囊外型骨折。

　　有經(jīng)驗的臨床醫生對不同類(lèi)型的股骨頸骨折內固定物選擇有一定的講究，這些講究有沒(méi)有道理，看看 Michalis Panteli 教授等總結的相關(guān)研究闡述其中的道道。

　　髖關(guān)節為一球窩關(guān)節，有股骨頭和髖臼窩組成，人體重量通過(guò)髖關(guān)節傳遞到下肢，在股骨頸部位有非常大的應力作用。股骨頸和股骨干正常有一個(gè)頸干角，在 130±5°的范圍內。和股骨髁（人體冠狀位平面）平面有一個(gè)前傾角度，約在 10°左右。

　　股骨頭在股骨干解剖平面的前內側，因此人體活動(dòng)時(shí)會(huì )對股骨頭產(chǎn)生壓應力，張應力及扭轉應力，人體髖關(guān)節處于不同位置時(shí)，作用在股骨頭上的應力類(lèi)型不同，將上述應力類(lèi)型分為兩個(gè)方向的力：和股骨長(cháng)軸垂直的壓縮力，該力作用于股骨頭內固定物可產(chǎn)生剪切力；和股骨長(cháng)軸平行的力。

　　現階段臨床應用的髖關(guān)節內固定物較多，包括髓內（髓內釘）和髓外裝置（空心螺釘，動(dòng)力髖螺釘），每種裝置均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。而無(wú)論內固定物如何設計，其必須滿(mǎn)足能傳遞髖關(guān)節正常的力量，并有足夠的強度，在骨折愈合前不會(huì )出現疲勞斷裂。

　　髓內固定裝置

　　在股骨頸骨折治療中，髓內釘主要應用于同時(shí)合并有股骨干骨折的病例中。股骨髓內釘的主要優(yōu)勢是在穩定骨折端的同時(shí)可以將力學(xué)從股骨頸傳遞至股骨干，因此這類(lèi)患者在術(shù)后早期即可下地負重心走。

　　一項尸體力學(xué)研究比較了髓內釘和 DHS，空心螺釘固定股骨頸的力學(xué)強度，對骨折模型采用不同的內固定物進(jìn)行反復軸向負荷的施加，發(fā)現髓內釘組所能承受的軸向負荷次數最多，失敗前股骨頸骨折的移位最少。

　　除了內固定物本身屬性可影響力學(xué)特性之外，骨折類(lèi)型也會(huì )決定內固定物治療的成敗。Eberle 等人對人造股骨模型的研究發(fā)現，使用髓內釘固定穩定性和不穩定性的股骨頸骨折，不穩定性股骨頸骨折固定后最大的失敗負荷較穩定性股骨頸骨折低 28%。

　　Vidyadhara 等人比較了同側骨干和股骨頸骨折病例采用髓內釘固定后，股骨頸選擇 1 枚或 2 枚鎖釘固定的力學(xué)特征，研究發(fā)現，采用 2 枚股骨頸鎖定釘固定的力學(xué)穩定性要好于采用 1 枚股骨頸鎖定釘。

　　而另一項對合并同側股骨干骨折的股骨頸骨折研究也發(fā)現了類(lèi)似的結論，研究發(fā)現，對股骨重建髓內釘固定的病例，在股骨頸骨折處加用 1 枚空心釘會(huì )增加力學(xué)穩定性。

　　髓外固定裝置

　　單純的年輕股骨頸骨折患者，通常建議選擇髓外固定。盡管髓外固定裝置對股骨髓內的血供沒(méi)有影響，但其對周?chē)浗M織的血供的損害顯然要大于髓內固定裝置。

　　髓外固定裝置在臨床中應用的一個(gè)主要原則是重建關(guān)節解剖，并盡可能的減少對關(guān)節囊內行走動(dòng)脈的破壞，以增加股骨頭存活的幾率。目前臨床上使用比較多的兩種髓外固定裝置是空心螺釘和 DHS。

　　空心螺釘

　　對骨質(zhì)儲備較好的年輕股骨頸骨折患者，空心螺釘是固定移位或無(wú)移位股骨頸骨折的首選。從生物力學(xué)上講，螺釘可以抵抗經(jīng)由髖關(guān)節的軸向，彎曲，扭轉應力。

　　此外，空心螺釘固定后可以對骨折線(xiàn)進(jìn)行加壓，減少骨折間隙，增強骨折愈合。其缺點(diǎn)是，在骨折固定的術(shù)后早期不能進(jìn)行有效的全負重鍛煉，只有在骨折固定后的 6-12 周內才，骨折有部分愈合后才能進(jìn)行負重鍛煉。

　　較多研究對比了空心螺釘置釘方向和數量對骨折固定穩定性的影響。有研究發(fā)現分散或者平行置釘比密集的置釘能獲得更好的力學(xué)強度。

　　Holmes 等人的研究則發(fā)現，平行置釘可以較非平行置釘減少股骨頭的嵌插；此外，對 Pauwel III 型骨折，采用 2 枚空心螺釘固定，無(wú)論何種置釘方向，軸向負荷并不受到影響；而和 135°，145°置釘方向相比，150°置釘方向會(huì )顯著(zhù)增加前后方向的彎曲剛度。

　　股骨頸骨折螺釘固定的數目目前仍有爭議。Holmes 等人認為，采用 3 枚或 4 枚空心螺釘固定并不會(huì )對固定的效果產(chǎn)生本質(zhì)的影響；但采用 3 枚螺釘固定可以少量增加固定的剛度。

　　Kauffman 等人比較了股骨頸后方粉碎和部粉碎病例固定后的生物力學(xué)特征，結果發(fā)現，無(wú)后方粉碎的橫行和斜行的股骨頸骨折中，3 枚螺釘固定的強度要好于 4 枚螺釘固定；而伴有后方粉碎的股骨頸骨折中，4 枚螺釘的固定強度更好，其軸向對抗負荷的能力更好，移位也更少。

　　Mizrahi 等人的研究則認為，對有骨質(zhì)疏松的骨折患者，倒三角 3 枚空心螺釘固定方式較好，而對無(wú)骨質(zhì)疏松的患者，4 枚四邊形空心螺釘固定效果更佳。

　　當臨床醫生決定使用幾枚螺釘后，螺釘置釘的幾何學(xué)結構也比較有講究。Zdero 等人比較了 3 枚空心螺釘臨近置釘和 3 枚空心螺釘倒三角平行置釘（下方，前方，后方骨皮質(zhì)）治療橫行骨折線(xiàn)的力學(xué)強度，發(fā)現倒三角置釘的穩定性更好，對抗剪切力和軸向負荷的能力更好。

　　Hawks 等人比較了 2 種倒三角形空心螺釘置釘方式對固定強度影響。第 1 種置釘方式 3 枚 7.5 mm 螺釘以倒三角形方式置入固定股骨頸；第 2 種置釘方式是，2 枚 7.5 mm 空心螺釘在股骨頸前后方置入，第 3 枚 4.5 mm 轉子間拉力螺釘從大轉子的外上方斜向后下方穿過(guò)股骨頸骨折線(xiàn)置釘。第 2 種置釘方法可以增加股骨頸的軸向負荷高達 70%；需要使得此類(lèi)固定方式移位的外力比普通倒三角置釘方法高出 43%。

　　在空心螺釘頭部加用墊片可以增加空心螺釘對外側骨皮質(zhì)的把持力，增強骨折部位的加壓作用，特別是有骨質(zhì)疏松的病例中。Zlowodski 等人建議空心螺釘固定股骨頸骨折加用墊片可以預防外側骨皮質(zhì)穿透，增加螺釘擰入時(shí)的扭轉力矩，減少骨內固定物松動(dòng)失敗的風(fēng)險。

　　動(dòng)力髖螺釘

　　動(dòng)力髖螺釘由頭端和股骨頸軸線(xiàn)平行的拉力螺釘和尾端鋼板組成，頭端的拉力螺釘固定骨折斷端后可以進(jìn)行滑動(dòng)，理論上可以增加骨折斷端的應力刺激，增加骨折部位塑形。但采用該內固定方式，術(shù)后 6-12 周內不能進(jìn)行全負重鍛煉。

　　Kyle 等人對動(dòng)力髖螺釘的滑動(dòng)特性進(jìn)行分析發(fā)現，隨著(zhù) DHS 的頸干角的增大，骨折間的滑動(dòng)加壓效果越好，骨折越穩定。

　　Booth 等人對比了拉力螺釘在股骨頸不同部位時(shí)的固定效果，發(fā)現拉力螺釘固定在股骨矩而不是股骨頸中央部時(shí)固定強度最佳。

　　Brandt 等人的研究提示，無(wú)論穩定或不穩定股骨頸骨折，鋼板固定均能較螺釘固定提供更好的骨折端間加壓，并對抗骨折端間的旋轉和軸向應力。

　　不同內固定物間固定強度比較

　　年輕患者股骨頸骨折的內固定物選擇和患者骨折類(lèi)型，醫生喜好，認識等相關(guān)。很多學(xué)者比較了不同方向的 3 枚空心螺釘固定和動(dòng)力髖螺釘，髓內釘固定股骨頸骨折的力學(xué)強度差異。

　　Saglam 等人的研究發(fā)現，動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘較 3 枚平行放置的空心螺釘有更好的力學(xué)穩定性。Deneka 等人的研究則發(fā)現動(dòng)力髖螺釘+防旋螺釘和倒三角置釘相比，在不穩定性股骨頸骨折中失敗率更低。

　　Holmes 等人研究發(fā)現，3 枚空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘的固定強度基本類(lèi)似，但動(dòng)力髖螺釘在固定橫行股骨頸骨折時(shí)的剛度要好于斜行骨折。Clark 等人則得出相反結論，認為動(dòng)力髖螺釘和 3 枚空心螺釘倒三角固定頭下型股骨頸骨折并不存在力學(xué)上的差異。

　　Roderer 等人比較了動(dòng)力髖螺釘和防旋髓內釘治療股骨頸骨折的效果，發(fā)現兩者總體的失敗負荷基本相似，使用動(dòng)力髖螺釘固定的病例出現髖內翻或外翻，旋轉的幾率較高。

　　Rupprecht 等人比較了 3 種不同的方法固定股骨頸骨折，發(fā)現髓內釘固定的強度優(yōu)于其他固定方式，而動(dòng)力髖螺釘的固定強度好于空心螺釘固定，但 3 種內固定方式均不能完全重建股骨頸近端的力學(xué)強度。

　　從內固定物的旋轉穩定性方面考慮，目前并沒(méi)有文獻確認哪種固定方式最佳。

　　對采用空心螺釘固定的病例，Zdero 等人認為倒三角型固定方式比 3 枚聚集的空心螺釘固定有更好的抗旋轉穩定性。而 Blari 等人的研究則發(fā)現 3 枚空心螺釘，DHS，DHS+防旋螺釘等在對抗旋轉穩定方面并沒(méi)有顯著(zhù)差別。

　　總結

　　不同內固定物選擇對應的力學(xué)特性

　　1. Pauwels III 型股骨頸骨折采用髓內釘治療可顯著(zhù)增強髖關(guān)節軸向負荷；

　　2. 在不穩定型的股骨頸頸基底部骨折類(lèi)型中，空心螺釘（三角形置釘）的最大失敗負荷最低，而頭下型和經(jīng)頸型的股骨頸骨折，空心螺釘力學(xué)強度和動(dòng)力髖螺釘（DHS）相當；

　　3. 骨折類(lèi)型對骨折內固定物的選擇具有比較重要的參考價(jià)值，如何決策內固定方案需充分考慮患者個(gè)體和醫生因素。