國務(wù)院常務(wù)會(huì )議日前提出，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，全面推進(jìn)大病醫保經(jīng)辦，鼓勵各類(lèi)保險經(jīng)辦，加快發(fā)展醫療責任險等執業(yè)保險，提高覆蓋面。《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》明確，重點(diǎn)發(fā)展醫療責任險，探索開(kāi)展強制責任保險試點(diǎn)。目前，我國醫責險覆蓋率仍然相對較低，在推行過(guò)程中遇到很多阻礙。如何才能推動(dòng)醫責險健康發(fā)展？今天本版推出相關(guān)報道，希望有更多朋友對此給予關(guān)注和思考。

　　——編者

　　醫責險投保醫院絕對數減少

　　保險要遵循大數法則，多數人幫小部分人分擔風(fēng)險。只有更多醫療機構參與，才能形成更大的資金池，更容易抵御醫療風(fēng)險

　　今年7月，國家衛計委等五部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強醫療責任保險工作的意見(jiàn)》提出，到2015年底前，全國三級公立醫院參加醫療責任險的比率應當達到100%；二級公立醫院應當達到90%以上。

　　近年來(lái)，醫療糾紛案件呈上升趨勢，患者索賠金額越來(lái)越大，法院判決的賠償金額越來(lái)越高，日益增多的醫療損害事件、醫療糾紛和醫療訴訟，使部分醫療機構不堪重負，急需建立一種既能分擔醫院醫療診療工作風(fēng)險，又能保護患者權益的醫療責任保險機制。由此，具有分散醫療風(fēng)險的醫療責任保險應運而生。

　　由于臨床經(jīng)驗、技術(shù)水平、醫療設備的限制，醫療服務(wù)中有相當部分屬于“缺陷服務(wù)”。醫療風(fēng)險是一種客觀(guān)存在，誤診、誤治難以避免。醫責險是對醫療機構依法應付的經(jīng)濟賠償責任，依合同約定進(jìn)行賠付的保險。

　　中國醫院協(xié)會(huì )醫療法制專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)副主任委員兼秘書(shū)長(cháng)鄭雪倩介紹，醫療責任保險在我國推行多年，保險作為“第三方”力量，通過(guò)與醫療糾紛調處機制的有效結合，將醫療糾紛處理從醫療機構內轉移到醫療機構外，依法依規進(jìn)行調解、處置和理賠，有利于化解醫患矛盾，保障正常醫療秩序。

　　醫療機構是醫療責任保險的投保方和被保險方。保險費包括醫療機構保險費和醫務(wù)人員保險費，由醫療機構統一按年繳納。醫療機構保險費從醫療機構業(yè)務(wù)收入中提取，計入醫療機構成本；醫務(wù)人員保險費原則上由醫務(wù)人員負擔。醫院的保費是按照醫院的等級以及床位數分成高、中、低三個(gè)檔次，在同一賠償限額內，風(fēng)險大、手術(shù)多、疑難病人多的大醫院保費高。醫護人員的保險費率依醫務(wù)人員所在醫療機構的級別、科室、職業(yè)、職稱(chēng)的風(fēng)險而大小不同，高風(fēng)險高保費，低風(fēng)險低保費。

　　我國現有的醫療責任保險基本上是采取“政府推動(dòng)、市場(chǎng)運作”的模式。醫責險遭遇“上頭熱下頭冷”，各地投保率均有所下降。鄭雪倩介紹，上海剛剛實(shí)施時(shí)，醫責險的購買(mǎi)率達到90%以上，然而自2005年至今呈逐年下降趨勢。北京、深圳、云南等地醫責險的投保率均有所下降。

　　中國醫師協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)謝企麟說(shuō)，醫責險的投保率不是增長(cháng)比例放緩，而是投保醫院絕對數減少。對此，專(zhuān)家不無(wú)擔憂(yōu)地說(shuō)，保險要遵循大數法則，多數人幫小部分人分擔風(fēng)險。只有更多醫療機構參與，才能形成更大的資金池，更容易抵御醫療風(fēng)險。

　　醫院認為醫責險作用不大

　　設立醫責險是為了轉移醫療風(fēng)險。而從目前來(lái)看，醫療風(fēng)險依然停留在醫院之內，并沒(méi)有轉移出去，對醫院來(lái)說(shuō)多了一個(gè)“打架”的人

　　北京某三甲醫院泌尿外科發(fā)生了一起醫療事故，病人最終死亡。醫院承擔50%的責任，賠償患者家屬60萬(wàn)元。根據相關(guān)條款，保險公司只賠付大約17萬(wàn)元。這筆款一年后還沒(méi)到賬。

　　花錢(qián)買(mǎi)了保險，還得自己出大頭，醫責險讓很多醫院頗為不爽。醫院出現糾紛發(fā)生理賠，保險公司也不來(lái)人，在調解上基本起不到作用。醫院的人反而要去保險公司好幾趟，搭人力物力不說(shuō)，能不能賠付、賠付多少錢(qián)，保險公司說(shuō)了算。

　　北京朝陽(yáng)醫院社會(huì )工作辦公室主任楊新乾說(shuō)，理賠程序繁瑣，手續多，耗時(shí)太久。醫院希望醫療糾紛越快解決越好，久拖不決還影響醫院正常工作。而醫責險賠償周期很長(cháng)，要復印各種各樣的資料，包括病歷、病案、醫院意見(jiàn)書(shū)、醫療責任鑒定書(shū)、法院的判決書(shū)等。只有醫調委的調解協(xié)議、法院判決書(shū)，保險公司才認可賠償。醫院和患者調解達成的賠償金額，保險公司認為無(wú)效則不予賠付。因此，不少醫院認為醫責險的很多內容屬于“霸王條款”。

　　醫院希望，一旦發(fā)生醫療糾紛，患者或家屬就找保險公司要求理賠，不要找醫院糾纏，即使多花錢(qián)也沒(méi)關(guān)系。但實(shí)踐中，雖然有一部分患者去了保險公司，但大部分患者認為醫院是發(fā)生醫療損害的責任人，即使醫院參加了醫療責任保險，患者還是到醫院來(lái)討說(shuō)法，醫院仍然無(wú)法擺脫患者打鬧的局面。

　　謝企麟說(shuō)，醫責險設立的目的是為了轉移醫療風(fēng)險。而從目前來(lái)看，醫療風(fēng)險依然停留在醫院之內，并沒(méi)有轉移出去。

　　醫療責任保險保費偏高而賠付額過(guò)低，小醫院感覺(jué)“保了白保”。以北京為例，免賠額是1萬(wàn)元，即如果醫療機構單筆賠償額在1萬(wàn)元以下，保險公司是不予賠付的。尤其是一些中小醫療機構，遇到的醫療糾紛案子都比較小。北京大興醫院前幾年賠付解決的糾紛49起，1萬(wàn)元以下的是30起，這30起的賠償均由醫院另出，所以醫院認為醫責險作用不大。

　　很多大醫院認為，投保不如私了。多數醫責險條款規定每次索賠的責任限額和累計賠償額。如醫療責任每人賠償限額為30萬(wàn)元，如果發(fā)生大額賠償，仍要醫院自己承擔限額以上部分。

　　鄭雪倩分析，醫療機構和醫務(wù)人員的風(fēng)險意識不夠，不能理解保險大數法則和經(jīng)營(yíng)原則。一是因為醫療機構尚無(wú)法完全從醫療糾紛中抽身出來(lái)，因此認為醫療責任保險沒(méi)有發(fā)揮應有的作用。二是不少醫療機構和醫務(wù)人員對保險原則存在誤解，在保費超過(guò)賠款的情況下，會(huì )認為從經(jīng)濟效益角度看，投保醫療責任險不合理、不劃算，對投保的積極性不高。醫院認為買(mǎi)保險是花冤枉錢(qián)，不能解決醫院的實(shí)際困難。投了醫責險，反而多了一個(gè)“打架”的人。

　　醫療風(fēng)險分擔機制不健全

　　應當建立統一的醫療責任保險，并強制推行，由政府、醫療機構、醫務(wù)人員甚至患者共同出資

　　最近，湘潭縣婦幼保健院“8·10”產(chǎn)婦死亡事件調查結論公布，產(chǎn)婦的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，事件不構成醫療事故。患者的死亡是其疾病本身發(fā)展的不良轉歸，與醫方的醫療行為無(wú)因果關(guān)系。

　　目前，醫責險大多只對被定為醫療事故或醫療過(guò)錯的醫療損害進(jìn)行賠償，不屬于醫療事故的醫療意外、并發(fā)癥、非醫療行為導致的患者損害，不能得到保險理賠。北京市醫學(xué)會(huì )對724件醫療糾紛案進(jìn)行醫療事故鑒定，鑒定為醫療事故的僅占37%。從全國各省份醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故鑒定的情況看，醫院過(guò)錯造成醫療事故的約占總數40%—50%。

　　2010年7月1日《侵權責任法》開(kāi)始實(shí)施，確立了以過(guò)錯責任為基礎的醫療損害賠償原則，對醫療損害賠償問(wèn)題主要采行過(guò)失責任原則，而很多醫療傷害并非是因醫師的醫療行為過(guò)失所致。

　　鄭雪倩指出，我國目前并未對非醫療過(guò)失導致的醫療損害設定相應的救濟途徑，患者關(guān)于醫療損害賠償的合理正當訴求往往難以實(shí)現。“有損害沒(méi)救濟”的社會(huì )現狀也會(huì )對醫患關(guān)系和醫療秩序構成重大威脅，往往在一定程度上激化本已緊張的醫患關(guān)系，使“醫鬧”現象愈演愈烈。

　　“我國醫療風(fēng)險分擔機制不健全，僅依靠醫責險一種分擔機制是遠遠不夠的。醫責險被賦予了太多的希望，保險公司不堪重負。”鄭雪倩說(shuō)。她建議，加快建立社會(huì )醫療風(fēng)險保險基金，從而化解醫療糾紛。

　　醫責險賠償范圍僅限于院方有責任過(guò)失的糾紛，但醫療救治中有太多的不確定性。為緩解手術(shù)過(guò)程中出現的醫患糾紛，近年來(lái)，北京的佑安醫院、積水潭醫院、協(xié)和醫院等相繼推出了不同類(lèi)型的手術(shù)意外險，如心臟手術(shù)、骨科手術(shù)和肝臟移植手術(shù)等。

　　楊新乾說(shuō)，保險公司應該把風(fēng)險管理貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。但目前保險公司缺乏專(zhuān)門(mén)的隊伍，不懂醫療。今后，保險公司應參加醫療管理，全程介入，讓醫療機構盡量少犯低級錯誤，最大限度地降低醫療風(fēng)險。

　　從目前商業(yè)化運作醫責險的效果來(lái)看，如果不是強制投保，大部分醫院是不會(huì )投保的。鄭雪倩認為，根據《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》精神，應當建立統一的醫療責任保險，也就意味著(zhù)醫責險應當強制推行。醫責險應由政府、醫療機構、醫務(wù)人員甚至患者共同出資建立。