醫(yī)景網（Medscape）對加利福利亞埃斯孔迪多市凱薩醫(yī)療機構慢性疼痛管理項目創(chuàng)始人、醫(yī)學博士BillH.McCarberg，就這些廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥物的最新證據進行了訪談，McCarberg也是NSAIDs合理用藥聯(lián)盟委員會的成員。

　　NSAIDs安全性問題

　　醫(yī)景網：NSAIDs是一種廣泛使用的藥物，特別是用于那些炎癥性疾病患者。2013年，由全美流動醫(yī)療調查7年數據（樣本量大約有700萬名患者）形成的一份分析報告稱，每位患者至少使用過1種慢性疼痛藥物，而95%的樣本患者使用過NSAIDs。下一個最接近NSAIDs的藥物僅有四分之一的患者使用過。這項調查自大約10年前發(fā)布以來，有沒有數據指出對患者安全及合理用藥知識缺乏的情況已經有所改變？

　　Dr.McCarberg：這是一個有趣的難題。當患者疼痛時，他們不可能知道要怎么去做。他們不愿意去看醫(yī)生并支付費用，因為對他們來講，這是一種日益增加的負擔。最近的對乙酰氨基酚警告令人擔憂，特別是這種藥物存在于多種不同的產品當中，過量可能會導致肝損傷。

　　與NSAIDs有關的心血管(CV)及胃腸道(GI)風險已有廣泛的報道；腎臟風險在大眾媒體中尚未得到太多關注，但必須予以考慮。當然大家都會談到阿片類藥物、處方止痛藥及發(fā)生在美國的過量死亡事件。我認為在患者出現(xiàn)疼痛時，他們會感到困惑，擔心他們應該做什么。

　　全美流動醫(yī)療調查進行了7年多的時間，發(fā)現(xiàn)95%的患者稱他們使用過NSAIDs，恰恰說明疼痛是多么的常見。雖然有關NSAIDs的風險已有廣泛報道，但患者未必知道NSAIDs的危險程度。

　　如果你有疼痛，你將采取什么措施？你可能會使用NSAID或對乙酰氨基酚，因為沒有其它的措施。當你頭痛，扭傷踝關節(jié)或背疼復發(fā)時，你采取什么措施？我們當中大多數人會采取措施。如果你問患者這些藥物是否有風險，他們會回答“是”。但也指出這些藥物是可供使用的OTC，如果它們不安全是不會成為OTC的。

　　我最近調查了使用NSAIDs的運動員，定期使用NSAIDs來幫助緩解肌肉疼痛的高校、大學及職業(yè)運動員的數量令人震驚，并且存在著潛在的風險。這些藥物從未被證明對那些肌肉疼痛有幫助。運動員在運動時往往會有脫水現(xiàn)象，這種情況下腎臟更容易有風險?，F(xiàn)在，你再用上NSAID，會增加腎臟風險。

　　有趣的是，即使我們健康的運動員也在使用NSAIDs。在我們的社會中，甚至你認為最健康的群體也存在NSAIDs副作用。所以，如此多的人服用這些藥物原因是復雜的。

　　患者也在轉向替代療法，比如包括針灸、脊椎按摩、草藥、瑜珈及按摩。患者正在為這些療法而進行付費，因為擔心常規(guī)醫(yī)療護理太昂貴，而OTC藥物可能又不安全。

　　所以回到你最初有關患者的風險認識的問題?；颊呖赡懿恢繬SAIDs的確切風險，但他們知道存在一些風險。他們不知道該做些什么。

　　醫(yī)景網：事實上，所有臨床醫(yī)師熟知NSAIDs存在潛在的GI粘膜損傷風險。你能回顧一下有關使用這些藥物出現(xiàn)的GI不良事件最新數據嗎？最近的趨勢有沒有將NSAIDs與胃腸道保護藥物合用來緩解這些擔憂？就GI安全性來說，非選擇性NSAIDs與質子泵抑制劑藥物的合并用藥與環(huán)氧化物酶-2(COX-2)選擇性NSAIDs相比如何？

　　Dr.McCarberg：對于NSAID的使用，已經有多項指南公布。所有指南都指出，存在一種或更多GI風險因素（較長時間使用、較高劑量、年齡在60歲及以上、消化性潰瘍病史、飲酒、伴隨使用糖皮質激素或抗凝血劑或一般的脆弱）的人應該降低NSAID的用藥劑量，或最好間斷使用。如果NSAIDs用于這類人群，應該與胃腸道保護藥物合并使用。

　　我們發(fā)現(xiàn)，盡管有這些指南，但初級保健提供者不遵循這些建議。曾有初級保健提供者告訴我，他們從未碰見患者出現(xiàn)過嚴重胃腸道事件，或這些建議不切實際。我也聽說過這樣的陳述，“我的經驗是，我知道這些藥物相當好，我不會讓患者處于風險之中，我不必使用胃腸道保護藥物。”有的保健提供者認為他們知道的比指南建議更多。

　　一些公認的風險因素在許多患者中是相當普遍的。在醫(yī)療實踐中，常會看到60歲及以上的患者，同時使用1種以上的NSAID也是很常見的。很多患者服用阿司匹林以保護心血管。

　　如前所述，95%的患者正在使用NSAIDs。醫(yī)療保健提供者可能忽視詢問OTC的使用，患者即使面對詢問時也可能不會提及這個問題。我經常有患者否認他們正在服用其他藥物，在我逼問他們之后才會做出回應，稱他們在服用布洛芬。他們說，“那不是一種藥物，那是一種OTC。”它當然是一種藥物?；颊呋蛟S在使用草藥，他們也不認為是藥物，有些藥物/草藥同樣會有相互作用。

　　醫(yī)景網：非選擇性NSAIDs的心血管風險已經知道了幾十年。多年之后，對COX-2選擇性NSAIDs的擔心也增加了。你能談一下這兩種類型NSAIDs的心血管風險對比數據嗎？有沒有新的數據可能弄清兩種形式NSAIDs在不同人群中的相關風險？

　　Dr.McCarberg：對羅非考西（萬絡）進行過研究，以觀察這款藥物長期使用是否可以降低結腸癌風險。有一種抑制環(huán)氧酶的思路，這也是這種藥物的作用機制，為阻止息肉的發(fā)生及后續(xù)的腫瘤提供保護。結果呢？它可能的確阻止了癌癥，但有更多的人死于心血管事件。所以，羅非考西退出了市場。

　　自那以后，許多研究人員開始審查大型數據庫，發(fā)現(xiàn)不僅羅非考西有這種心血管影響，所有NSAIDs藥物均與心血管事件相關。

　　有些藥物，即使常規(guī)使用，與其它藥物相比也是有很少的風險。如萘普生。所以，某些藥物是較安全的，而其它藥物，特別是較高劑量是更危險的。這就是FDA發(fā)布建議，要短時低劑量使用NSAIDs的原因之一。

　　NSAIDs合理用藥聯(lián)盟也已試圖推廣這一理念。我們給患者的信息是，由于頭痛，他們不應該只使用一種NSAID，而應該仔細考慮一下，使用最低劑量，并且不要一直使用。

　　醫(yī)景網：你能談一下FDA顧問小組最近不放松萘普生心血管風險警告的決定及一些支持FDA決定的數據嗎？

　　Dr.McCarberg：數據的確顯示萘普生的心血管風險較其它NSAIDs藥物低。我認為，在做這個決定時必須考慮的問題是一些患者中普遍存在的觀念，即一片藥物有效，那么兩片藥物更有效。所以，如果FDA要表明萘普生更安全，那么公眾必然會開始優(yōu)先使用這款藥物，不會將比較安全認為是一種相對風險，而是認為萘普生是安全的。

　　如果你過量使用這款藥物，開始使用不是1-2片，而是3-4片，這種過量是常見的，那么這款藥物就會變得突然的非常不安全。我一直在這個顧問小組，我對使用相對安全這個概念有一些擔心，擔心藥物增加使用會導致更多的不良事件。

　　NSAID在老年患者中的應用

　　醫(yī)景網：你最近發(fā)表在《疼痛醫(yī)學》上的一篇文章指出，所有NSAIDs處方藥中，90%的藥物被65歲及以上患者使用。你能評論一下在這一類患者人群中有關NSAIDs安全性的重要調查結果嗎？

　　Dr.McCarberg：如我前面所說，這是一個復雜的答案。疼痛與老齡化是聯(lián)系在一起的；骨關節(jié)炎、神經性疼痛及癌癥在老年患者中都是常見的。

　　第二，老年患者患有更多慢性疾病，如充血性心力衰竭、糖尿病、高血壓和肺氣腫，這就意味著同時使用多種藥物是常見的事情。

　　老年患者的肝腎功能通常有所下降。他們不可能像年輕人那樣保留充分的水份。他們不可能有同樣多的循環(huán)蛋白，因為他們吃飯和年輕人不一樣，所以蛋白結合比較低，而蛋白結合是人體保護自身不受藥物損害的方式之一。所有這些因素一起，在老年患者使用他們認為比較溫和的OTC藥物時，會使他們處于特別的腎衰、胃出血或心血管事件中。

　　醫(yī)景網：2012年美國老年病學會Beers標準將非選擇性NSAIDs列入不合適老年用藥列表之中。以你的經驗，大多數醫(yī)療保健提供者是否意識到Beers標準，那些藥物會在初級保健中使用嗎？

　　Dr.McCarberg：我認為不會。在我談到藥物管理時，我常常參考Beers標準。我聽到最多的問題是，“Beers列表是什么？”所以，很多初級保健提供者甚至不知道Beers列表是什么。當我列舉出列表中一些藥物時，如肌肉松弛藥，醫(yī)師常常感到驚訝。我常常聽到Beers列表上一款特定的藥物是“我一直用的一款藥物。”

　　醫(yī)景網：你能談一下NSAIDs合理用藥聯(lián)盟的目的和服務范圍嗎？聯(lián)盟發(fā)出的重要信息是什么？

　　Dr.McCarberg：該聯(lián)盟的主要目的是讓使用這些藥物的人知道藥物的副作用信息，并且副作用可能是嚴重的。參與該聯(lián)盟的消費者團體將這些信息傳達給它們的成員及讀者是很重要的。大多數人想了解健康，并且是很積極的。像限制NSAIDs使用這樣的建議通常需要認真關注。

　　想法很簡單。疼痛引起問題，因為它妨礙了我們的社會生活和睡眠。但這些藥物并不總是安全的。所以，如果你打算使用一些藥物，作為消費者你應該得到的信息是在最短的用藥周期內用最低的有效劑量。我們不想讓人們遭受疼痛，因為它同樣產生影響。但消費者必須意識到與NSAIDs相關的問題，接受教育，不要一直使用這些藥物。