近一周多來(lái)，全國每天新型冠狀病毒肺炎新增確診病例已經(jīng)降到了三位數，且主要集中在湖北，大多省份已經(jīng)無(wú)新增病例報告，而每天新增治愈出院病例均維持在2000例以上。

一切都在向好的方向發(fā)展，鐘南山院士也做出了預測：新冠肺炎疫情到4月底會(huì )基本被控制。但對于武漢來(lái)說(shuō)，還有一場(chǎng)攻堅戰要打。截至2月27日，全國近8成確診病例集中在武漢（30179例），其中重癥病例有7633例。

在阻止輕癥患者往重癥發(fā)展的同時(shí)，武漢如何啃下重癥患者的治療這塊硬骨頭，將成為接下來(lái)武漢一線(xiàn)抗疫醫務(wù)人員工作的重中之重。

治療難度很大

2月7日就支援到武漢的中南大學(xué)湘雅醫院呼吸內科主任潘頻華，負責武漢協(xié)和醫院西院區的兩個(gè)病區、100張床位。整個(gè)院區開(kāi)放床位800張，全部用來(lái)收治重癥、危重癥患者。

潘頻華主任收治的患者，平均年齡都在60歲以上，年齡最大的患者已經(jīng)93歲了。“并且都有基礎疾病，高血壓、糖尿病、冠心病、老年癡呆等，這些病人還有個(gè)共同特點(diǎn)，此前都在院外拖了很久，病情很重了，才住上院。”

重慶新橋醫院呼吸與危重癥醫學(xué)中心主任李琦，比潘頻華主任面對的局面稍微好一點(diǎn)，他負責的火神山醫院感染一科一病區，60張床位都是滿(mǎn)的，重癥、危重癥患者占一半多。

但李琦主任也面對著(zhù)與潘頻華主任相同的難題：老年患者在治療期間，基礎疾病可能會(huì )加重，出現一些新的并發(fā)癥、合并癥，這會(huì )讓重癥患者的病情往危重方向進(jìn)展。

“新冠肺炎會(huì )讓患者因呼吸衰竭死亡，對于多病重疊的老年患者而言，所面臨的又不單純是新冠肺炎的問(wèn)題了。疾病相互影響和治療沖突都會(huì )導致重癥化。”李琦主任說(shuō)。

這樣的患者，即使在設施完備、團隊精良的重癥醫學(xué)科，也是棘手的患者。在疫情之下的武漢，匆匆建起的醫院、改造的病房、臨時(shí)組建的團隊，最終，可能會(huì )讓現實(shí)與目標有一定差距。

潘頻華主任負責的兩個(gè)病區，都是從普通病房改造而來(lái)。他和團隊剛進(jìn)駐病區時(shí)，什么都缺乏，因為沒(méi)有呼吸機，都沒(méi)辦法對患者進(jìn)行插管搶救。現在隨著(zhù)設備慢慢到位，治療條件逐漸得到改善。“但與正規的ICU病房，還是沒(méi)法比。”

迄今，全國已有3萬(wàn)多名醫務(wù)人員支援到湖北，李琦主任形象的把這些臨時(shí)組建的醫療團隊稱(chēng)為“聯(lián)軍”。這些支援隊員迅速補充了武漢的一線(xiàn)醫療力量，使得大量患者得以收治。但同時(shí)，支援的醫生業(yè)務(wù)能力參差不齊，相關(guān)專(zhuān)科醫生不足，也為重癥患者的治療帶來(lái)一些困難。

因此，潘頻華主任建議，對重癥患者治療一定要組建規范專(zhuān)業(yè)的團隊，去持續、整體的對患者干預。“我們病區的醫生，各個(gè)專(zhuān)科的都有，對臨床治療多少還是有些影響的，對于危重癥患者，我們要確保每天由呼吸、重癥、感染三科聯(lián)合會(huì )診，確定最佳方案。對于基礎疾病，請相應專(zhuān)科處理。”

謹慎用藥

抗疫戰打響以來(lái)，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》已經(jīng)更新到了第六版，方案中也推薦了一些藥物，但世界衛生組織聯(lián)合專(zhuān)家考察組組長(cháng)BruceAylward博士卻稱(chēng)：目前只有一種藥可能有效，就是瑞德西韋。

面對一個(gè)全新的感染性疾病，臨床的醫生也很迷茫。李琦主任說(shuō)：“目前所有的抗病毒治療，因為沒(méi)有雙盲對照試驗，只能說(shuō)有些病人確實(shí)是好了，但也不敢肯定說(shuō)就是用了某種藥才好的。”

在李琦主任看來(lái)，目前的藥物治療都是嘗試性的，因為也沒(méi)有更好的選擇。所以他更強調綜合治療，“謹慎用藥的同時(shí)，加強免疫調節、營(yíng)養支持。”

因為收治的全是重癥患者，潘頻華主任對診療方案中推薦的藥物和劑量持更謹慎態(tài)度。他認為改善患者缺氧癥狀、保護患者臟器功能才是治療的關(guān)鍵。

“診療方案中所有推薦的藥物，療效還不肯定，推薦劑量也太大了，副作用很大，我們臨床實(shí)踐發(fā)現，根本不能這樣用，否則對患者造成的副作用可能比獲益更大。所以我們強調對癥治療，把改善患者缺氧和保護臟器功能這兩點(diǎn)做好，慢慢病人就會(huì )恢復。”

讓患者活著(zhù)

對于診療方案里推薦的無(wú)創(chuàng )通氣，潘頻華主任也有個(gè)擔憂(yōu)。“病人呼出的氣體都排在室內，醫務(wù)人員被感染的風(fēng)險就會(huì )大大增加，如果能加個(gè)過(guò)濾閥，對醫務(wù)人員的安全保護會(huì )提升很多。”

潘頻華主任的兩個(gè)病區里，目前有3位氣管插管患者，還有十幾位上了無(wú)創(chuàng )呼吸機的患者，其它患者全部需要不同方式給氧。

“需要插管的患者就盡早插管，不要等錯過(guò)了最佳時(shí)機再插管，否則能搶救過(guò)來(lái)的可能性就很小了，一旦氣管插管我估計死亡率會(huì )很高。”潘頻華主任說(shuō)。

氧療是重癥患者治療中一個(gè)很重要的環(huán)節。對于有創(chuàng )呼吸機的使用，李琦主任會(huì )通過(guò)評估風(fēng)險獲益比來(lái)進(jìn)行選擇。“年輕一些的，如果有指征，我們就積極的往前推，既然是有創(chuàng )通氣，對人就是有一些傷害的，也有相關(guān)并發(fā)癥，從臨床經(jīng)驗上判斷，如果患者上了無(wú)創(chuàng )通氣可能也扛不住，那就早一些上有創(chuàng )。”

近兩天，多臺ECMO被送達武漢，但李琦主任對此并不感到激動(dòng)。他說(shuō)：“ECMO使用本身有很多適應癥和禁忌癥的權衡，因為并發(fā)癥很多，所以還需要非常有經(jīng)驗的團隊運行。這個(gè)機器很少，也很昂貴，需要一個(gè)專(zhuān)業(yè)團隊24小時(shí)守護，醫療資源占用很大。所以現階段不能指望它，而且目前也沒(méi)有證據表明，用了ECMO后就能明顯降低死亡率。”

李琦主任最看重的，還是以機械通氣為基礎的綜合治療，但在沒(méi)有確切有效藥物治療的當下，重癥患者的治療難度依然很大。“現在最重要的就是讓患者活著(zhù)，維持內環(huán)境穩定，改善營(yíng)養狀況，期待他自身的免疫功能能夠最終清除病毒，很多病其實(shí)都不是能治好的，也就是為患者爭取時(shí)間。”

好的消息是，潘頻華、李琦這些經(jīng)驗豐富的專(zhuān)家們，也不斷從臨床實(shí)踐中總結著(zhù)經(jīng)驗，盡管治療條件并不理想，但很多重癥患者經(jīng)過(guò)治療，還是好起來(lái)了。20天來(lái)，潘頻華主任的病區里，已經(jīng)有20多位重癥患者出院了。