脊神經(jīng)根疼痛包括了一大類(lèi)慢性脊柱退變性疾病，正確認識和理解脊神經(jīng)根疼痛的發(fā)生機制、臨床特點(diǎn)和疾病分類(lèi)，有利于臨床對脊神經(jīng)根疼痛的診斷和治療。

脊柱退變性神經(jīng)根疼痛是一種因神經(jīng)根受外界因素侵襲而損傷，導致脊神經(jīng)支配區域以疼痛為主要表現的疾病。臨床上以頸、腰、背、四肢痛最為多見(jiàn)。據統計，頸椎病的發(fā)病率約為3.8%~17.6%，另外約67%的成年人患有腰背痛，其中約有56%的患者表現為根性痛或坐骨神經(jīng)痛。脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的病因主要是由于機械性因素（如壓迫、畸形等）和化學(xué)性因素（包括無(wú)菌性和免疫性炎癥）刺激脊神經(jīng)根所致。常見(jiàn)疾病有：椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、小關(guān)節和鉤椎關(guān)節肥大、黃韌帶肥厚等。脊神經(jīng)根疼痛包括了一大類(lèi)慢性脊柱退變性疾病，正確認識和理解脊神經(jīng)根疼痛的發(fā)生機制、臨床特點(diǎn)和疾病分類(lèi)，有利于臨床對脊神經(jīng)根疼痛的診斷和治療。

在大多數病例，仔細的詢(xún)問(wèn)病史、詳細的神經(jīng)系統和影像學(xué)及電生理檢查將足以確定圍繞脊神經(jīng)根的解剖及生理功能正常與否。再次強調病史、體檢、影像學(xué)及神經(jīng)電生理檢查將發(fā)現脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的病因，并提出適當處理這些患者的方法，進(jìn)而避免不必要的附加檢查或外科手術(shù)。本專(zhuān)家共識將對此類(lèi)疾病的規范化診療提出建議和指導意見(jiàn)。

一、病因與發(fā)病機制

1．病因：

脊柱退變性神經(jīng)根疼痛按部位分為神經(jīng)根型頸椎病、神經(jīng)根型胸椎病及神經(jīng)根型腰骶椎疾病。隨著(zhù)年齡增長(cháng)、椎間盤(pán)細胞外膠原及蛋白多糖降解、細胞代謝障礙，椎間盤(pán)出現不同程度的退變，由于退變的椎間盤(pán)力學(xué)性能下降，可在長(cháng)期不良機械負荷或外力作用下發(fā)生纖維環(huán)破裂與髓核突出，或因髓核逐漸老化失去彈性萎縮或纖維環(huán)外膨而壓迫神經(jīng)根；且由于脊柱生物力學(xué)作用，慢性椎間盤(pán)退變增加機械應力，導致脊柱骨刺和骨贅形成以及周?chē)Y構的二次退行性改變，如韌帶肥厚或鈣化、椎體半脫位、椎間盤(pán)高度下降、關(guān)節病變等，這些都可能導致椎管或椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，引起與病變神經(jīng)根相關(guān)的疼痛。

2．發(fā)病機制：

脊柱退變過(guò)程中，可能通過(guò)機械壓迫、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應、神經(jīng)根粘連及中樞或周?chē)艋葯C制導致神經(jīng)根性疼痛。其中機械壓迫及炎癥化學(xué)性刺激機制被認為是脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的重要致痛機制。壓迫和（或）牽拉等機械因素對神經(jīng)根的損害包括直接的機械效應和通過(guò)損害其血供而產(chǎn)生的間接效應。直接效應為對神經(jīng)根的結構性損害包括郎飛結移位和結周脫髓鞘改變等。動(dòng)靜脈系統受突出椎間盤(pán)的刺激和壓迫而回流受限，導致神經(jīng)根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，致神經(jīng)根傳導功能下降，進(jìn)而產(chǎn)生與病變神經(jīng)根相關(guān)的臨床癥狀；關(guān)于炎癥介質(zhì)致痛機制，目前認為主要與白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、相關(guān)死亡結構域蛋白（Fas蛋白）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）、核因子κB（NF-κB）、P38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）等多個(gè)炎癥因子或信號通路的調控有關(guān)。

二、臨床表現

脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的臨床表現依照受累的單個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根水平而異。輕度癥狀只有神經(jīng)根疼痛和節段性感覺(jué)功能障礙；中度則在疼痛、感覺(jué)功能障礙基礎上，伴非進(jìn)展性節段性運動(dòng)無(wú)力和（或）反射改變；重度則在上述基礎上有明顯、日趨加重的運動(dòng)障礙。

1．頸椎退變性神經(jīng)根疼痛：

頸神經(jīng)根受壓可引起頸肩背部軸性疼痛為主，亦可放射至頭部、枕部或肩背部。疼痛性質(zhì)多為酸痛、脹痛。偶可為針刺樣、燒灼樣或刀割樣疼痛。疼痛和體位有關(guān)，常伴肌肉緊張和痙攣，活動(dòng)受限。長(cháng)期受壓可有單側或雙側上肢麻木、疼痛、無(wú)力、肌肉萎縮現象。疼痛區域與受壓頸神經(jīng)根支配區域一致。

2．胸椎退變性神經(jīng)根疼痛：

胸神經(jīng)根受壓主要癥狀為疼痛，以胸背部多見(jiàn)，其次為腰腹部，早期可表現為束帶感，并呈進(jìn)行性加重。上胸段神經(jīng)根受壓可放射性引起肋間神經(jīng)痛、上肢及掌指麻木、疼痛。低位胸神經(jīng)根受累可伴有下腹部、腹股溝甚至下肢疼痛和感覺(jué)異常，偶可見(jiàn)腹壁肌無(wú)力和腹疝。

3．腰椎、骶部退變性神經(jīng)根疼痛：

腰、骶神經(jīng)根受累初期表現為腰背部疼痛，隨病情發(fā)展疼痛可從腰臀部放射至股后側、小腿外側和足跟，伴麻木。腹壓增大時(shí)（咳嗽、排便等）可加重疼痛。神經(jīng)根長(cháng)時(shí)間受壓可引起相應肌肉肌力減退、感覺(jué)異常。椎管狹窄患者可有間歇性跛行，疼痛隨行走距離增加而加重。

骶神經(jīng)根受累多表現為骶部和單側臀部的疼痛，沿大腿后側面向下放射至足或放射至會(huì )陰部，肌肉無(wú)力癥狀極輕，可能伴有大小便失禁和性功能障礙。

三、輔助檢查

影像學(xué)檢查是診斷脊柱退變性神經(jīng)根痛的重要方法，包括X線(xiàn)、MRI、CT和脊髓造影，可確定退變脊椎節段、范圍與神經(jīng)根受壓部位，評估病變程度，同時(shí)有助于鑒別非退變性神經(jīng)根痛，應根據患者情況合理選擇影像檢查。

1．X線(xiàn)：

脊椎正位、側位、斜位、屈伸位等不同角度X線(xiàn)檢查，可判斷椎間隙高度、椎體或小關(guān)節突增生與骨贅、椎間孔形態(tài)大小、脊椎穩定性等退變及嚴重程度，而上關(guān)節突尖端骨贅則是很重要的神經(jīng)根壓迫因素。

2．MRI與CT：

可多平面顯示椎間盤(pán)退變突出，神經(jīng)根受壓部位，椎管、側隱窩、椎間孔狹窄與脊椎移位，結合患者臨床表現可確定責任節段。MRI可區分神經(jīng)根水腫，CT則可提供骨性解剖細節，多角度顯示椎間孔形狀、壓迫神經(jīng)根的骨贅及相鄰解剖結構。有研究認為斜矢狀位MRI能更早期、更靈敏顯示椎間孔狹窄程度，過(guò)伸位CT及MRI平掃更易發(fā)現責任節段，脊髓造影也可明確神經(jīng)根受壓情況。

3．其他：

肌電圖、神經(jīng)傳導、體感誘發(fā)電位等電生理檢查在評估神經(jīng)根病變中起著(zhù)至關(guān)重要的作用，但臨床也存在體格檢查、影像學(xué)表現及電生理結果不一致，需根據患者病情綜合分析。紅外熱像檢查在頸椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根定位中也有一定意義。

四、診斷

1．存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現，典型的根性癥狀和體征，且范圍與脊神經(jīng)根所支配的區域一致。

2．神經(jīng)根分布區域表現為肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的至少兩種。

3．神經(jīng)根張力試驗，如：上肢臂叢牽拉試驗、下肢股神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗陽(yáng)性等。

4．影像學(xué)檢查：包括X線(xiàn)、CT、MRI或特殊造影的異常征象與臨床表現一致。

5．診斷性神經(jīng)根阻滯治療有效。

五、鑒別診斷

1．脊柱結核：

既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎間破壞為主要表現，可形成后凸畸形或頸椎病變節段序列差。

2．脊柱腫瘤：

頸部疼痛，呈持續性、漸進(jìn)性加重表現，可伴有運動(dòng)、感覺(jué)障礙。影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎體骨質(zhì)破壞，腫瘤組織可壓迫入椎管內等。

3．進(jìn)行性肌萎縮：

具有進(jìn)行性、對稱(chēng)性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運動(dòng)神經(jīng)元疾病，且具一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開(kāi)始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部"肌肉震顫"表現，但無(wú)感覺(jué)障礙；肌電圖有助診斷。

4．椎管內腫瘤：

也可表現為根性疼痛，但通常為燒灼樣，而且疼痛非常劇烈。脊柱增強MRI有助于診斷。

5．肌筋膜炎：

主要表現為局部或彌漫性界限不清的疼痛；局限性軟組織壓痛；軟組織痛性結節或條索感。

6．代謝性疾病：

最常見(jiàn)的是骨質(zhì)疏松癥，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于女性絕經(jīng)期后和老年人，常見(jiàn)的臨床癥狀表現為背部廣泛的慢性深部鈍痛，常常伴有腰腿乏力、彎腰、翻身下蹲、行走等活動(dòng)困難或受限制，老年人可有身高變矮，駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少有根性神經(jīng)痛。

7．脊柱骨折：

有明顯外傷史，局部壓痛、叩擊痛，影像學(xué)檢查可顯示椎體骨折。

六、治療

1．一般治療：

避免受涼受潮，改變生活工作中的不良姿勢和習慣。頸神經(jīng)根疼痛可使用頸托以限制頸部的運動(dòng)避免頸部損傷加重，腰部神經(jīng)根疼痛要盡量臥床休息，有利于局部炎癥及神經(jīng)根水腫的消退。可根據病情選用頸椎牽引或骨盆牽引。

2．藥物治療：

（1）非甾體消炎鎮痛藥：脊柱退變性神經(jīng)根疼痛多數情況下以炎性痛為主要類(lèi)型，在無(wú)禁忌證情況下，首先考慮非甾體類(lèi)消炎鎮痛藥物。如布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來(lái)昔布等。（2）肌肉松弛藥：伴有反應性肌肉痙攣者，可以使用肌肉松弛藥，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。（3）抗驚厥類(lèi)藥物：伴有明顯的神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，可使用抗驚厥類(lèi)藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等。（4）阿片類(lèi)藥物：中重度疼痛在其他藥物效果不佳時(shí)可考慮使用阿片類(lèi)藥物。（5）脫水劑：考慮存在神經(jīng)水腫時(shí)可使用脫水劑，如甘露醇等。（6）糖皮質(zhì)激素：無(wú)禁忌證時(shí)，可短期使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，神經(jīng)阻滯推薦使用地塞米松棕櫚酸酯（多力生）、甲潑尼龍等。

作用機制不同的藥物可聯(lián)合使用。

3．神經(jīng)阻滯治療：

臨床上治療脊柱退變性神經(jīng)根疼痛的阻滯手段主要為硬膜外注射治療：包括經(jīng)椎間孔、經(jīng)椎板間及經(jīng)骶管硬膜外注射，通過(guò)將糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物注射至神經(jīng)根附近起到消炎鎮痛作用。對于短期內緩解頸腰椎退變性根性痛，改善軀體功能和生活質(zhì)量具有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時(shí)的選擇之一。

阻滯藥物選擇以糖皮質(zhì)激素與局部麻醉藥為主，糖皮質(zhì)激素推薦地塞米松棕櫚酸酯等，常規局麻藥配合糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用，經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療均能達到良好的治療效果，但頸段的椎板間硬膜外穿刺風(fēng)險較高，實(shí)施時(shí)需權衡治療獲益與手術(shù)風(fēng)險。為提高治療的精準性和安全性，推薦在影像引導下經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間硬膜外注射治療。

經(jīng)骶管硬膜外注射藥物可用于緩解腰椎退變性神經(jīng)根疼痛。

常用配伍及療程：（1）頸胸段硬膜外腔及選擇性頸、胸神經(jīng)根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.15%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或甲潑尼龍40~80mg；容量：2~6ml；療程：1次/2~4周，不超過(guò)3次。（2）腰段硬膜外腔及選擇性腰神經(jīng)根阻滯：配伍：0.5%利多卡因或0.2%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復方倍他米松1ml；容量：2~10ml；療程：1次/2~4周，不超過(guò)3次。（3）骶管注射：配伍：0.5%利多卡因或0.1%羅哌卡因+地塞米松棕櫚酸酯1ml或復方倍他米松1ml；容量：10~30ml；療程：1次/2~4周，不超過(guò)3次。

4．射頻治療：

射頻治療技術(shù)是通過(guò)特定穿刺針精確輸出超高頻無(wú)線(xiàn)電波（射頻電），使針尖周?chē)木植拷M織產(chǎn)生高溫，再利用這種熱凝固或電流場(chǎng)作用治療疾病。射頻最早于2000年7月被FDA批準用于治療腰椎間盤(pán)突出癥，后來(lái)適應證逐步擴展至脊柱源性疼痛的治療。常用的射頻治療模式為標準射頻（即射頻熱凝毀損術(shù)）和脈沖射頻。可在C臂、DSA、CT或超聲的精確定位下進(jìn)行操作，實(shí)時(shí)監測。

當病變?yōu)樽甸g盤(pán)退行性改變時(shí)，可選擇椎間盤(pán)標準射頻。脈沖射頻亦可有效治療慢性神經(jīng)根性疼痛。

此外，射頻還可聯(lián)合選擇性神經(jīng)阻滯、膠原酶、臭氧等對脊柱退變性相關(guān)疼痛進(jìn)行治療。

射頻治療技術(shù)具有微創(chuàng )、快速鎮痛等特點(diǎn)，但部分患者可能復發(fā)，如果復發(fā)可選擇再次射頻治療。如果多次重復后疼痛仍然存在，則需要考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。

5．神經(jīng)調控治療：

脊髓電刺激術(shù)（spinalcordstimulation，SCS），主要用于藥物及手術(shù)治療無(wú)效的、頑固性神經(jīng)根病導致的疼痛。

6．內鏡及手術(shù)治療：

對于脊柱退變性神經(jīng)根疼痛手術(shù)方式及入路的選擇要因患者而異，術(shù)前需要充分的影像學(xué)評估輔助制定手術(shù)方案。可優(yōu)先考慮內鏡手術(shù)，必要時(shí)選擇外科手術(shù)。

7．預防：

保持良好的生活習慣，注意保暖，規律運動(dòng)，營(yíng)養均衡，控制體重在標準范圍內。適當規律正確的頸肩、腰背肌鍛煉增強肌肉力量和伸展拉緊的脊柱伸肌，可預防性服用一些抗骨質(zhì)疏松藥物。