碘造影劑過(guò)敏在心臟介入中并不罕見(jiàn)，為了糾正過(guò)敏性休克救治過(guò)程中的常見(jiàn)誤區，筆者結合中山醫院的救治體會(huì )，結合最新資料，寫(xiě)就此文以饗讀者，以正視聽(tīng)。

15年前參加一次國內心血管會(huì )議，其中有個(gè)個(gè)案為“成功處理碘造影劑過(guò)敏性休克1例”，術(shù)者將其“成功”歸功于“超大劑量糖皮質(zhì)激素”。第一次動(dòng)搖了我的“三觀(guān)”，后來(lái)，我在多次會(huì )議上聽(tīng)到類(lèi)似觀(guān)點(diǎn)，好像激素治療過(guò)敏性休克成了國內的主流共識，便徹底無(wú)語(yǔ)了。

碘造影劑過(guò)敏在心臟介入中并不罕見(jiàn)，為了糾正過(guò)敏性休克救治過(guò)程中的常見(jiàn)誤區，筆者結合中山醫院的救治體會(huì )，結合最新資料，寫(xiě)就此文以饗讀者，以正視聽(tīng)。

鑒于實(shí)用為主的原則，此文以問(wèn)題解答的方式呈現。

Q:腎上腺素為何是首選藥？

A:所有過(guò)敏反應（anaphylaxis）相關(guān)指南均明確指出，腎上腺素是一線(xiàn)用藥、救命藥[1,2]。無(wú)絕對禁忌證[3]。Theimportanceofepinephrinecannotbeoveremphasized!過(guò)敏反應一經(jīng)診斷，應立即、盡快給藥。因為所有臨床觀(guān)察性研究、隨機對照研究、回顧性研究、動(dòng)物實(shí)驗和體外實(shí)驗均確定無(wú)誤地告訴我們：過(guò)敏反應的首選藥物是腎上腺素，不是糖皮質(zhì)激素，也不是抗組胺藥。

為什么首選腎上腺素？過(guò)敏反應是累及皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多個(gè)臟器的全身系統性疾病，最嚴重的后果是低血容量性休克和呼吸道阻塞。就某一個(gè)體而言，過(guò)敏反應累及器官并無(wú)特定順序，病情進(jìn)展也無(wú)法預測，因此一旦發(fā)現過(guò)敏反應，應該首選療效全覆蓋的藥物。

激素可緩解支氣管痙攣，但對已經(jīng)發(fā)生的過(guò)敏反應并無(wú)治療作用，只能用于過(guò)敏反應的預防。激素和異丙嗪（非那根）只能緩解皮膚癥狀，對致命性低血壓和呼吸道阻塞并無(wú)療效。而腎上腺素可基本滿(mǎn)足該需求。

腎上腺素抗過(guò)敏反應的全效性體現在以下幾個(gè)方面（圖1）：

α1腎上腺素能受體（α1受體）興奮，機體大多數器官（骨骼肌除外）產(chǎn)生縮血管效應，預防和緩解粘膜水腫導致的氣道阻塞，預防和緩解低血壓休克；

β1腎上腺素能受體（β1受體）興奮，產(chǎn)生正性肌力和正性變時(shí)作用，緩解低血壓；

β2腎上腺素能受體（β2受體）興奮，減少過(guò)敏介質(zhì)釋放，舒張支氣管。

不僅國內，國外臨床實(shí)踐也普遍存在腎上腺素使用率低下的問(wèn)題[4,5]。英國每年大約發(fā)生20例致死性過(guò)敏反應，腎上腺素在心跳呼吸驟停發(fā)生前使用率只有14%，總體使用率也只有62%[4]。

Q:激素和非那根為何不是一線(xiàn)治療？

A:二線(xiàn)藥物治療過(guò)敏反應的依據主要來(lái)自于其他疾病，如蕁麻疹（抗組胺藥）和急性哮喘（β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素）。由于缺乏臨床試驗，各個(gè)過(guò)敏反應指南和綜述對抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑的推薦等級并不一致。一旦發(fā)生休克，抗過(guò)敏治療是否有效還存在爭議。更重要的是，二線(xiàn)藥物的過(guò)度重視會(huì )影響一線(xiàn)藥物的及時(shí)使用。

1素

從急性哮喘治療經(jīng)驗推斷激素可治療過(guò)敏反應，但事實(shí)上，其作用被大大高估。

①對已經(jīng)發(fā)生的過(guò)敏反應無(wú)效。激素常被錯誤的當做一線(xiàn)藥物使用，客觀(guān)上影響了真正的一線(xiàn)藥物腎上腺素的及時(shí)使用[6]。

②可能緩解延遲出現的過(guò)敏癥狀和防止雙相過(guò)敏。但事實(shí)是，這些理論上的作用從未被證明，薈萃分析尚未證明糖皮質(zhì)激素可有效治療過(guò)敏反應；甚至對未經(jīng)選擇的放射造影劑人群預防性靜脈注射抗組胺藥或激素并不能預防致死性過(guò)敏反應的發(fā)生[7]。

③作用緩慢。靜脈應用糖皮質(zhì)激素，其發(fā)揮作用需要數小時(shí)，這也是為何過(guò)敏反應激素預防性用藥要提早1h以上的原因。使用推薦：只是在腎上腺素已經(jīng)給藥的情況下，才注射糖皮質(zhì)激素。

2H1抗組胺藥

組胺是過(guò)敏反應的重要介質(zhì)，H1抗組胺藥[如非那根12.5～25mg，肌肉注射（簡(jiǎn)稱(chēng)肌注）]能有效緩解瘙癢、充血、蕁麻疹、血管性水腫、鼻涕和結膜充血等皮膚黏膜的過(guò)敏反應癥狀[8]。但是，并不能覆蓋過(guò)敏的全部病理生理過(guò)程，關(guān)鍵是不能預防或緩解最嚴重的、致命性癥狀如上呼吸道阻塞、低血壓和休克。因此H1抗組胺藥不是救命藥，不能替代腎上腺素。由于缺乏隨機對照試驗的證據支持，一些指南并不推薦H1抗組胺藥治療過(guò)敏[9,10]。相對腎上腺素而言，H1抗組胺藥起效緩慢（最大血藥濃度需要1～3h，而腎上腺素＜10min[11]），而且有潛在的中樞神經(jīng)系統副作用（如嗜睡和認知功能損害）。

3H2抗組胺藥

在H1抗組胺藥基礎上合用H2抗組胺藥，可能有助于緩解充血、頭痛等癥狀[12]。然而，只有少數幾個(gè)指南推薦H2抗組胺藥。快速靜脈注射西咪替丁可加重低血壓[13]，而雷尼替丁本身可導致過(guò)敏[14]。相關(guān)的臨床試驗均存在方法學(xué)問(wèn)題，證據力不強[15,16]。

4β2受體激動(dòng)劑

基于急性哮喘的治療經(jīng)驗外推，選擇性β受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）可作為過(guò)敏反應的輔助治療，用于緩解腎上腺素未能緩解的喘息、咳嗽、氣短等癥狀。雖然這些藥有助于緩解下呼吸道癥狀，但由于其α1受體作用（縮血管效應）極小，不能防止或減輕喉頭水腫、上呼吸道阻塞、低血壓和休克，因此也無(wú)法替代腎上腺素。使用推薦：高劑量布地奈德氣霧劑可有效緩解氣道痙攣，推薦用于喘鳴患者。

Q:何時(shí)給腎上腺素？

A:從理論上而言，假如患者只有血管神經(jīng)性水腫或蕁麻疹，口服或靜脈注射抗組胺藥即可控制皮膚癥狀；如果患者只有哮喘，給予吸入型β2受體激動(dòng)劑即可控制呼吸道癥狀；假如患者出現持續惡心嘔吐或腹痛，或心血管系統表現，應該考慮肌注腎上腺素。

但所有指南均警告：過(guò)敏反應一經(jīng)診斷，應立即盡快給腎上腺素！為何？也就是說(shuō)，即使患者還沒(méi)出現低血壓，也應該肌注腎上腺素[17]！筆者分析了一下原因，可歸納為以下幾點(diǎn)：

1過(guò)敏反應進(jìn)程不可預測

過(guò)敏反應是累及皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多個(gè)臟器的全身系統性疾病（表1），就某一個(gè)體而言，其累及器官并無(wú)特定組合或特定順序，也無(wú)法預測是否進(jìn)展為致死性休克[18]！通俗一點(diǎn)講，誰(shuí)又能知道，皮疹和哮喘是患者過(guò)敏反應的終點(diǎn)，還是過(guò)敏反應的起點(diǎn)？患者使用心臟介入造影劑后出現皮疹，誰(shuí)能保證患者不會(huì )進(jìn)展為低血壓休克呢？如心存僥幸，先用二線(xiàn)藥物，賭注也未免太大了。還有部分患者存在雙相過(guò)敏現象：癥狀緩解后，盡管不再接觸過(guò)敏源，但在1～72小時(shí)內再發(fā)（通常8-10小時(shí)內）[19]。

因此一旦診斷或高度懷疑過(guò)敏反應，不要心懷僥幸。給腎上腺素！為防止再發(fā)，最好留院觀(guān)察48小時(shí)[19]。

2過(guò)敏反應進(jìn)展迅速

致死性過(guò)敏反應從發(fā)病到心跳呼吸驟停的中位時(shí)間為：食物過(guò)敏30分鐘，昆蟲(chóng)叮咬15分鐘，胃腸外藥物5分鐘[4]。癥狀出現越早，病情越嚴重，預后越差[21]。嚴重過(guò)敏反應留給我們搶救的時(shí)間非常短暫，可謂“機不可失，失不再來(lái)”。快速識別過(guò)敏反應后，立即給腎上腺素！一旦策略失誤，不給或晚給腎上腺素，可能走上不歸路。

Q:腎上腺素如何使用？

A:使用方法：一旦診斷或高度懷疑過(guò)敏反應（即使血壓正常！），立即于大腿中段前外側肌注腎上腺素0.01mg/kg（濃度1:1000，即1mg/mL)，成人最大劑量0.5mg，兒童0.3mg。對院外過(guò)敏患者，歐洲指南甚至鼓勵患者自己肌注腎上腺素以自救（圖2）[2,22]！捫心自問(wèn)，假如導管室發(fā)生碘造影劑過(guò)敏，還有什么理由不給腎上腺素呢？

肌注可迅速達到血漿和組織峰值濃度，優(yōu)于皮下注射[24]。如反應不佳，每隔5～15分鐘可重復注射，直至癥狀緩解或出現腎上腺機能亢進(jìn)癥狀（蒼白，震顫，焦慮，心悸，頭暈，頭痛等）。大多數只需肌注1～2次，少數需要2次以上。

但在一些特殊情況下要靈活應用：假如即將發(fā)生休克或已經(jīng)發(fā)生，腎上腺素需要緩慢靜脈注射。假如心跳驟停即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生，腎上腺素需要快速靜脈推注。但在一般情況下，過(guò)敏反應應該避免靜脈推注腎上腺素[25]。任何途徑給腎上腺素后會(huì )產(chǎn)生一過(guò)性藥物反應（腎上腺機能亢進(jìn)癥狀，包括蒼白，震顫，焦慮，心悸，頭暈，頭痛等），說(shuō)明已經(jīng)達到治療劑量。腎上腺素過(guò)量可出現嚴重副作用包括室性心律失常、高血壓危象、肺水腫等，常發(fā)生在靜脈注射時(shí)，如靜脈注射過(guò)快，濃度過(guò)高（靜脈推注一般1:10000即0.1mg/mL，而肌注1:1000即1mg/mL）。

Q:腎上腺素無(wú)效（難治性過(guò)敏）怎么辦？

A:腎上腺素首先用藥毫無(wú)疑問(wèn)，但少數患者對肌注腎上腺素無(wú)反應或反應不足，對這些難治性低血壓休克患者，應該邊分析原因（表2），邊作以下處理：

（1）取仰臥抬高下肢；

（2）積極靜脈液體復蘇；

靜脈彈丸注射晶體液20ml/kg，恢復循環(huán)血容量是腎上腺素發(fā)揮療效的前提；

（3）藥物升壓和器械升壓；

常用升壓藥包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素和加壓素，尚無(wú)臨床試驗比較孰優(yōu)孰劣。無(wú)標準劑量，根據臨床反應調節劑量，并嚴密監測血壓、心率、心臟功能和氧合情況。劑量過(guò)大、檢測不到位可能出現室性心律失常、高血壓危象和肺水腫等致死性嚴重不良事件[1]。

此外，我們有使用主動(dòng)脈球囊反博(IABP)搶救成功的案例[26,27]，也有體外膜式氧合聯(lián)合IABP的個(gè)案[28,29]。

（4）吸氧，做好氣管插管和心肺復蘇準備；

氣管插管：患者常有咽喉部和氣管粘膜水腫，甚至大量黏液遮蔽上氣道解剖標志，氣管插管有一定難度，最好請有經(jīng)驗的醫生操作。在氣管插管前預吸氧3～4分鐘有一定幫助。

ACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑

心血管疾病和過(guò)敏反應的相互作用

（1）心血管疾病（CVD）增加嚴重或致命的過(guò)敏反應的發(fā)生風(fēng)險；一些心血管藥物包括β受體阻滯劑和ACEI也可加重過(guò)敏反應，并使過(guò)敏反應難治化。

（2）過(guò)敏反應時(shí)，心臟的肥大細胞釋放組胺、白三烯、血小板活化因子（PAF）等介質(zhì)，繼而誘發(fā)冠脈痙攣和急性心肌梗死（Kounis綜合征）[30]。

（3）搶救用藥如腎上腺素等有顯著(zhù)的心血管效應和導致室性心律失常、高血壓危象、ACS等潛在風(fēng)險。但當過(guò)敏反應成為主要矛盾時(shí)，應該牢牢記住，腎上腺素的使用無(wú)絕對禁忌證[3]。

含碘造影劑過(guò)敏的相關(guān)因素

一般認為，造影劑過(guò)敏是體質(zhì)問(wèn)題。目前研究認為與以下因素也有一定關(guān)聯(lián)。

1、造影劑屬性

碘為機體自然組分，含碘造影劑過(guò)敏并非碘過(guò)敏[31]，因此與碘造影劑的種類(lèi)有關(guān)。有人認為，越低滲，過(guò)敏反應越少。也與碘造影劑多次使用有關(guān)，FujiwaraN等[32]回顧性分析了1729例肝癌患者反復造影劑使用次數與過(guò)敏反應呈U型曲線(xiàn)關(guān)系，但由于其造影次數甚多，在心血管領(lǐng)域參考意義較小。

2、患者屬性

使用β受體阻滯劑和ACEI的患者靜脈造影后，不僅過(guò)敏反應的發(fā)生風(fēng)險增加，而且病情更加嚴重[33]，一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，預后極差，常常是致命的[34]。女性更容易發(fā)生靜脈造影劑過(guò)敏，且反應更加嚴重[35]。

超敏、過(guò)敏、變態(tài)反應的區別

盡管過(guò)敏反應和變態(tài)反應是同義詞，均指Ⅰ型超敏反應，但一般用法上，過(guò)敏反應往往指急性、有潛在致命風(fēng)險的變態(tài)反應，如過(guò)敏性休克翻譯為anaphylacticshock，而不是allergicshock。造影劑過(guò)敏無(wú)疑符合anaphylaxis的本意，盡管臨床上無(wú)法區分過(guò)敏反應（IgE介導）或過(guò)敏樣反應（非IgE介導的）。

小結——

對造影劑過(guò)敏反應而言，肌注腎上腺素是一線(xiàn)治療，激素只是二線(xiàn)治療。對過(guò)敏性休克而言，腎上腺素是一線(xiàn)治療，大量補液基礎上升壓是二線(xiàn)治療；激素僅僅是三線(xiàn)治療！