結核病領(lǐng)域已經(jīng)約60年沒(méi)有一線(xiàn)新藥誕生，耐藥也就不避免地產(chǎn)生了。單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥……這些讓人傻傻分不清的名詞背后，對結核病患者來(lái)說(shuō)，意味著(zhù)治療費用幾十上百倍的增加，甚至無(wú)藥可救的殘酷現實(shí)。然而，比耐藥更致命的是，在65歲及以上老年患者、農村患者和流動(dòng)人口群體中，患者治療的情況不甚理想，因經(jīng)濟條件差等原因自行停藥、中斷治療、失訪(fǎng)等情況時(shí)有發(fā)生，這讓耐藥性結核病的疫情存在進(jìn)一步蔓延的危險。不讓一個(gè)患者掉隊，不讓結核病繼續蔓延，這是健康中國對每一個(gè)人的承諾。

三成患者診斷延誤3個(gè)月以上

嚴控被發(fā)現前的傳染

以江蘇某幼兒園群體性結核病疫情事件為例，江蘇某幼兒園教師李某自2018年5月就出現咽喉不舒服、咳嗽等癥狀，但仍帶病上課。7月初該教師被確診為肺結核病。隨后，幼兒園對全園師生進(jìn)行篩查，共查出28名幼兒、4名教師感染了結核菌，其中5名幼兒被確診為肺結核病。這意味著(zhù)，一例新發(fā)現結核病患者的背后，可能是數例患者和數十例感染者。這就警示我們，必須發(fā)現早期結核病患者，及時(shí)切斷傳染途徑，不讓結核病患者處于“隱匿”和自由傳播的危險狀態(tài)。

點(diǎn)評

中國在結核病疾控方面的投入是巨大的，中國的結核病整體上報率已經(jīng)超過(guò)90%，部分地區甚至接近100%。但為什么我國總體發(fā)病人數仍然居高不下呢？根據記者檢索的文獻，云南省在2006~2013年對76486名結核病患者的統計數據顯示，結核病患者病情漏診、誤診的情況十分普遍，共32%的患者經(jīng)歷了超過(guò)三個(gè)月以上的延誤，有的甚至長(cháng)達一年。患者在確診前耽誤太久，這期間足夠傳染更多的健康人，因此，結核病發(fā)病人數的總量并未顯著(zhù)減少。

流動(dòng)人口和老年人群

結核病“掉隊”主力軍

國內流行病學(xué)調查顯示，農村老年患者人群中，以自覺(jué)好轉、藥物不良反應、經(jīng)濟負擔重等原因中斷治療的情況比較普遍，導致一些患者治療失敗，甚至轉變?yōu)槟投嗨幏谓Y核病。

此外，流動(dòng)人口因工作生活條件差、經(jīng)濟條件差、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，容易發(fā)生“掉隊”。以深圳市為例，2012年1月~2016年12月5年間共檢出確診耐多藥結核病患者487例,其中流動(dòng)人口耐多藥結核病患者451例(92.6％)，納入項目治療的流動(dòng)人口耐多藥結核病患者220例(48.8％），未納入治療的231例患者中,返鄉102例(44.2％)，129例患者（55.8%）因失訪(fǎng)、拒治、無(wú)有效治療方案等原因未接受治療。

蓋茨基金會(huì )健康創(chuàng )新與合作部門(mén)高級項目官員桓世彤指出：“我們必須研發(fā)和應用更好的即時(shí)檢測技術(shù)和工具。目前國內已經(jīng)出現新的分子檢測技術(shù)，將過(guò)去3~4個(gè)月才能診斷結核耐藥的時(shí)間縮短為2小時(shí)，這意味著(zhù)可以至少提早3個(gè)月來(lái)阻斷結核病患者的傳染期。因此，希望盡快在全國普及新的分子檢測技術(shù)，納入到肺結核病的診斷流程，特別是讓縣級定點(diǎn)醫療機構具備分子生物學(xué)診斷的能力。”

如何避免結核病患者“掉隊”？

《醫師報》：如何更早地發(fā)現結核病以及耐藥的患者，避免“掉隊”呢？

世界衛生組織駐華代表處臨時(shí)代辦施南建議：“應對所有的結核病患者提供及時(shí)和優(yōu)質(zhì)的診療和關(guān)懷服務(wù)。2017年，世界范圍有1000萬(wàn)例新發(fā)結核病患者，其中漏診或漏報患者高達360萬(wàn)例，這360萬(wàn)例患者最后的結局是繼續傳播、成為慢病、走向死亡。因此要實(shí)現終結肺結核的宏偉目標，就要對所有的結核病患者提供及時(shí)和優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，不讓每一個(gè)結核病患者‘掉隊’，這是萬(wàn)里長(cháng)征的第一步。”

世界衛生組織中國代表處技術(shù)官員陳仲丹指出：“目前我國結核病患者的隨訪(fǎng)工作主要在綜合性醫院或定點(diǎn)醫院，建議充分發(fā)揮分級診療體系中社區衛生服務(wù)中心作用，把患者的隨訪(fǎng)下沉至基層，提高結核病患者的診斷率和治療率。”

陳仲丹建議：“政府應重點(diǎn)關(guān)注流動(dòng)人口、65歲及以上老年人和往返治療點(diǎn)時(shí)間較長(cháng)患者的納入治療，以及后續隨訪(fǎng)、管理和支持工作。要消除流動(dòng)人口以及老年、貧困患者經(jīng)濟方面的障礙，應通過(guò)加強對患者的咨詢(xún)、發(fā)揮社區衛生服務(wù)中心或鄉鎮衛生院對患者隨訪(fǎng)管理工作，通過(guò)規范診療項目、運用大病保險、醫療救助、扶貧攻堅以及社會(huì )支持等綜合措施，使他們可以及時(shí)得到并堅持治療，并不要因為路費的問(wèn)題、付不起藥費的問(wèn)題而‘掉隊’。”

耐藥后無(wú)藥可用患者被迫“掉隊”

陸漫春

自1963年利福平問(wèn)世以來(lái)，世界上已經(jīng)近60年沒(méi)有抗結核的一線(xiàn)藥物誕生了。用了60年的老藥，產(chǎn)生耐藥性非常合理。去年我國新發(fā)耐藥性結核病患者超過(guò)1.3萬(wàn)例，只有近0.6萬(wàn)例患者納入治療。并不是這些耐藥患者不想治療，而是無(wú)藥可用被迫“掉隊”。

此外，現有的耐藥結核療程漫長(cháng)而復雜，療程長(cháng)達20~24個(gè)月，治療費用在20~30萬(wàn)元。桓世彤指出：“目前，很多耐藥性結核病患者的治療多在門(mén)診，而多數門(mén)診治療費用未納入醫保，這導致超過(guò)50%的患者家庭正在經(jīng)歷‘災難性醫療支出’后，被迫中途放棄治療。我們呼吁政府將耐藥性結核病的檢測和治療費用納入醫保，以降低患者的醫療負擔。”

全球健康藥物研發(fā)中心首席運營(yíng)官陸漫春博士指出：“解決耐藥的根本辦法是研發(fā)出與抗結核一線(xiàn)藥物療效一致、甚至更加安全和高效的新藥，形成新的治療方案。蓋茨基金會(huì )把結核病定義為‘被忽略的疾病’，因為其在整體商業(yè)環(huán)境中被忽略、忽視。結核病主要影響欠發(fā)達國家和地區，因新藥研發(fā)周期長(cháng)、成本高，導致商業(yè)研發(fā)的意愿和動(dòng)力不足。近幾年來(lái)，不管是世衛組織還是蓋茨基金會(huì )，都在這方面做出倡導、投入資源，同時(shí)，一些大藥廠(chǎng)也有相關(guān)的社會(huì )責任項目投入到結核病研究中。我覺(jué)得結核病新藥的科研突破和獲批上市還是很有希望的。”

八院士倡議：全社會(huì )行動(dòng)終結結核

3月20日，世界衛生組織結核病和艾滋病防治親善大使彭麗媛出席2019年世界防治結核病日主題宣傳活動(dòng)。高福、王隴德、饒子和、王辰、侯云德、趙國屏、徐建國、王福生八位院士代表醫療衛生戰線(xiàn)共同發(fā)起倡議：

倡議書(shū)

為了消除結核病對人類(lèi)的危害，世界衛生組織提出到2035年終結結核病流行的目標。要實(shí)現這一宏偉目標，需要政府的堅強領(lǐng)導，多部門(mén)的鼎力合作，科技創(chuàng )新的助力推動(dòng)，全社會(huì )的共同參與。今天，我們代表醫療衛生戰線(xiàn)，向全社會(huì )倡議如下：

一、倡導社會(huì )各界關(guān)注和支持結核病防控，樹(shù)立每個(gè)人都是自己健康第一責任人的意識。

二、倡導醫務(wù)人員提升診療技術(shù)，提高治療成功率。

三、倡導患者堅持全療程，減少疾病傳播和耐藥發(fā)生。

四、倡導加大健康扶貧和貧困患者關(guān)懷救助力度，減少因病致貧和因病返貧。

五、倡導科研人員加強科技創(chuàng )新和科技攻關(guān)，自主研發(fā)新型診斷技術(shù)、新疫苗和新藥物。

我們倡導全社會(huì )行動(dòng)起來(lái)，共同開(kāi)展終結結核行動(dòng)，共建共享健康中國！