甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。

而甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現的一組臨床綜合征。根據甲狀腺功能狀態(tài)分為甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型。

一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因及發(fā)病機制

病因及發(fā)病機制并未完全闡明，目前認為該病發(fā)生與自身免疫有關(guān)，以及在遺傳的基礎上，因感染、精神創(chuàng )傷等應激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病。

除此之外，彌漫性毒性甲狀腺腫是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見(jiàn)的病因，約占全部甲亢的80%-85%，其中女性的發(fā)病率高于男性，高發(fā)年齡為20-50歲。

二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類(lèi)

三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現

甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要有甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群、彌漫性甲狀腺腫和眼征三大典型臨床表現。

1、甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群

（1）高代謝癥候群：主要表現為產(chǎn)熱增加、散熱增多，怕熱、多汗、低熱、血糖升高、血膽固醇降低、體重下降等情況。

（2）精神、神經(jīng)系統方面：會(huì )出現興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁的癥狀，有時(shí)還會(huì )出現幻覺(jué)、多言好動(dòng)、手震顫的情況。

（3）心血管系統：會(huì )出現甲亢性心臟病，主要癥狀為心慌、胸悶、氣短、活動(dòng)后加重，常常出現房室、房顫、心動(dòng)過(guò)速、脈壓差增大、心臟擴大、心力衰竭等情況。

（4）消化系統方面：主要表現為食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數增多、消瘦。

（5）肌肉骨骼系統方面：常會(huì )出現甲亢性肌病，主要表現為肌無(wú)力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓。

（6）其他：除了以上臨床表現外，還會(huì )出現月經(jīng)減少、閉經(jīng)、粘液性水腫、白細胞總數降低、紫癜等癥狀。

2、彌漫性甲狀腺腫：甲狀腺左葉、右葉和峽部位彌漫性腫大。而甲狀腺腫大的特點(diǎn)為彌漫性、對稱(chēng)性腫大、質(zhì)軟、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。

3、眼征：主要分為單純性突眼和浸潤性突眼兩種。

（1）單純性突眼：主要表現為雙側對稱(chēng)性、眼球前突、眼裂增寬、眼球內聚欠佳、下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落、上看時(shí)前額皮不能皺起。

（2）浸潤性突眼：主要表現為眼球高度突出，活動(dòng)受限且不對稱(chēng)；眼瞼腫脹不能閉合，嚴重者眼球固定；畏光流淚、復視、斜視、眼部腫痛刺痛；視力下降、視野縮小；角膜外露、潰瘍或失明。

四、甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療原則

（一）藥物治療

1、抗甲狀腺藥物：主要包括硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)兩種，此類(lèi)藥物的具有療效肯定、方便、經(jīng)濟、使用較安全且不易引起永久性甲減的優(yōu)勢，但同時(shí)也具有療程長(cháng)，一般需要使用1-2年，停藥后復發(fā)幾率高達50%-60%的缺點(diǎn)。

臨床中常用的硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥物為硫脲類(lèi)藥物（甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶）、咪唑類(lèi)藥物（甲巰咪唑和卡比馬唑）。這些藥物都適用于癥狀輕、甲狀腺較小、妊娠期以及術(shù)前準備、術(shù)后復發(fā)的輔助治療等，其中妊娠期可以選用丙基硫氧嘧啶。

除了掌握適應癥外，還需要知道這些藥物禁用于嚴重過(guò)敏者、哺乳期、ATD二個(gè)療程復發(fā)者、WBC<3×109/L以及粒C<4.5×109/L的患者。臨床中常用的藥物為甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶兩種藥物。

（1）甲巰咪唑：通過(guò)抑制甲狀腺內過(guò)氧化物酶的作用，進(jìn)而抑制四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素）T4的合成，不能抑制或對抗已合成的作用，只有當體內已合成激素耗竭后才能顯示效應。其半衰期達4-6小時(shí)，作用超過(guò)24小時(shí)，它的起始給藥方法為：大劑量分次給藥為每日30mg,分3次口服；小劑量一次性服藥法為每日15mg頓服。

（2）丙基硫氧嘧啶：除了抑制T4在甲狀腺的合成，還可抑制在外周組織脫碘生成三碘甲狀腺原氨酸T3可用于甲狀腺危象的治療。其半衰期為1-2小時(shí)，作用時(shí)間12-24小時(shí)，所以必須分3次給藥才能保證療效，常用起始劑量為150-450mg/d。

治療階段分為病情控制階段、減藥階段和維持用藥階段。給藥后，常在2周左右起效。服藥至癥狀緩解，血中T3、T4水平恢復正常，進(jìn)入減藥階段，每2-3周減藥1次，每次減丙基硫氧嘧啶50-100mg或甲巰咪唑5-10mg，減藥階段約2-3個(gè)月。當丙基硫氧嘧啶維持在50-100mg/d，或甲巰咪唑5-10mg/d，屬于維持用藥階段，可維持治療1.5-2年。

在兒童、妊娠期、哺乳期使用丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑時(shí)應注意以下幾點(diǎn)：

（1）丙基硫氧嘧啶比甲巰咪唑引起更多肝損害。兒童甲亢的藥物治療應首選甲巰咪唑，如不能選用甲巰咪唑或其他治療方案，短期內可使用丙基硫氧嘧啶。

（2）由于甲巰咪唑可導致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全、鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠前三個(gè)月，優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶，避免使用甲巰咪唑。但因長(cháng)期使用丙基硫氧嘧啶可能引起肝臟損害，除在妊娠前三個(gè)月后，優(yōu)先選擇甲巰咪唑。

另外由于抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，抑制胎兒甲狀腺素合成，同時(shí)引起胎兒甲狀腺腫大及甲狀腺功能減退，故建議使用小劑量進(jìn)行治療。

（3）甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶從乳汁中分泌極微量，對嬰兒幾乎無(wú)影響。但是仍然鑒于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，哺乳期若需使用時(shí)可以選用甲巰咪唑，劑量達到20-30mg/d是相對安全的，必須選擇丙基硫氧嘧啶時(shí)，使用劑量為300mg/d時(shí)是相對安全的，在服藥時(shí)建議在哺乳完畢后服藥，藥物均應分次服用，服藥后間隔3-4小時(shí)再進(jìn)行下一次哺乳。

2、碘和碘化物：小劑量用于防治單純性甲狀腺腫，可在食鹽中按1/104-1/105的比例加入碘化鉀或碘化鈉可有效防止發(fā)病；大劑量碘用于甲亢患者。臨床中主要用的是復方碘溶液和放射性碘兩種。

（1）復方碘溶液：一般在甲亢術(shù)前兩周服用，可以使甲狀腺組織退化、血管減少，腺體縮小變韌、利于手術(shù)進(jìn)行記憶減少出血情況。大劑量可以用于甲亢危象的治療，并服用丙基硫氧嘧啶進(jìn)行輔助治療。這類(lèi)碘化物容易引起碘過(guò)敏最典型的是上呼吸道癥狀，慢性中毒、甲狀腺功能異常等不良反應。

（2）放射性碘：臨床中常用的放射碘是131I，其半衰期為8日，主要用于年齡在25歲以上的中度甲亢；甲狀腺次全切除后又復發(fā)的甲亢患者；對抗甲狀腺藥物過(guò)敏，或者不能堅持長(cháng)期服用藥物的患者；同時(shí)患有其他疾病，不宜手術(shù)治療的患者。對于使用放射性碘的絕大部分患者會(huì )在10-20年內發(fā)展成甲減。

除此之外，妊娠或哺乳期、年齡在25歲以下患者、肝腎器官功能不全、白細胞數減少、重度甲亢及甲亢危象、重度浸潤性突眼癥的患者禁用放射性碘131I。

3、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：糖皮質(zhì)激素主要用于甲狀腺相關(guān)性眼病，甲亢危象、重癥亞急性甲狀腺炎的治療。

4、β-受體阻斷劑：除阻滯β-受體外，還可以抑制T4轉換為T(mén)3，用于改善甲亢初期的癥狀。β-受體阻斷劑種類(lèi)繁多，其中普萘洛爾改善心動(dòng)過(guò)速、精神緊張的速度較快，對出汗、近端肌病也有一定療效，但是對甲狀腺腫大、體重減輕以及突眼癥無(wú)治療作用。

5、碳酸鋰：可以抑制TH的釋放，還能刺激粒細胞增生。因其毒副作用大，不作為常規用藥，僅用于對ATD過(guò)敏，粒細胞減少，又不宜手術(shù)或放射性碘治療者。通常使用劑量為一次0.25-0.5g，一日3次口服使用。

6、環(huán)孢素：可以用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥眼病。在口服環(huán)孢素的同時(shí)可以聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

7、左甲狀腺素鈉：主要用于原發(fā)性甲亢、單純性、地方性和結節性甲狀腺腫等治療。在用于抗甲狀腺功能亢進(jìn)的輔助治療時(shí)的使用劑量為一次1-2片，一日1次口服使用。

（二）手術(shù)治療

除了藥物治療外，還有手術(shù)治療的方式，因此要嚴格掌握手術(shù)治療的適應癥與禁忌癥。手術(shù)治療主要用于中、重度甲亢、長(cháng)期服藥無(wú)效、停藥后復發(fā)或不宜長(cháng)期服藥的患者；甲狀腺巨大且有壓迫癥狀的患者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢患者；結節性甲狀腺腫伴甲亢患者。

而較重或者發(fā)展較快的浸潤性突眼；有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身癥狀差而不能耐受手術(shù)的患者；妊娠前三個(gè)月以及妊娠后6個(gè)月屬于手術(shù)禁忌癥。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療藥物除一般內科治療中發(fā)揮作用外，在甲亢術(shù)前準備尤其是甲狀腺功能亢進(jìn)危象的搶救中也產(chǎn)生重要作用。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療是一個(gè)系統的治療，需堅持長(cháng)期用藥，治療過(guò)程中應嚴格掌握藥物的適應癥及禁忌癥并隨時(shí)監測藥物的不良反應以及甲狀腺功能狀況，根據檢查情況及時(shí)進(jìn)行藥物調整。

最后需要特別提醒的是在停藥時(shí)應進(jìn)行各項指標的評價(jià)，避免甲亢的再次發(fā)生。