我們經(jīng)常會(huì )在臨床工作中碰到呼吸困難的患者，而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見(jiàn)的為支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（通常稱(chēng)為心源性哮喘）等。急救現場(chǎng)如何快速鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘？因為這決定了急救用藥的選用，如果是心源性哮喘用嗎啡，但如果是支氣管哮喘是禁用嗎啡的。選用腎上腺素可以解除支氣管哮喘的痛苦，但對心源性哮喘確實(shí)雪上加霜。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著(zhù)重要的臨床意義。

心源性哮喘VS支氣管哮喘

雖然，我們可以從表中多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別，但現實(shí)中的臨床實(shí)際遠比理論復雜。

如果一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。

至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教科書(shū)和指南均未提及，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利，因為激素增加水鈉儲留、升高血壓，可能加重心衰。在未明確診斷前禁用嗎啡和腎上腺素。

心源性哮喘vs支氣管哮喘可別傻傻分不清

在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì )碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見(jiàn)的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）等。

疾病不同，處理方案可能截然不同。

比如，心源性哮喘時(shí)嗎啡可以起到立竿見(jiàn)影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導致的，而是由支氣管哮喘引起，那嗎啡可能就是致命的。

腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的，但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著(zhù)重要的臨床意義。

定義與機制

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關(guān)，通常出現可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

心源性哮喘，又稱(chēng)心源性喘息,即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時(shí)，舒張末壓增高，隨著(zhù)左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細血管壓升高，導致肺淤血、肺水腫，從而引起呼吸困難，呼吸增快可達每分鐘30～40次，重者可有哮鳴音，稱(chēng)之為「心源性哮喘」。

從概念上可以看出，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機制存在本質(zhì)的區別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現。

但兩者的臨床表現極為相似，均表現為呼吸困難，肺部聽(tīng)診有哮鳴音。然而，處理不當可能會(huì )危及患者生命。那么，如何鑒別呢？

鑒別要點(diǎn)

1.病史

心源性哮喘多見(jiàn)于中老年患者，一般有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴張型心肌病等心臟病病史或見(jiàn)于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。

而支氣管哮喘多有兒童或青少年時(shí)期起病史、有家族或個(gè)人對花粉、皮毛、物理或化學(xué)性刺激以及冷空氣等過(guò)敏史，且好發(fā)于春秋季節。

2.癥狀

支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，重者可表現為端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰，但基本很難見(jiàn)到，如果出現粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大。

3.體征

主要是針對心肺體征進(jìn)行檢查，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼吸音延長(cháng)，嚴重者可無(wú)哮鳴音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，肺底聞及濕羅音，心界擴大，聽(tīng)診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。

當然，這些體征大多數也并非絕對，比如重度哮喘也會(huì )出現端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出現濕羅音，所以只是相對而言，只能說(shuō)符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘，但支氣管哮喘心臟體征相對較少，如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。

4.輔助檢查

1）腦鈉肽（BNP）

BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價(jià)值，BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，BNP>400pg/ml，心衰可能性極大。但BNP位于100～400pg/ml之間的仍較難鑒別。

2）動(dòng)脈血氣分析

哮喘發(fā)作時(shí)過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現呼吸性堿中毒。嚴重者可導致缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現為1型呼衰，血氣分析的鑒別意義可能不大，但對治療有一定的指導作用。

3）胸片

胸片提示心影增大，兩肺門(mén)陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴張、肺葉間水腫、KerleyB線(xiàn)或肺水腫（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現為兩肺透亮度增加。

4）心電圖

心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導致呼吸困難，但一張心電圖往往無(wú)法斷定NSTEMI，需根據心電圖動(dòng)態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。

5）超聲心動(dòng)圖

心臟超聲提示左室內徑增大、室壁運動(dòng)振幅減弱、射血分數下降等，心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。

治療策略

鑒別診斷明確之后，治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥（β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥和茶堿類(lèi)）。

心源性哮喘發(fā)作時(shí)的治療主要包括改變體位（取坐位，雙腿下垂）、高流量吸氧、嗎啡（3~5mg靜注）、利尿（呋塞米20~40mgiv）、擴血管、強心等。

雖然，我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別，但臨床實(shí)際遠比理論復雜。

如果碰到呼吸困難、雙肺滿(mǎn)布濕羅音又一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。

至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教材和指南均未提及，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利，因為激素增加水鈉儲留、升高血壓，可能加重心衰。

最后，特別強調，未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素。