今天門(mén)診結束后，跟門(mén)診的實(shí)習生問(wèn)道，

“楊老師，剛才有個(gè)孩子發(fā)熱才38.4℃，為什么你就讓家長(cháng)給他口服退熱藥？不是說(shuō)一定要到38.5℃以上再退熱的嗎？”

“觀(guān)察得很仔細啊，那剛才孩子的病情你還記得嗎？”

“記得一些，男孩，8歲，發(fā)熱2天，體溫波動(dòng)在38~38.6℃之間，有頭疼、咳嗽，在家口服退熱藥物治療，體溫能下降至正常，熱退后頭疼緩解，但隔4~6小時(shí)就會(huì )復發(fā)。”

“嗯，我給你補充下，患兒就診時(shí)還有精神疲軟，略顯萎靡的狀況。好了，現在離去食堂有點(diǎn)時(shí)間，我們邊走邊說(shuō)關(guān)于這個(gè)發(fā)熱處理。”

“

首先我們聊一下發(fā)熱的概念。

“這個(gè)我知道，診斷書(shū)都寫(xiě)著(zhù)……”

“非常好，但是我們坐門(mén)診的時(shí)候，這個(gè)分度就不一定要講給病人聽(tīng)。

因為門(mén)診病人不一定每一個(gè)都具備醫學(xué)知識，當你跟ta說(shuō)：你家孩子是低熱，或者是中度發(fā)熱的時(shí)候，不僅會(huì )造成病人的困惑，而且很有可能造成病人家屬對孩子疾病的錯誤判斷，對于之后的診治都會(huì )埋下隱患。

因此，門(mén)診我們就很干脆地判斷并告訴孩子的家長(cháng)，你孩子‘發(fā)熱’或‘不發(fā)熱’就OK了。當然我們心里還是要清楚發(fā)熱的分度，因為這個(gè)對疾病診斷、病情轉歸的判斷都是非常有用的。”

“

接下來(lái)我們談一談發(fā)熱的“嚴重性”。

“楊老師，你是指“燒壞腦子”嗎？”

“哈哈，我倒不是說(shuō)這個(gè)，不過(guò)你說(shuō)的情況也是有可能的噢。”

“啊？”

“但是這個(gè)腦子壞掉是有條件限制的。而這個(gè)限制就是我們之前說(shuō)的發(fā)熱分類(lèi)。

一般來(lái)說(shuō)當發(fā)熱達到了超高熱，而且是超過(guò)42℃以上的超高熱，可導致腦細胞蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的高溫變性，進(jìn)而發(fā)生我們說(shuō)的‘腦子燒壞了’。

但是在一般的兒內科疾病中很少會(huì )出現這么高的發(fā)熱情況。”

“

那社會(huì )上為什么會(huì )流傳著(zhù)“腦子燒壞掉”的傳說(shuō)呢？

“那是因為發(fā)熱只是疾病的其中一個(gè)癥狀。雖然有些患兒的體溫沒(méi)有達到42℃，但是ta自身的原發(fā)病卻直接累及大腦而使腦實(shí)質(zhì)本身遭受破壞。比如腦炎、腦膜炎、復雜性熱性驚厥等。

所以基本上，‘發(fā)熱’就是個(gè)背鍋俠。”

“噢噢，明白了，那你說(shuō)的嚴重性是指什么呢?”

“我說(shuō)的嚴重性是指‘發(fā)熱’這個(gè)癥狀對于患兒家屬來(lái)說(shuō)是很?chē)乐乇憩F，甚至在很多患兒家屬的認識中存在著(zhù)‘發(fā)熱就是一個(gè)疾病’這樣一個(gè)誤區。

但是對于我們醫生來(lái)說(shuō)，發(fā)熱只是一個(gè)癥狀，我們要通過(guò)詢(xún)問(wèn)、檢查去找到發(fā)熱背后的病因，治療原發(fā)病才是王道。

但這樣的話(huà)，醫患雙方對待‘發(fā)熱’的態(tài)度可能就會(huì )存在一定的不協(xié)調性。

所以要認識到‘發(fā)熱’對于患兒家屬，是一件‘很?chē)乐?rsquo;的事情，而不能隨隨便便一句‘這發(fā)熱沒(méi)事的’或者‘這點(diǎn)體溫不用管它’就把人家打發(fā)了。這樣不僅不能緩解患兒家長(cháng)們的焦慮心理，而且也會(huì )為后續治療埋下隱患。”

“

了解了發(fā)熱的“嚴重性”，下面我們說(shuō)下發(fā)熱的處理。

“首先是時(shí)機的選擇。

雖然很多病人存在‘發(fā)熱就是一個(gè)疾病’這樣一個(gè)誤區，對于他們來(lái)說(shuō)一有發(fā)熱就必須馬上退熱，刻不容緩。但是對于我們來(lái)說(shuō)退熱主要的目的是為了讓發(fā)熱的孩子舒服一點(diǎn)，對于疾病本身并沒(méi)有多大影響，適當的低熱反而對一些孩子的病情是有利的。

因此，選擇一個(gè)合適的溫度進(jìn)行退熱就至關(guān)重要了。于是這個(gè)時(shí)候，38.5℃退熱法就孕育而生了。

其實(shí)我們的診斷書(shū)、兒科書(shū)、藥理書(shū)都沒(méi)有規定到底多少度才開(kāi)始用退熱藥物，于是造成了東邊醫院38℃退熱，西邊醫院39℃退熱的混亂局面。后來(lái)可能有大佬覺(jué)得這樣不行，于是開(kāi)了個(gè)會(huì )，最后定了兒童肛溫≥39.0℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃）[1]使用退熱藥物這么一個(gè)規定。

但是這個(gè)規定也不是絕對的，如果孩子因發(fā)熱出現不舒適、情緒低落，也可使用藥物退熱。因此這個(gè)退熱的時(shí)機選擇還是要根據每個(gè)孩子的情況，因人而異。

比如你剛才問(wèn)的這個(gè)孩子，發(fā)熱導致他精神疲軟，特別難受。因此我綜合考慮并沒(méi)有等到38.5℃后再退熱，而是提前做了退熱處理。”

“哦，原來(lái)如此！”

“其次是退熱的具體方法，退熱的方式主要分藥物降溫跟物理降溫兩大類(lèi)。

1

藥物降溫，你肯定很熟悉了，目前世界衛生組織（WHO）和世界各國權威機構對全球兒童推薦的退熱藥物只有兩種：對乙酰氨基酚和布洛芬。

≥２月齡兒童，推薦口服對乙酰氨基酚；≥６月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬。

布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似，對乙酰氨基酚有栓劑，對于口服不便的孩子更加方便。

至于對乙酰氨基酚與布洛芬交替使用的方法，目前最新的指南表示是不推薦的。因為不能改善舒適度，但對于交替使用的降溫效果還是肯定的[1]。

因此一般情況下我們也不對患兒家屬做推薦。但對于單種藥物降溫的確困難的患兒，并且反復頻繁高溫，我覺(jué)得還是可以適當使用交替療法。

至于糖皮質(zhì)激素直接拿來(lái)用作退熱處理并不合適，現在越來(lái)越少的醫生會(huì )這樣做了。

如果是已經(jīng)在輸液的高熱患兒，適當加大液體量，也會(huì )有些幫助。

2

物理降溫包括：冰敷、酒精擦浴、溫水擦浴、洗溫水澡、退熱貼。

冰敷比較適合高熱不退的患兒，特別是退熱藥物使用后，仍然持續高熱不退的患兒。但是，一定要注意冰塊不能直接接觸皮膚，防止凍傷。不過(guò)這個(gè)方法我們在門(mén)診并不推薦給家長(cháng)，因為并不是所有的發(fā)熱孩子都適合冰敷，這算是住院時(shí)的一種退熱方法。

另外酒精、冰水擦浴也是如此，對于兒童家長(cháng)我們不能作為推薦使用。

至于溫水擦浴，這個(gè)以前比較提倡，后來(lái)研究發(fā)現雖然和退熱藥物聯(lián)用有更好的效果，但是會(huì )明顯增加患兒不適感，比如寒戰、雞皮疙瘩、哭鬧等[1]，因此最新的指南是不推薦的。

但是實(shí)際門(mén)診工作中，我有時(shí)候還是會(huì )跟那些反復體溫不退，且特別焦慮的家長(cháng)們提到這個(gè)方法。同時(shí)，也會(huì )告知其擦拭部位要準確，比如頸部、腋窩、腹溝股這些有大動(dòng)脈的部位，而不是擦胸前后背。這樣會(huì )減少雞皮疙瘩、寒戰的發(fā)生。另外動(dòng)作要輕柔，因為的確有些家長(cháng)特別實(shí)在，為了讓孩子快點(diǎn)退熱就拼命地擦，換誰(shuí)誰(shuí)都受不了。

洗溫水澡倒是一個(gè)不錯的辦法，孩子都喜歡。就是如果孩子由老人撫養的話(huà)，可能需要費些口舌說(shuō)服他們。另外就是要告知洗完澡以后一定要給孩子擦干水，并注意環(huán)境溫度。

還有退熱貼，這個(gè)特別流行，在門(mén)診經(jīng)常看到一排發(fā)熱的孩子每個(gè)頭上都貼一個(gè)。我估計家長(cháng)還是怕腦子燒壞了，貼一個(gè)心里特別踏實(shí)。實(shí)際上，退熱貼降溫效果有限，部分患兒還會(huì )感覺(jué)不舒服甚至過(guò)敏，所以不作為推薦使用。當然如果孩子自己覺(jué)得不難受，就讓ta貼著(zhù)也沒(méi)事，沒(méi)必要苦大仇深地讓家長(cháng)拿下來(lái)。

“那可以灌腸嗎？我看我老家很流行這個(gè)。”

“這個(gè)我是反對的，主要還是因為藥物的危險性和不確定性。我見(jiàn)過(guò)不少人是拿氨基比林、賴(lài)氨基比林等水楊酸類(lèi)去灌腸的，但這些藥物因為肝毒性、腎毒性太大對于兒童都是禁用的，更不要說(shuō)拿來(lái)灌腸了。

除了毒性大以外，還容易有過(guò)敏、腸道潰瘍出血、穿孔、菌群失調的可能。因此，拿危害這么大的操作去退熱是不可取的。就算或許有人一灌腸就好了的例子，但是這種危害一旦發(fā)生可能就是一個(gè)家庭的毀滅性災難。”

“

禁忌這么多，那退熱方法豈不是很少？

“給孩子退熱，要符合安全、舒適、有效的原則。

但對于我們來(lái)說(shuō)退燒的目的是提高患兒的舒適度，真正要處理好的是引起發(fā)熱的病因。我們要理解孩子發(fā)熱時(shí)家屬的焦慮，卻又不能被他們帶偏了。但這么多年臨床下來(lái)發(fā)現，如果上面都掌握了，倒也能應對自如。

關(guān)鍵還是在于跟焦慮的家長(cháng)們的溝通上，溝通得好，治療順利，發(fā)熱不是事；溝通不好，患兒發(fā)熱你頭疼。”

好了，講了這么多，給你總結下：

1、發(fā)熱是一個(gè)癥狀，是我們尋找疾病原因的線(xiàn)索；

2、要認識到發(fā)熱對于患兒家屬來(lái)說(shuō)，是一個(gè)嚴重事情，會(huì )帶來(lái)嚴重的焦慮；

3、退熱的目的是為了提高患兒的舒適度；

4、退熱的時(shí)機雖然有38.5℃標準法，但每個(gè)孩子都是獨立的個(gè)體，要做到因人而異；

5、退熱的方式有很多，但是原則肯定是安全、舒適、有效，這個(gè)是底線(xiàn)也是紅線(xiàn)；

6、跟患兒家屬的溝通非常重要，特別是反復發(fā)熱的患兒；

7、食堂的大排不錯，要不來(lái)塊？