天津市積極貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革相關(guān)要求，堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)，大力推行醫療保險按病種收付費改革，實(shí)施范圍覆蓋全市二、三級醫院。

截至今年3季度末，全市按病種收付費的病種數量達到167個(gè)，既包括白內障晶體置換、腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除等常見(jiàn)手術(shù)病種，也包括兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會(huì )影響的疾病，個(gè)人負擔比改革前平均降低30%以上，實(shí)現了醫院降本增效、患者負擔減輕、醫保支出可控三方共贏(yíng)。

(一）改革價(jià)格形成機制，實(shí)行供需雙方協(xié)商定價(jià)

為科學(xué)合理確定按病種收付費標準，既保證醫療服務(wù)質(zhì)量安全，又能體現醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，同時(shí)確保患者和醫保基金可承受，天津對按病種收費的價(jià)格形成機制進(jìn)行改革，由原來(lái)的政府部門(mén)定價(jià)，調整為服務(wù)購買(mǎi)方和服務(wù)提供方協(xié)商定價(jià)。實(shí)際執行過(guò)程中，由醫院選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種，結合實(shí)際制定具體臨床路徑，細化到每天診療所需的具體醫藥服務(wù)項目，并依據現行按項目收費價(jià)格核算匯總后，提出按病種收付費標準的建議；醫保經(jīng)辦機構作為服務(wù)購買(mǎi)方的代表，以既往病種費用數據和醫保基金支付能力為基礎，對醫院的建議提出調整意見(jiàn)，經(jīng)組織臨床專(zhuān)家論證后，對臨床路徑中不符合基本醫療需求的項目進(jìn)行剔除或替換，據此與醫院商定按病種收付費標準。按病種收付費改革后，藥品、耗材等費用由醫院的收入變?yōu)槌杀荆t院在“結余留用、超支不補”的激勵約束作用下，主動(dòng)加強自我管理，進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑，在確保安全質(zhì)量的前提下，通過(guò)縮短住院天數、控制不合理用藥、減少不必要檢查、降低高價(jià)耗材采購價(jià)格等措施，努力降低醫療服務(wù)成本。截至今年3季度末，醫院通過(guò)控制成本，實(shí)現病種費用結佘留用8700萬(wàn)元，結余比例5.6%，例均結余近2千元，有效提升了醫院的收益和醫務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。

(二）建立激勵約束機制，引導醫院主動(dòng)參加改革

一是建立“結余留用、超支不補”的激勵約束機制。醫院通過(guò)控制成本，實(shí)現病種費用標準結余的，結余部分由醫院全部留用；超出病種費用標準的，超出部分原則上由醫院承擔。

二是完善醫保總額控制方式。在加強醫保基金預算管理的基礎上，對按病種付費實(shí)行區域總額控制，不再對具體一家醫院進(jìn)行總額控制。醫保經(jīng)辦機構根據病種發(fā)病率等情況，從全市醫保基金總預算中，安排按病種付費專(zhuān)項預算額度，按照限價(jià)不限量的原則，向醫院按月支付病種醫療費用。

三是建立特殊病例補償機制。醫院在病種診療過(guò)程中，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重等特殊情況，導致部分病例超出病種費用標準的，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構審核后，由醫保基金給予適當補償，補償病例數不超過(guò)按病種結算例數的15％。醫院主動(dòng)規范診療、控制成本后，各病種醫療費用出現不同程度下降，醫保基金和患者總體負擔得到較好控制。以膽囊結石患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，改革前全市平均費用為2.6萬(wàn)元，改革后下降為2萬(wàn)元，平均下降6千元，降幅為23%；再以冠心病單支架介入治療為例，改革前全市平均費用為3.7萬(wàn)元，改革后下降為3.4萬(wàn)元，平均下降3千元，降幅為8.1%。

(三）優(yōu)化醫保報銷(xiāo)辦法，降低參保患者個(gè)人負擔

一是建立按病種報銷(xiāo)辦法。醫院實(shí)行按病種收費后，醫保改變原有對患者按項目報銷(xiāo)的辦法，調整為按病種報銷(xiāo)，病種診療過(guò)程中使用的具體醫藥項目，既不作為醫院收費和醫保付費的依據，也不作為醫保對患者報銷(xiāo)的依據，不受醫保報銷(xiāo)目錄的限定。

二是堅持個(gè)人負擔就低原則。改革初期，為確保患者個(gè)人負擔不增加，天津保留了醫院的按項目計費模式，并按照就低原則確定患者個(gè)人負擔部分，即：按項目計費低于病種費用標準的，患者就低按項目計費支付個(gè)人負擔部分，差額部分由醫保基金向醫院支付；按項目計費高于病種費用標準的，患者就低按病種費用標準支付個(gè)人負擔部分，超出部分原則上由醫院自行承擔，特殊病例由醫保基金給予補償。醫保對醫院實(shí)行按病種付費后，同時(shí)對患者實(shí)行按病種報銷(xiāo)，并按照就低原則核算個(gè)人負擔部分，患者在病種診療過(guò)程中使用的所有醫藥服務(wù)項目，除超出醫保支付范圍的床位費以外，一律納入按病種報銷(xiāo)范圍。改革后，患者個(gè)人負擔平均下降30%以上，累計減輕患者個(gè)人負擔2.8億元，平均每人減負6000元。以單側膝關(guān)節置換手術(shù)為例，改革前患者個(gè)人負擔平均為2.4萬(wàn)元，改革后下降為1.2萬(wàn)元，降幅達到50%。