感染性疾病目前仍然是呼吸科臨床上最常見(jiàn)的病種之一，而病毒性感染則占其絕大多數。

筆者在臨床工作中經(jīng)常被患者問(wèn)到：

病毒引起的上呼吸道感染，該用什么藥？

考慮病毒感染為什么不抗病毒？

臨床上抗病毒藥的應用可能仍存在諸多誤區。

為此，讓我們首先了解一下常見(jiàn)的病毒類(lèi)型與抗病毒藥的分類(lèi)（見(jiàn)表1、2）。

常見(jiàn)病毒類(lèi)型

一般依據病毒的核酸類(lèi)型分為：DNA病毒與RNA病毒[1]（見(jiàn)表1）。

常見(jiàn)抗病毒藥分類(lèi)

1.RNA病毒感染[2]

大部分RNA病毒感染的引起的呼吸科疾病（如呼吸道合胞病毒肺炎、副流感病毒等）引起的相應疾病均無(wú)特效抗病毒藥物；以上疾病多屬自限性，一般情況下無(wú)需抗病毒治療；

RNA病毒中流感病毒感染是特例，目前有特效抗病毒藥物治療，如奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等。兒童中最常用的是磷酸奧司他韋顆粒，一般對于確診病例或疑似病例建議發(fā)病48h內早期應用。

2.DNA病毒感染[2]

目前抗病毒藥物的應用在DNA病毒感染中可能有更多的適應證，如巨細胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒等感染引起的相應疾病。

但是以上幾種疾病并不是一旦發(fā)病均需抗病毒治療，如臨床上最常見(jiàn)的EB病毒、巨細胞病毒感染。

多數免疫功能正常的患者均具有自限性而無(wú)需常規使用抗病毒治療，只有在出現多種器官損害或有免疫缺陷及特殊人群中才按照用藥指征使用，以免減少不必要的藥物不良反應[3，4]。

而DNA病毒中的人類(lèi)皰疹病毒6型/7型，腺病毒則亦無(wú)特效抗病毒藥，因此無(wú)需抗病毒治療。

抗病毒藥：常見(jiàn)用藥誤區

1.利巴韋林

過(guò)去，利巴韋林的使用現狀可以夸張地說(shuō)：

傷風(fēng)感冒來(lái)一支，發(fā)熱不退來(lái)一支，咽峽皰疹來(lái)一支，咳嗽喘息來(lái)一支，秋季腹瀉來(lái)一支，手足口病來(lái)一支，不明原因來(lái)一支，靜脈不行可口服，口服不行可霧化，總有一款適合你！

作為曾經(jīng)經(jīng)典的抗病毒藥，利巴韋林在臨床上經(jīng)久不衰。

然而實(shí)際情況則是該藥體外實(shí)驗具有抗病毒作用，但用于人體后實(shí)際效果并不確切，國外只有北美國家對于極少數重癥呼吸道合胞病毒肺炎才偶爾應用。

依據世界衛生組織兒童基本藥物標準清單[6]（第6版，2017年發(fā)布）提示：

利巴韋林僅用于病毒性出血熱（流行性出血熱）患者的治療，而至于其他病毒性感染的應用則未提及（表3）。

表3世界衛生組織兒童基本藥物標準清單第6版（2017年發(fā)布）

據國家食品藥品監督管理總局關(guān)于修訂利巴韋林顆粒劑說(shuō)明書(shū)的通知，國食藥監注[2006]69號文件中強調：

本品適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染，兒童藥目前尚缺乏詳細的研究資料[5]。

近年來(lái)，大多數醫生早已意識到該藥物療效并不確切，副作用較多，已逐漸淡出臨床。

2.阿糖腺苷

從表2可知，該藥屬于DNA抗病毒藥，而臨床上常見(jiàn)的DNA病毒感染的常見(jiàn)疾病（如巨細胞病毒肺炎、肝炎等）。

指南多有推薦針對性較強的相應抗病毒藥—除肝炎外，巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒感染多用更昔洛韋（下文會(huì )進(jìn)一步解讀）進(jìn)行抗病毒治療。

實(shí)際上，阿糖腺苷在以上疾病中則少有推薦，并且該藥的嚴重不良反應較多。

國家食品藥品監管總局發(fā)布的第70期《藥品不良反應信息通報》提示目前尚無(wú)兒童應用注射用單磷酸阿糖腺苷安全性和有效性的系統研究資料，建議兒童使用時(shí)權衡利弊。

該期信息通報指出：該藥的適應證主要皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染。

但監測數據顯示該品種存在嚴重的超適應癥用藥現象，約占總報告數的79.98%，如用于支氣管炎、肺炎、呼吸道感染、扁桃體炎等[5]。

以Vidarabine（阿糖腺苷）或VidarabineMonophosphate（單磷酸阿糖腺苷）為關(guān)鍵詞檢索世界衛生組織兒童基本藥物標準清單第6版則無(wú)檢索結果[6]，可見(jiàn)阿糖腺苷作為兒童抗病毒藥用于臨床可能需要慎重。

該藥在國內曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一些嚴重的用藥差錯案例，需引起廣大醫師重視。：

偶有醫師將「注射用阿糖腺苷」開(kāi)成了「注射用阿糖胞苷」靜滴，導致了嚴重后果。

（3）更昔洛韋

臨床上更昔洛韋也可能存在超適應證過(guò)度使用的情況。

對大多數EB病毒感染患者來(lái)說(shuō)，該病具有自限性，是無(wú)需常規抗病毒治療的。

對EB病毒感染的重癥患者，多數專(zhuān)家傾向于使用更昔洛韋抗病毒治療，一般認為可能有效。

更昔洛韋用于單純皰疹腦炎的治療似乎似乎是一個(gè)明智的選擇，可以顯著(zhù)降低病死率而被多數專(zhuān)家認可。

對于免疫功能正常的巨細胞病毒感染嬰兒來(lái)說(shuō)，抗病毒治療通常是不需要的，只有同時(shí)有免疫缺陷或需要進(jìn)行化療或需要應用免疫抑制劑的特殊人群才是需要抗病毒治療的對象。

同樣讓我們復習一下世界衛生組織兒童基本藥物標準清單[6]（第6版，2017年發(fā)布）：

該清單內容顯示該藥僅適用于巨細胞病毒感染（見(jiàn)表4），并未提及用于其它病毒感染的治療，或許對于更昔洛韋的抗病毒治療適應證，我們還需更加謹慎。

小結

1.臨床上常見(jiàn)的上呼吸道感染、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、皰疹性咽峽炎等因無(wú)特效抗病毒藥而無(wú)需抗病毒治療；

2.常見(jiàn)的DNA病毒如EB病毒、巨細胞病毒感染大部分患者無(wú)需常規應用抗病毒治療，少數患者需要掌握用藥指征使用（見(jiàn)參考文獻3、4），以減少不必要的不良反應；

3.阿糖腺苷由于副作用較大，對于常見(jiàn)DNA病毒感染多有更好的替代藥物治療，臨床實(shí)際使用較少。