肺炎是兒童的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因。在所有的肺炎患兒中，有7％～13％屬于重癥肺炎。由于重癥肺炎起病快、病情重、變化快、并發(fā)癥多，重癥肺炎的診斷及正確治療是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。

兒童重癥肺炎的診斷及治療

肺炎是兒童的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因。在所有的肺炎患兒中，有7％～13％屬于重癥肺炎。由于重癥肺炎起病快、病情重、變化快、并發(fā)癥多，重癥肺炎的診斷及正確治療是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。

一、重癥肺炎的診斷目前國內外對重癥肺炎診斷標準不完全一致。

1.WHO推薦2月齡～5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；如果出現中心性紫紺、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現者為極重度肺炎，這是重度肺炎的簡(jiǎn)易判斷標準，適用于發(fā)展中國家及基層地區。

2.英國胸科學(xué)會(huì )(BTS)2011年對重癥肺炎診斷標準進(jìn)行了修訂：見(jiàn)下表

3.美國兒童感染病協(xié)會(huì )和美國感染病協(xié)會(huì )于2011年共同制定的肺炎嚴重程度評估標準：見(jiàn)下表

4.我國《兒科學(xué)（第8版）》兒童重癥肺炎診斷標準：總體適用性較差。

重癥肺炎是指由于嚴重的缺氧及毒血癥，除有呼吸衰竭外，可發(fā)生心血管、神經(jīng)和消化等系統功能障礙。

（1）心血管系統：可發(fā)生心肌炎、心包炎等，有先天性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭可有以下表現：①安靜狀態(tài)下呼吸突然加快>60次／min。②安靜狀態(tài)下心率突然>180次／min。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長(cháng)。以上3項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋。(少心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無(wú)尿，雙眼瞼或雙下肢水腫。亦有學(xué)者認為上述癥狀為肺炎本身的表現。

（2）神經(jīng)系統：在確定肺炎后出現下列癥狀和體征，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視；②球結膜水腫、前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失；(9呼吸節律不整，呼吸心跳解離(有心跳，無(wú)呼吸)；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣劑及中樞神經(jīng)系統感染(腦炎、腦膜炎)，如有①、②項則提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。

（3）消化系統：嚴重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時(shí)，表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重，聽(tīng)診腸鳴音消失。重癥患兒還可以嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。

（4）血管升壓素(ADH)異常分泌綜合征：①血鈉≤130mmoL／L，血滲透壓＜275mmoL／L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmoL／L；③臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；(◎腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。

（5）彌散性血管內凝血(DIC)：可表現為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。

5.我國《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》的評估標準，可操作性更強：

（1）嚴重度評估應依據肺部病變范圍、有無(wú)低氧血癥以及有無(wú)肺內外并發(fā)癥表現等判斷：見(jiàn)下表

（2）住院指征：收住院的關(guān)鍵指征是低氧血癥，下列指征。具備1項者就可收住院：

①呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；

②呼吸空氣條件下，嬰兒RR＞70次／min，年長(cháng)兒RR＞50次／min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；

③呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；

④間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；

⑤持續高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養不良等基礎疾病者；

⑥胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進(jìn)展者；

⑦拒食或有脫水征者；

⑧家庭不能提供恰當充分的觀(guān)察和監護，或2月齡以下CAP患兒。

（3）收住院或轉至ICU的指征。具備下列1項者：

1．吸入氧濃度(FiO2)＞0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；

2．休克和(或)意識障礙；

3．呼吸加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；

4．反復呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸。

二、重癥肺炎的治療

1．一般治療首先要保持環(huán)境安靜、整潔，室內勤通風(fēng)，保持一定的溫度(20℃左右)、濕度(相對濕度50％～60％)。保證患兒充分休息，患兒煩躁不安時(shí)加重缺氧，可適當予藥物鎮靜。其次要宜消化飲食，保證足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白及多種維生素。再要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液，如痰液黏稠可給予霧化吸入，同時(shí)應定時(shí)更換體位并叩背，以利于痰液排出。

2．抗感染治療抗感染治療是治療重癥肺炎關(guān)鍵，是防止并發(fā)癥發(fā)生的基礎。

（1）抗生素病原可以是細菌、支原體、真菌等。重癥肺炎抗生素的合理應用，應按照3R原則：Righttime，合適的時(shí)間指早期治療和適當療程；Rightdrug，合適的抗生素；Rightpatient，即有指征的患者。要做到3R原則，首先要掌握本地區、本醫院感染主要致病菌的耐藥性；其次要了解各種抗菌藥物活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、不良反應等，以最大限度地發(fā)揮各類(lèi)抗菌藥物作用。

重癥社區獲得性肺炎(CAP)，細菌是重要病原，肺炎鏈球菌最常見(jiàn)，其次為金黃色葡萄球菌。初始治療是經(jīng)驗性的，一旦明確病原，應立即針對性治療，使用敏感抗生素。對于重癥醫院獲得性肺炎(HAP)：①抗生素應盡早使用。②基于局部情況和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)給予足夠劑量及個(gè)體化用藥。③選擇具有良好肺穿透性的抗生素。(最初采用強力廣譜抗生素經(jīng)驗治療，一旦獲得可靠的細菌培養和藥敏結果，及時(shí)換用有針對性的窄譜抗生素，即降階梯治療，以防病情迅速惡化、逆轉感染進(jìn)程、減少細菌耐藥、改善患者預后，避免廣譜抗生素的不良反應或產(chǎn)生并發(fā)癥。

經(jīng)驗治療不是臨床醫師個(gè)人的經(jīng)驗或偏愛(ài)，主要依據：①病原流行病學(xué)資料、當地病原學(xué)分布和敏感性結果。②患者的臨床情況，如用藥限制因素(如肝腎功能損害)、免疫狀態(tài)、臨床病情嚴重性。③抗生素的藥理特性、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥敏學(xué)、支氣管－肺滲透性及合理劑量、藥物后效應、不良反應、給藥途徑及間隔等，對新生兒和小嬰兒更要特別注意，原則上是施行有針對性全面覆蓋推測病原菌的方針，亦稱(chēng)為猛擊療法(hittingtherapy)。

由于抗生素廣泛使用，導致耐藥細菌的產(chǎn)生又嚴重影響治療效果，所以近年來(lái)部分學(xué)者就口服抗生素是否可達到靜脈使用抗生素相同的效果進(jìn)行研究，但重癥肺炎應早期靜脈使用抗生素。

（2）抗病毒治療腺病毒是兒童重癥肺炎的重要病原，腺病毒肺炎僅次于肺炎鏈球菌肺炎為常見(jiàn)重癥肺炎的重要致病菌。此外還有流感、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。抗病毒藥物目前除流感病毒、巨細胞病毒等有特異性抗病毒制劑外，大多無(wú)針對性。

三、肺炎合并癥的治療

1．呼吸衰竭長(cháng)期以來(lái)，呼吸衰竭和心力衰竭被認為是重癥肺炎患兒死亡的主要原因。對于臟器衰竭，搶救呼吸衰竭是關(guān)鍵，確保呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予吸氧。在缺氧難以糾正時(shí)，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。肺炎合并呼吸衰竭的病理生理特點(diǎn)是肺部病變導致通氣、換氣功能障礙，通氣／血流比例失調，并伴肺毛細血管膜損傷和肺水腫；肺炎合并呼吸衰竭的生理學(xué)改變與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)相似，包括頑固性低氧血癥、肺內分流、肺順應性降低。氧氣供給及積極有效的呼吸道管理是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵。優(yōu)先經(jīng)鼻持續呼吸道正壓(NCPAP)可有效防止氣道的萎縮，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣量及氧的彌散，并減少肺泡內液體滲出，從而使肺內分流得到改善。應用NCPAP時(shí)由于肺泡擴張，可使肺順應性增加，呼氣省力，減少呼吸功。另外，NCPAP通過(guò)改善通氣功能，有助于緩解高碳酸血癥。早期鼻塞持續呼吸道正壓，可達到心肺功能支持的作用，若早期應用，可及時(shí)改善氧合、穩定病情、阻止病情惡化，避免氣管插管帶來(lái)的不良影響。

2．心力衰竭肺炎是否會(huì )合并心力衰竭，國內兒科界一直尚未取得共識。由于缺氧、細菌毒素及原有先天性心臟病，臨床上可出現不同程度心肌損害，治療時(shí)應注意避免液體負荷增加、減少機械通氣對心臟的損傷等醫源性因素，如確有煩躁不安、心率過(guò)快、心音減低、肺水腫及肝臟迅速增大等臨床癥狀，除一般給氧、鎮靜外，可以應用血管活性藥物改善心臟和循環(huán)功能；必要時(shí)適當應用洋地黃類(lèi)藥物和利尿劑等以支持心臟功能和糾正心力衰竭。

目前眾多學(xué)者認為一些血管活性藥物的應用對治療重癥肺炎效果顯著(zhù)。多巴胺是一種內源性?xún)翰璺影匪帲苤苯幼饔糜谛募?beta;腎上腺素能受體，產(chǎn)生正性肌力作用，并間接作用于交感神經(jīng)末梢，釋放去甲腎上腺素興奮心肌，增加心肌收縮力，另外小劑量多巴胺[2～5ug／(kg·min)]能選擇性擴張腎動(dòng)脈血管，增加腎血流量，促進(jìn)利尿，減輕心臟前負荷，改善心功能，同時(shí)興奮呼吸中樞，抑制大腦皮層網(wǎng)狀結構，降低氧耗量，改善心力衰竭、呼吸衰竭，還能擴張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血缺氧。

多巴酚丁胺是一種新合成兒茶酚胺藥，對心肌有較強正性肌力作用，它能興奮心臟β受體增加心肌收縮力，同時(shí)并不引起明顯心動(dòng)過(guò)速和心律失常，另外它還有輕度外周血管擴張作用，可降低肺循環(huán)阻力，擴張冠狀動(dòng)脈血管，增加血流灌注，降低體循環(huán)阻力。多巴酚丁胺還能對抗多巴胺引起的動(dòng)脈血管收縮，防止血壓波動(dòng)，臨床多與多巴胺合用，可以相互消除不良反應，使心率、血壓相對穩定。

多巴胺、多巴酚丁胺均能激動(dòng)心臟β腎上腺素能受體，兩者聯(lián)用可獲得較大的正性肌力作用，增加心排出量和降低肺毛細血管楔壓，從而改善心功能和通氣換氣功能，有利于肺部炎性反應吸收，縮短病程。

3．胃腸功能障礙重癥肺炎常因缺氧、酸中毒、內毒素血癥等致胃腸道缺血缺氧、黏膜屏障功能破壞而引起胃腸功能障礙。胃腸功能障礙是危重患兒病情加重或惡化的標志之一。胃腸功能障礙患兒常出現腹脹，多為感染所致的麻痹性腸梗阻，甚至因微循環(huán)障礙引起嘔血、便血。出現這種情況應立即禁食并胃腸減壓，給予止血及胃腸黏膜保護劑治療，必要時(shí)使用改善胃腸血流的藥物等。

4．中毒性腦病重癥肺炎致嚴重缺氧和(或)二氧化碳潴留，可導致顱壓升高。主要表現為嘔吐、煩躁、嗜睡、抽搐等，腦脊液壓力增高。須立即予以鎮靜、止驚、吸氧減輕腦水腫治療。控制驚厥、解除腦水腫是關(guān)鍵。驚厥是腦水腫一個(gè)重要表現，早期驚厥可為感染刺激腦細胞異常放電的緣故，但隨著(zhù)病情加重，電解質(zhì)紊亂，促使腦水腫及腦疝的形成。因此控制驚厥是減輕腦水腫和腦細胞死亡的關(guān)鍵。首選地西泮0.3～0.5mg／kg·次。脫水療法，包括使用滲透性利尿劑，激素及適當的限制入量，以甘露醇、呋塞米、地塞米松為主要藥物治療。激素的作用機制可能與降低血管通透性，穩定細胞膜，減少炎性滲出和腦脊液的生成等有關(guān)。

5．凝血功能障礙重癥肺炎患兒由于血氧飽和度的降低、組織供氧減少、炎性介質(zhì)激活、毛細血管內皮損傷、血管收縮繼發(fā)性的血小板激活等均可導致微血栓形成，彌散性血管內凝血(DIC)的發(fā)生率占39.2％，是重癥肺炎呼吸衰竭、心力衰竭和腦水腫加重的重要因素，重癥肺炎的患兒血液存在高凝狀態(tài)。肝素具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗過(guò)敏、抗自由基損傷、免疫調節及降低氣道阻力作用。小劑量肝素可中和補體、抑制中性粒細胞的趨化作用及炎性因子的釋放，保護內皮細胞免受自由基攻擊，有效對抗重癥肺炎的病理變化。此外，小劑量肝素可改善肺部循環(huán)，使血流加快，阻斷小血栓形成，改善心、腦、腎循環(huán)，減輕心臟負荷，促進(jìn)并發(fā)癥的恢復。

6．酸堿平衡失調及電解質(zhì)紊亂重癥肺炎患兒有通氣換氣功能障礙，一方面由于二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒；另一方面由于缺氧導致無(wú)氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增多，堆積引起代謝性酸中毒。因而，重癥肺炎患兒血氣分析一般為混合性酸中毒。此外一些患兒，由于大量使用利尿劑，使氫離子從腎臟丟失，可造成代謝性堿中毒。保持呼吸道通暢，改善通氣功能障礙是解決上述酸堿失衡的首要任務(wù)。

低鈉血癥是重癥肺炎常見(jiàn)并發(fā)癥之一。其可能與下列原因有關(guān)：①?lài)乐氐牡脱跹Y與二氧化碳潴留使腎小動(dòng)脈痙攣，引起水鈉潴留。②缺氧時(shí)抗利尿激素分泌增加，使水潴留大于鈉潴留，形成稀釋性低鈉。③缺氧使細胞膜通透性改變，鈉泵功能障礙，使鈉離子由細胞外進(jìn)入細胞內，造成血鈉下降。④攝入減少：嘔吐、腹瀉使鈉丟失增多。在有心腦受累時(shí)，利尿劑、脫水劑的應用使鈉離子排出增加。在臨床工作中，除了抗感染治療外，也應糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥。除低鈉血癥外，還有低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血癥。低鉀血癥發(fā)生的原因與重癥肺炎患兒鉀攝入不足，腹瀉、嘔吐導致鉀經(jīng)消化道丟失及利尿劑應用腎臟排出增多，血pH＞7.45血鉀進(jìn)入細胞內，氫離子轉移至細胞外，以緩解細胞外pH增高，以及維持體液的離子平衡有關(guān)。低鈣血癥的原因有：①缺氧、缺血和毒素作用直接損傷細胞膜，使其通透性發(fā)生改變，鈣離子向細胞內轉移。②缺氧抑制甲狀旁腺功能使血鈣降低。③合并堿中毒時(shí)鈣離解度下降，腎排鈣量增加致低鈣血癥。低鈉可造成細胞內水腫，以腦細胞水腫最突出，表現為精神萎靡、嗜睡、昏迷、驚厥，甚至可發(fā)生腦疝。此外，還可引起細胞外脫水，出現四肢涼、脈搏細數、尿少等循環(huán)不良表現。低鉀可引起肢體無(wú)力、呼吸肌癱瘓、腹脹、低血壓、心律失常等。低鈣可出現驚厥、喉痙攣，甚至窒息死亡。在治療嬰幼兒重癥肺炎的過(guò)程中，不僅要積極抗感染、改善心肺功能，同時(shí)應積極糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，這對緩解病情、提高患兒治愈率有很大的幫助。

四、重癥肺炎激素的應用

對于重癥肺炎，臨床上對激素的使用尚有爭議。一方面，有部分專(zhuān)家認為重癥肺炎由于白介素擊(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)等炎性介質(zhì)的大量釋放，引起全身炎性反應，出現各個(gè)組織器官并發(fā)癥，而糖皮質(zhì)激素可減輕炎性反應。有隨機對照臨床試驗結果表明：小劑量糖皮質(zhì)激素可加速重癥肺炎患兒的肺部炎癥消退，減少由于SIRS引起的并發(fā)癥，此外，還可縮短機械通氣時(shí)間，減少住院日期。另外，文獻薈萃分析得出以下結論：激素作為重癥肺炎的基礎用藥并不值得推薦，在有效的抗感染治療的情況下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高療效。在臨床實(shí)踐中，在使用有效抗生素同時(shí)，出現明顯中毒癥狀(如休克、中毒性腦病、超高熱等)、支氣管痙攣明顯或分泌物多、早期胸腔積液防止胸膜粘連，可予激素治療。

五、免疫球蛋白的應用

重癥肺炎由于嚴重感染、毒素作用及嚴重缺氧引起機體內釋放炎性介質(zhì)和細胞因子，使體內的IgG被消耗，體內產(chǎn)生IgG及其亞類(lèi)的濃度下降，尤其在小兒免疫球蛋白水平低，易并發(fā)多器官損害，病死率較高，病程遷延。

免疫球蛋白是從大量健康人混合血漿中純化的血液制品，含有廣譜抗病毒、抗細菌或其他病原體的IgG抗體。靜脈滴注免疫球蛋白能有效提高IgG水平，對重癥感染有較好的治療作用，具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用。多項研究表明應用免疫球蛋白可緩解重癥肺炎患兒癥狀、體征，縮短病程，降低病死率。此外還有一些特異性免疫球蛋白，如高RSV中和抗體滴度的靜脈用丙種球蛋白(RSV-IVIG)，RSV-IVIG一般只用于RSV感染的高危人群，通過(guò)抑制病毒的復制并直接中和病毒而發(fā)揮作用。

兒童重癥肺炎病情進(jìn)展迅速，死亡率高，及時(shí)認識判斷病情，做出正確診斷，在積極控制感染的基礎上，同時(shí)予以其他對癥治療，對提高疾病治愈率、減少兒童死亡率至關(guān)重要。