持續推進(jìn)醫保、醫療和醫藥在整體性、系統性和協(xié)調性方面聯(lián)動(dòng)，是提高人民健康水平、實(shí)現健康中國戰略的重要舉措。本文從辨析醫保在“三醫”中的定位出發(fā)，探究如何從醫保的角度協(xié)同推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，最終實(shí)現打造健康中國的發(fā)展戰略。

醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中的定位辨析與機制探討

傳統意義上的醫療保險是集合參保人參保資金，在發(fā)生醫療行為之后支付參保人醫療費用的一種制度安排。但隨著(zhù)醫療保險覆蓋全民和醫藥衛生體制改革的深化，醫保將如何扮演新的角色，在醫改中有新的功能和作為？基于此，本文將首先探討醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中的定位和機制，包括醫保的功能發(fā)揮路徑是醫療費用發(fā)生后的直接付費，還是在醫療行為之前的科學(xué)引導；在“三醫”各主體之間，醫保的角色是被動(dòng)地進(jìn)行費用支付，還是可以主動(dòng)地參與服務(wù)購買(mǎi)；在整個(gè)“三醫聯(lián)動(dòng)”的體系下，是醫保一家獨大還是整個(gè)醫藥衛生系統精誠合作最終實(shí)現共贏(yíng)。

1.事后付費還是事前引導：醫保功能的發(fā)揮路徑

在“三醫”之中，醫保作為需方（患者）的代理人為患者消耗的醫療費用買(mǎi)單，即補償醫院的支出和為患者報銷(xiāo)費用。雖然從付費的角度醫保的功能發(fā)揮是在發(fā)生醫療行為產(chǎn)生醫療費用之后，但同時(shí)醫保也可以通過(guò)價(jià)格信號引導調節患者的就醫選擇以及醫院提供醫療服務(wù)的選擇。首先，醫保的定點(diǎn)和目錄管理劃定了醫保的支付范圍；其次，醫保的多元化支付方式指出了醫療資源的配置方向和結構；再次，醫保通過(guò)對部分醫療服務(wù)內容和機構設置差別性報銷(xiāo)比例，使其具有相對價(jià)格優(yōu)勢，進(jìn)而引導就醫選擇；最后，醫保承載了大量的參保人、醫療機構和醫療行為信息，智能監控已經(jīng)成為醫保監督的重要手段，能夠起到控制不合理醫療費用的作用。總之，醫保一方面對醫療行為產(chǎn)生的費用進(jìn)行事后的付費，同時(shí)更通過(guò)事前的制度設計，引導醫療行為，實(shí)現醫療費用的管理和控制。

2.被動(dòng)支付還是主動(dòng)購買(mǎi)：“三醫”中的醫保角色

如果說(shuō)事后的付費是一種被動(dòng)的支付，事前的調節則代表了醫保的角色可以從被動(dòng)轉化為主動(dòng)，即主動(dòng)參與醫療、醫藥的購買(mǎi)和價(jià)格談判。醫保的本位，就是通過(guò)統一籌集基金的方式，代表廣大參保者購買(mǎi)醫療服務(wù)（即“團購”）的一種制度安排。我國醫改之所以一以貫之地強調深化醫保支付方式改革，在本質(zhì)上就是要不斷進(jìn)行醫保購買(mǎi)機制的創(chuàng )新。即醫保主動(dòng)參與醫藥衛生領(lǐng)域的價(jià)格形成機制，在“三醫”中扮演著(zhù)戰略購買(mǎi)的角色。目前，我國已經(jīng)實(shí)現全民醫保，醫保經(jīng)辦機構已經(jīng)成為醫療服務(wù)和產(chǎn)品（藥品、器械、耗材等）的最大購買(mǎi)者，在醫療服務(wù)市場(chǎng)具有強大的談判能力，有責任和義務(wù)，也有能力代表參保人利益參與價(jià)格談判，以便購買(mǎi)到性?xún)r(jià)比最高的醫療服務(wù)和產(chǎn)品。

3.一家獨大還是精誠合作：“三醫聯(lián)動(dòng)”的改革思路

醫保具有調控引導醫療費用、購買(mǎi)談判醫療服務(wù)和產(chǎn)品的作用，但并不意味著(zhù)僅依靠醫保的力量就能實(shí)現對整個(gè)醫藥衛生體制的改革優(yōu)化。醫保要真正發(fā)揮上述功能，最終還是離不開(kāi)“三醫聯(lián)動(dòng)”。醫保雖然連接著(zhù)醫療服務(wù)供需雙方，但決定醫保項目支出的范圍（檢查、藥品、治療手段、服務(wù)設施）、醫保資金的扣除乃至醫保目標的實(shí)現，既不是由患者決定的，也不是由醫保自發(fā)完成的，而是由醫院的醫生來(lái)決定的。以醫務(wù)人員為主體、醫院為載體的醫療是整個(gè)健康服務(wù)的組織者、提供者以及實(shí)施者，其左右著(zhù)患者醫保資金支出的范圍規模及額度。

另一方面，“三醫聯(lián)動(dòng)”也不代表“三醫捆綁”，而是各自發(fā)揮所長(cháng)，互相補充。在整個(gè)醫藥衛生領(lǐng)域中，醫療是主要的醫療行為發(fā)生方也是醫保費用的支出方，醫藥是醫療過(guò)程中的重要手段，由醫保最終支付費用。此外，公共衛生是第一道防線(xiàn)。因此，在醫藥衛生領(lǐng)域誰(shuí)都不是萬(wàn)能的，也不是可以“打包”歸一的。“三醫聯(lián)動(dòng)”合理的改革思路理應是各方各盡其責、各歸其位、齊頭并進(jìn)，即“建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務(wù)體系、醫療服務(wù)體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度。四大體系相輔相成，配套建設，協(xié)調發(fā)展。”

總之，醫保作為連接醫療衛生服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶，通過(guò)支付機制、談判機制、價(jià)格機制和監督機制來(lái)實(shí)現與醫療、醫藥的聯(lián)動(dòng)，在醫改中具有杠桿調節的作用。但與此同時(shí)，在整個(gè)醫藥衛生領(lǐng)域，“三醫”之間應是勢均力敵的協(xié)同改革，任何單獨一方的改革都難以取得效果，只有建立“三醫”的聯(lián)動(dòng)協(xié)調機制，才能真正達到以醫保、醫療和醫藥改革提升人民健康水平的目標。

以醫保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革的路徑

全民醫保進(jìn)一步鞏固了醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中的杠桿調節作用，而基于醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中的定位和關(guān)聯(lián)機制，以醫保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革則需要從推進(jìn)支付方式改革、完善醫藥價(jià)格形成機制和醫保的談判購買(mǎi)機制、夯實(shí)醫療健康信息基礎等方面入手。

1.持續推進(jìn)醫保支付方式的精細化改革

支付是醫保與醫療、醫藥領(lǐng)域最直接的互動(dòng)方式。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）的要求及各地實(shí)踐，當前整體形成了以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式的改革思路。因此，需要根據現有支付方式改革的實(shí)際實(shí)踐，將支付方式改革的成功經(jīng)驗推廣到全國，創(chuàng )新改革動(dòng)態(tài)多樣化的醫保支付方式，通過(guò)支付方式的改革優(yōu)化醫保的精細化管理手段，實(shí)現醫療衛生資源的有效利用，提高公眾對基本醫療衛生服務(wù)的受益度。此外，在推進(jìn)支付方式的改革過(guò)程中，也要提前做好管理體制、管理手段、信息建設等方面的基礎準備。支付方式的改革僅僅是醫保管理過(guò)程中的一個(gè)手段，更重要的是促進(jìn)整個(gè)醫療保障管理效率的提升。

總之，應從單一制向復合多元制轉變，依照醫療機構類(lèi)別實(shí)施差異化的支付方式。

2.探索完善醫藥價(jià)格的形成機制

當前的機構改革中，國家醫療保障局承擔了醫療服務(wù)與醫藥價(jià)格管理的職責，即“組織制定城鄉統一的藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施等醫保目錄和支付標準，組織制定藥品、醫用耗材價(jià)格和醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施收費等政策，建立醫保支付醫藥服務(wù)價(jià)格合理確定和動(dòng)態(tài)調整機制，制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施……”這些職能的確立，既是落實(shí)2015年5月發(fā)改委等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2015〕904號）中提出的取消絕大部分藥品政府定價(jià)，“醫保基金支付的藥品，由醫保部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)擬定醫保藥品支付標準……探索建立引導藥品價(jià)格合理形成的機制”的要求，更是對醫保部門(mén)參與醫療、醫藥市場(chǎng)價(jià)格形成的認可。在實(shí)踐中，各地圍繞醫保支付標準這一核心議題，依據當地實(shí)際情況，從藥品談判、集中招標采購、藥品價(jià)格的具體確定方式等方面對醫藥價(jià)格的形成機制進(jìn)行了適應性探索，例如重慶建立藥品交易平臺作為支付標準的價(jià)格來(lái)源、安徽基于全國藥品集中采購的最低價(jià)確定醫保支付標準、紹興和三明通過(guò)公立醫療機構與藥企進(jìn)行二次議價(jià)談判形成醫藥價(jià)格等。在國家正式賦予醫療保障機構參與價(jià)格管理的背景下，需要適時(shí)總結推廣各地的實(shí)踐經(jīng)驗，最終在全國范圍內建立醫保支付標準，完善醫藥價(jià)格的形成機制。

3.建立健全醫保的談判機制

建立健全醫保談判機制，需要在政策和理論澄清認識的基礎上，進(jìn)行科學(xué)的制度設計，指導醫療服務(wù)、醫藥器械等談判工作的開(kāi)展。可以先從藥品談判開(kāi)始，逐步擴大到器械、耗材、設備以及醫療服務(wù)價(jià)格。建立健全談判機制是一項涉及到眾多政策制度、相關(guān)部門(mén)及人員、醫藥服務(wù)的系統工程，必須建立醫保機構、醫療機構、發(fā)改委、物價(jià)部門(mén)、藥企等多方參與的醫保談判平臺，均衡參保人（患者）、醫保、醫療和醫藥各方利益，實(shí)現“三醫”共同發(fā)展的目標。2018年10月國家醫療保障局將17種抗癌藥納入醫保報銷(xiāo)目錄，相比平均零售價(jià)降幅56.7%，這是醫保談判的惠民措施，但也需要注意降低藥品價(jià)格不是談判的最終目標，警惕藥品降價(jià)可能導致的藥企研發(fā)積極性下降、藥品有效成分降低、藥品供應短缺等風(fēng)險，各方利益的均衡是持續維護國民健康權益的保障。此外，談判框架體系的建立可以從談判主體、談判內容、談判依據、談判流程、談判協(xié)議、評審機構等方面綜合考慮；醫保經(jīng)辦人員也需要學(xué)習談判的專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化知識，提高談判技巧。

4.夯實(shí)醫療健康信息基礎

在信息化時(shí)代，信息是各領(lǐng)域有效運行的依據，同樣在“三醫聯(lián)動(dòng)”過(guò)程中，醫療健康信息是醫藥衛生領(lǐng)域發(fā)展的基礎。一方面，持續完善統一的全民參保登記計劃，推廣社保卡乃至電子社保卡作為結算工具的使用范圍。隨著(zhù)基本醫療保險的制度全覆蓋，參保登記走向全民也將成為必然趨勢。參保人參保登記的意義在于摸清參保人真實(shí)底數，使服務(wù)對象“一個(gè)都不能少”，同時(shí)也杜絕重復參保。全民參保以社保卡作為結算工具，真正做到以社保卡的就醫結算信息反映醫療醫藥領(lǐng)域的交易信息。其次，重視醫療健康大數據的采集和運用，通過(guò)醫療健康大數據反映出來(lái)的醫保基金流向和醫療費用分布情況，分析研究居民的就醫規律習慣、醫療費用支出的合理性、醫療費用的未來(lái)預測等，及時(shí)引導居民的就醫選擇，發(fā)現醫療費用的不合理支出，制定未來(lái)年度的收支計劃，最終提升醫保經(jīng)辦服務(wù)能力和醫療服務(wù)的精準化。

總之，大數據應用于醫保治理，將有助于實(shí)現從醫保信息單點(diǎn)獲取到數據信息集成，從醫保供應方單方面信息輸出到公眾反饋互動(dòng)，從政府一元化管理到社會(huì )多方參與，從信息的內部封閉和壟斷到開(kāi)放共享，從強制性的管制轉變?yōu)榉?wù)的供給與服務(wù)質(zhì)量的提升，最終為社會(huì )公眾提供更加公平和有效的醫保服務(wù)。

以醫保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革的保障條件

以醫保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”除了醫保及其作用機制的優(yōu)化調整外，同樣還需要其他方面的保障條件，具體包括醫藥衛生領(lǐng)域部門(mén)間的合作溝通為“三醫聯(lián)動(dòng)”提供組織基礎，以醫保基金的可持續性為“三醫聯(lián)動(dòng)”提供經(jīng)濟保障，以信息技術(shù)的完善更新為“三醫聯(lián)動(dòng)”的服務(wù)提升提供技術(shù)支撐。

1.組織保障

如前文所述，“三醫”的聯(lián)動(dòng)協(xié)調機制有助于達到醫保、醫療和醫藥改革的目標，由此，“三醫聯(lián)動(dòng)”的具體實(shí)踐也需要“三醫”領(lǐng)域不同部門(mén)之間的協(xié)同合作，而這種合作不僅僅是部門(mén)間合作，更是以患者、醫保為代表的需求方和以醫院為代表的供給方之間的合作。國家醫療保障局的組建將“藥、價(jià)、保”職能整合進(jìn)同一個(gè)部門(mén)，邁出了破除“三醫聯(lián)動(dòng)”體制障礙的關(guān)鍵一步，形成對“三醫聯(lián)動(dòng)”的強勁推動(dòng)力。而國家醫療保障局當前作為醫保部門(mén)的代表，也需要同國家衛生健康委員會(huì )、國家市場(chǎng)監督管理總局等部門(mén)加強合作，建立業(yè)務(wù)管理之間的溝通、協(xié)調、銜接機制，共同為“三醫聯(lián)動(dòng)”提供組織基礎.

2.經(jīng)濟保障

全民醫保由于其覆蓋全民的保障對象、日益擴大的基金池等特征，成為了醫療、醫藥市場(chǎng)中的最大買(mǎi)方，連接需方和供方扮演著(zhù)杠桿調節作用。因此，為進(jìn)一步發(fā)揮醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中的杠桿調節作用，需要提高醫保的可持續性發(fā)展能力，即醫保自身的能力建設是“三醫聯(lián)動(dòng)”的經(jīng)濟保障。具體來(lái)說(shuō)需要建立科學(xué)合理的醫療保險籌資與待遇調整機制，進(jìn)一步厘清政府、企業(yè)（單位）和個(gè)人在醫保籌資中的責任，明確政府補貼與個(gè)人籌資的比例關(guān)系，政府補貼在財政支出中的比重以及政府補貼的預算管理機制等，使支付與籌資二者之間達成動(dòng)態(tài)平衡，保障醫保基金的長(cháng)期可持續性。

3.技術(shù)保障

依托互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)，醫藥衛生領(lǐng)域的信息系統日趨完善，服務(wù)管理效率也日益提升。推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”，完善“三醫”之間的互動(dòng)路徑，既依賴(lài)于體制機制的創(chuàng )新，在很大程度上也取決于技術(shù)水平的進(jìn)步，例如醫保的智能監控、醫療檢查的信息共享、跨省異地就醫的直接結算等都依賴(lài)于技術(shù)手段的更新。2016年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)和規范健康醫療大數據應用發(fā)展的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2016〕47號）指出健康醫療大數據是國家重要的基礎性戰略資源，其應用發(fā)展有利于激發(fā)深化醫藥衛生體制改革的動(dòng)力和活力。該《意見(jiàn)》在關(guān)于健康醫療大數據的應用方面提出了以健康醫療大數據推進(jìn)健康醫療行業(yè)治理，助推醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革等內容。因此，持續推進(jìn)健康醫療大數據的建設、開(kāi)發(fā)與應用，為“三醫聯(lián)動(dòng)”提供技術(shù)支撐將是“三醫聯(lián)動(dòng)”過(guò)程中另一重要的保障條件。

在醫藥衛生領(lǐng)域，醫保作為連接需方（患者）和供方（醫療、醫藥）的紐帶，在“三醫聯(lián)動(dòng)”中具有杠桿調節的作用，通過(guò)支付方式改革、醫保支付標準與醫保談判機制探索、信息系統建設以及組織機構協(xié)同、提高醫保基金的可持續性等措施，可以完善以醫保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革的路徑和保障條件。但是，醫保歸根結底只是“三醫”中的一方，基于“三醫”各自的功能屬性，以醫保為杠桿、以醫療為中心、以醫藥為手段的協(xié)同改革，理應成為“三醫聯(lián)動(dòng)”提高人民健康水平，推進(jìn)健康中國戰略的路徑選擇。