近年來(lái)，國際指南對慢阻肺的定義、發(fā)病機制、評估、個(gè)體化治療、急性加重及合并癥等方面均進(jìn)行了全面修改，其中一些觀(guān)點(diǎn)尚需在臨床上進(jìn)一步驗證，因而引發(fā)國內外慢阻肺領(lǐng)域專(zhuān)家學(xué)者的廣泛討論。讓我們一起聆聽(tīng)國內專(zhuān)家的剖析，共同探討慢阻肺的國際熱議話(huà)題。

慢阻肺急性加重的定義是否需要修改

慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺病程中的重要事件，嚴重影響患者肺功能與生活質(zhì)量，是加重醫療負擔和導致患者死亡的主要因素。目前，AECOPD定義和診斷均為臨床癥狀的描述，缺乏量化指標，會(huì )造成漏診和誤診。國內外學(xué)者AECOPD定義是否要加入客觀(guān)指標進(jìn)行了長(cháng)期研究和討論。那么，AECOPD定義是否需要修改？一起聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)家們的觀(guān)點(diǎn)。

正方

中南大學(xué)湘雅二醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科

陳燕、何雪：慢阻肺急性加重的定義需要修改

目前的定義不具有特異性AECOPD定義僅僅是主觀(guān)癥狀的描述，并不完全代表慢阻肺本身的加重。慢阻肺與多種慢性病均涉及多種潛在的慢性炎癥反應，并且兼有呼吸困難、體力下降等臨床表現。因此，對于患有多種疾病的患者往往難以發(fā)現其呼吸系統癥狀?lèi)夯恼嬲颉?/p>

重視急性加重的異質(zhì)性AECOPD存在病因學(xué)和炎癥反應類(lèi)型的異質(zhì)性。研究發(fā)現，AECOPD病例55%與細菌感染相關(guān)，29%與病毒感染相關(guān)，28%與嗜酸性粒細胞增加相關(guān)，細菌作為唯一病因的約占37%，病毒約占10%，痰嗜酸性粒細胞占17%，細菌+病毒占12%，余約24%，不同發(fā)病機制與患者的治療和預后相關(guān)。然而目前的定義并不能體現這種異質(zhì)性，未能指導醫生進(jìn)行個(gè)體化治療。

患者對癥狀的感知影響對急性加重的判斷目前，對于A(yíng)ECOPD定義主要依據患者感知的呼吸道癥狀加重，頻發(fā)急性加重的患者呼吸困難感知高于非頻發(fā)急性加重的患者，同時(shí)口腔阻斷壓增加，二氧化碳通氣反應增加，重復呼吸Borg評分峰值和變化值增加。這說(shuō)明呼吸困難的感知可能會(huì )促進(jìn)急性加重癥狀，而非僅僅生理或致病因素發(fā)揮作用。

注：VAS：呼吸困難可視模擬評分；SaO2：氧飽和度；CRP：C反應蛋白；WBC：白細胞；BNP：B型尿鈉肽；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓

定義中應該加入有臨床意義的客觀(guān)生物標志物

多位學(xué)者認為采用客觀(guān)的生物標志物用來(lái)診斷AECOPD將有重要的臨床意義。呼吸困難加重聯(lián)合血中性粒細胞≥70%和CRP≥3mg/L可以較好的預測AECOPD（AUC=0.97）。CRP單獨預測急性加重的AUC為0.73，聯(lián)合痰量和痰液性質(zhì)的變化預測慢阻肺急性加重可增加AUC至0.88。

如何對慢阻肺急性加重進(jìn)行重新定義有學(xué)者提出借鑒心血管疾病專(zhuān)家對冠心病的診斷思路，根據臨床癥狀、體征、氧合情況、實(shí)驗室檢查指標將慢阻肺加重的疾病狀態(tài)劃分為不穩定型慢阻肺、慢阻肺急性加重和呼吸衰竭，帶來(lái)一種全新思路。

綜上，鑒于慢阻肺的異質(zhì)性和癥狀感知的主觀(guān)性，推行新的AECOPD定義勢在必行。但AECOPD將如何被重新定義仍需要更多的臨床研究證據的證實(shí)。

反方

華中科技大學(xué)同濟醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科

謝俊剛：慢阻肺急性加重定義不需要修改

2018年GOLD指南將AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化導致需要額外治療。在慢阻肺急性加重期，患者可出現短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。早在200年前，就記載了“慢阻肺急性加重”基于癥狀的定義，從GOLD誕生至今并未有太大更改，盡管有些學(xué)者認為其概念需要更新，但就目前情況來(lái)看，該概念仍有它的魅力所在。

呼吸癥狀發(fā)生的原因不影響慢阻肺的治療必要性越來(lái)越多的老齡人口存在共病（兩種或多種慢性疾病狀態(tài)同時(shí)存在），而慢阻肺存在于大多數多共病患者中。雖然慢阻肺經(jīng)常受到其他疾病的負面影響，但慢阻肺本身就是重要的共病條件之一，可對其他疾病的預后產(chǎn)生不良影響。

所以，無(wú)論慢阻肺急性加重的誘因如何，是否存在其他合并癥，殊途同歸的是：當患者出現呼吸困難等呼吸癥狀急性加重等表現時(shí)，都應該重視慢阻肺的治療。

不過(guò)值得注意的是，要針對慢阻肺患者存在的具體合并癥以及臨床相關(guān)病原學(xué)檢查結果進(jìn)行必要的治療藥物調整。

呼吸困難強度在慢阻肺急性加重中的差異研究仍在探索階段目前，對于A(yíng)ECOPD定義主要依據患者感知的呼吸道癥狀加重，雖然標準化刺激下呼吸困難強度的差異對于診斷慢阻肺急性加重可能具有臨床意義，但是大腦皮質(zhì)基質(zhì)對呼吸困難的感知還需要進(jìn)一步研究。而且，基于人種、性別和其他影響因素，呼吸困難感知和急性加重頻率之間的關(guān)系有待進(jìn)一步驗證。

生物標志物在慢阻肺急性加重中的應用未被廣泛驗證有學(xué)者認為客觀(guān)生物標志物的應用有助于A(yíng)ECOPD病因診斷的探討或急性加重表型的識別，進(jìn)而改善疾病的治療方案，但這些指標在臨床試驗或日常實(shí)踐中的使用并未得到指南推薦。常見(jiàn)的血漿生物標志物（CRP、IL-6、纖維蛋白原等）與AECOPD風(fēng)險之間存在相關(guān)性，但其在群體之間的重復性很差。

與臨床參數相比，生物標志物對AECOPD發(fā)生風(fēng)險的預測能力較低。而且，血液生物標志物預測AECOPD臨床實(shí)用性的改善需要有一定的方法學(xué)來(lái)減少事件發(fā)生的異質(zhì)性，但這種方法在疾病穩定狀態(tài)下測試尚無(wú)法達到。因此，將生物標志物納入AECOPD概念更新中有待商榷。

綜上，AECOPD定義歷久彌新，其概念的更新還需要大量的臨床資料和科學(xué)驗證。

點(diǎn)評

北京大學(xué)第三醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科陳亞紅：

AECOPD是慢阻肺病程中的重要事件，嚴重影響患者肺功能與生活質(zhì)量，是加重醫療負擔和導致患者死亡的主要因素。

GOLD2011版指南在慢阻肺綜合評估中加入了AECOPD史，過(guò)去一年急性加重次數2次以上或因急性加重住院1次以上為高風(fēng)險，GOLD2018版則用中重度急性加重史（是否用抗生素、激素或住急診、監護病房）來(lái)預測未來(lái)風(fēng)險。臨床醫生需要識別AECOPD高風(fēng)險人群并給予個(gè)體化治療和規范化管理。

目前，AECOPD定義和診斷均為臨床癥狀的描述，缺乏量化指標，會(huì )造成漏診和誤診。約50%的急性加重未報告給醫生進(jìn)行治療，這些事件雖然持續時(shí)間短，但也會(huì )對健康狀況造成顯著(zhù)影響。目前可以采用基于癥狀和基于事件的方法來(lái)定義慢阻肺急性加重，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，國內外學(xué)者對AECOPD定義是否要加入客觀(guān)指標進(jìn)行了長(cháng)期的研究和爭議。

陳燕教授認為AECOPD具有異質(zhì)性，目前的定義具有主觀(guān)性，客觀(guān)的生物標志有助于識別AECOPD，提出了未來(lái)重新定義AECOPD可能的方法。

而謝俊剛教授則認為臨床指標預測AECOPD要優(yōu)于生物標志，可以停止尋找用生物標志物來(lái)預測急性加重頻率。正方和反方專(zhuān)家均認為AECOPD定義的修改仍然需要大量的研究。在臨床實(shí)踐中，如何早期識別AECOPD具有重要的臨床意義，需要開(kāi)發(fā)能夠幫助臨床醫生尤其適用于基層醫院的AECOPD識別工具。目前已有的工具包括EXACT-PRO、CAT、BCSS評分等。國內研究正在開(kāi)展全國多中心研究開(kāi)發(fā)用于社區醫院的在有呼吸道癥狀患者中識別AECOPD工具（DETECT）。

科技部十三五重大慢病專(zhuān)項“慢阻肺急性加重預警與救治體系構建研究”將有助于建立AECOPD的預警模型。應該對慢阻肺患者進(jìn)行教育，使其了解急性加重癥狀，什么時(shí)間應該尋求專(zhuān)業(yè)醫師的幫助，在早期給予干預，從而避免急性加重進(jìn)一步惡化。