作為嚴重危害人類(lèi)健康的重大公共衛生問(wèn)題，病毒性肝炎一直是全球面臨的共同挑戰。根據世界衛生組織（WHO）最新數據，全球有90%的乙型肝炎患者和80%的丙型肝炎患者并不知道其疾病狀態(tài)。兩年前，世界衛生大會(huì )通過(guò)了第一個(gè)全球病毒性肝炎戰略，確立到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛生威脅的總目標。WHO指出，為實(shí)現這一目標最需要解決的就是檢測和治療覆蓋率低這一問(wèn)題。為此，世界肝炎聯(lián)盟近日發(fā)起了為期三年的“尋找迷失的數百萬(wàn)”活動(dòng)。

在2018羅氏診斷傳染性疾病高峰論壇上，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院臨床病毒研究室主任張欣欣教授、南方醫科大學(xué)南方醫院檢驗醫學(xué)中心主任裘宇容教授基于我國病毒性肝炎總體防控情況，就乙肝與丙肝檢測、診療等一系列問(wèn)題進(jìn)行了深入闡述。

張欣欣教授指出：“病毒性肝炎的整體防治首先應從源頭上進(jìn)行控制，加大關(guān)于肝炎傳播途徑的公眾宣傳教育，提升對疾病認知，加強高危人群主動(dòng)進(jìn)行檢測的意識，從而提高它的診斷率和治愈率。關(guān)于采用的檢測試劑，應該強調選擇靈敏度高、特異性好的試劑。”

臨床病毒研究室主任張欣欣教授

進(jìn)入個(gè)體化醫療時(shí)代，檢驗醫學(xué)的價(jià)值日益凸顯，精準的實(shí)驗室檢測已經(jīng)融入到臨床疾病管理的方方面面。近兩年來(lái)世界肝炎日的主題均涉及“檢測”，說(shuō)明了檢測之于病毒性肝炎防控有著(zhù)至關(guān)重要的意義。“隨著(zhù)檢驗技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，目前可以提供給臨床開(kāi)展篩查的檢測試劑的檢測靈敏度越來(lái)越高，檢測的窗口期也越來(lái)越短，檢出率隨之提高，為肝炎的早篩早診提供了有力的支持。”裘宇容教授表示。

消除肝炎，從主動(dòng)檢測做起

《柳葉刀》發(fā)布的《2016年全球乙肝感染率與防治報告》顯示，2016年中國乙肝感染人數達8,600萬(wàn)，占總人口的6.1%，占全球乙肝感染者總數的三成。然而，在這些乙肝感染人群中，真正已經(jīng)得到診斷的約占20%，獲得治療的只有10%。就丙肝來(lái)說(shuō)，其診斷率、治療率更低。按照我國《2015年丙肝防治指南》估計的約1,000萬(wàn)例丙肝感染者中，約80%尚未被發(fā)現。

張欣欣教授指出：“為做好肝炎防控，有幾個(gè)方面的工作可以進(jìn)一步加強：第一是繼續嚴格篩查獻血員和血制品；第二是繼續擴大乙肝疫苗接種覆蓋率，使一些偏遠的地區民眾也能夠獲得及時(shí)、準確、正確的接種；第三是進(jìn)一步提高患者及公眾對病毒性肝炎的危害及其預防的認知度，特別是加強對丙肝的認知。大家現在對乙肝的認知比較多，預防意識也比較強，但是對丙肝的知曉率很低，因為丙肝病毒在感染后沒(méi)有任何癥狀，如果不主動(dòng)篩查很難被發(fā)現，等到出現癥狀時(shí)，病情往往已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的程度，因此丙肝的早期篩查尤為重要。”

今年我國世界肝炎日的主題是：積極預防，主動(dòng)檢測，規范治療，全面遏制肝炎危害。其中特別強調“主動(dòng)”這個(gè)觀(guān)念，因為丙肝的傳播途徑主要是血液傳播，有過(guò)輸入血制品、不恰當的性行為、吸毒、注射器不潔等高危行為的即為丙肝感染高危人群，國外比較強調高危人群的主動(dòng)篩查，這一舉措在丙肝的防控上有著(zhù)非常積極的作用。

Anti-HCV抗體檢測是丙型肝炎病毒（HCV）感染的一線(xiàn)診斷指標，如果檢測到Anti-HCV抗體，則需要進(jìn)一步采用HCVRNA檢測進(jìn)行確認。丙肝的檢測指標相對少一些，但近年來(lái)在試劑設計上也有所變化，比如羅氏診斷Elecsys?Anti-HCV二代抗體檢測試劑采用了靈敏度和特異性都更好的雙抗原夾心法，可同時(shí)檢測IgM和IgG，有報告顯示其可早于其它化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）檢測方法12天檢出陽(yáng)性，比HCVRNA平均檢出時(shí)間僅晚2.8天。

檢測技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)乙肝個(gè)體化診療

當前在乙肝臨床診療中，國內外治療目標比較一致，均希望長(cháng)時(shí)間抑制病毒的復制，對于適合的患者應盡量追求臨床治愈，即乙肝表面抗原（HBsAg）轉陰，伴有或不伴血清學(xué)轉換，同時(shí)減輕患者肝組織病變，提升生活質(zhì)量。

HBsAg是乙肝感染后首先出現的血清學(xué)標志物，也是目前臨床上應用廣泛的HBV感染血清標志物。越來(lái)越多的研究表明，HBsAg水平與肝細胞的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）有較好的相關(guān)性。HBsAg定量檢測可用于乙肝患者的疾病進(jìn)展預測、抗病毒療效評估和疾病預后等全病程管理，在優(yōu)化個(gè)體化治療方面表現突出。乙肝治療的理想終點(diǎn)是HBsAg消失，只有定量檢測才能用于治療監測，確認是否實(shí)現治療的理想終點(diǎn)。

需要特別強調的是，應注意區分定性和定量試劑的不同用途。定性試劑更強調靈敏度而用于篩查；當確認患者為感染者時(shí)，轉為使用定量檢測，準確測定其基線(xiàn)HBsAg水平，監測治療療效等，兩者混用容易引起誤判。

由于HBV病毒的復制特點(diǎn)，以及乙肝疫苗、抗病毒治療的廣泛應用，HBsAg突變率高發(fā)為乙肝的檢測與防治帶來(lái)了新的挑戰。HBsAg突變會(huì )導致患者HBsAg檢測結果為陰性，但其血清和/或肝臟中仍存在HBVDNA，這種情況稱(chēng)為隱匿性HBV感染（OBI）。OBI患者如果作為獻血者或肝移植供體，將會(huì )對輸血和手術(shù)安全構成重大隱患。另外，它可能導致抗病毒治療應答誤判以及疫苗保護失敗。

張欣欣教授介紹：“血清學(xué)檢測試劑的設計不僅要滿(mǎn)足靈敏度和特異性，還要具備HBsAg突變檢測的能力，將漏檢的可能性降到最低。這就要求試劑研發(fā)的過(guò)程中，對于捕獲HBsAg的抗體的篩選，應選取適當的抗體，能夠檢測出盡可能多的突變株。”

此外，國內外指南均設置閾值和抗病毒治療指征，將準確的HBVDNA定量檢測作為抗病毒起始治療的關(guān)鍵依據。基線(xiàn)和治療早期HBVDNA是核苷（酸）類(lèi)藥物療效的預測因子；治療中HBVDNA定期檢測可有效監測療效、幫助識別高風(fēng)險患者；停藥后監測HBVDNA可幫助判斷病毒復發(fā)率。

HBVDNA檢測對乙肝的診斷、治療等都非常重要，因此檢測的準確性和靈敏性非常關(guān)鍵。張欣欣教授指出：“在經(jīng)濟條件允許的情況下，用高靈敏度、高精確度的試劑比較好；如果經(jīng)濟條件有一定限制，至少我們在病毒低載量的情況下，或者有非特異性的抑制物或者在關(guān)鍵的診療節點(diǎn)上使用高靈敏的檢測試劑，例如：決定是否改變治療方案，是否需要停藥等問(wèn)題。”

Elecsys?HBsAgII定性和定量檢測試劑均采用獨特的抗原抗體反應體系設計，使用3種單克隆抗體和多克隆抗體的組合，能夠檢測到目前所有已知的HBV血清型，并有利于提高HBsAg突變的檢出能力；結合cobasHBVDNA定量檢測（線(xiàn)性范圍達20IU/mL-1.7×10^8IU/mL），能夠幫助臨床制定個(gè)體化治療方案，優(yōu)化慢性乙肝的治療。

精準檢測有效提升丙肝臨床治愈率

如今，丙肝在治療手段上已經(jīng)取得重大突破，抗病毒藥物（DAA）對丙肝的抗病毒治療起到了根本性的改變，目前治愈率可以達到95%以上。在丙肝DAA藥物治療中，HCVRNA檢測在監測治療頻率和指導臨床診療中具有重要價(jià)值。目前關(guān)于DAA治療目標是完成治療后12或24周HCVRNA持續低于檢測下限。治療中的監測也要及時(shí)，建議至少進(jìn)行4次病毒載量檢測（通常在治療開(kāi)始時(shí)及治療后的第4周、治療結束時(shí)、治療結束后12周均應進(jìn)行檢測）。

張欣欣教授強調：“丙肝在DAA的治療上更加強調了HCVRNA檢測的靈敏性，而且在DAA治療方案的選擇和療程優(yōu)化的設定上，對RNA檢測結果也提出了更高的要求。如果還是停留在相對比較低的檢測靈敏度，可能引起臨床醫生誤判，對患者造成很大的損失。”

羅氏診斷cobas?HCVRNA檢測方法是丙肝診斷和治療檢測的國際和國內的標準方法，最低檢測下限達到15IU/mL，能夠精準判斷病毒學(xué)應答狀況，優(yōu)化DAA抗病毒治療效果。

檢驗與臨床協(xié)作，

共同提高肝炎診療水平

近年來(lái)檢驗醫學(xué)日新月異，實(shí)驗室和臨床部門(mén)應該更加密切交流。實(shí)驗室人員應持續學(xué)習培訓，充分理解各種指標的臨床價(jià)值，臨床醫生也需要尋找機會(huì )更多地了解實(shí)驗室檢測方面知識。遇到一些特殊病例、特殊檢測結果時(shí)，臨床與實(shí)驗室應加強溝通、互相討論，從而進(jìn)一步提升整體診療水平。

準確的檢測是傳染病管理的重要防線(xiàn)。實(shí)驗室應該制定嚴格的SOP流程，采取正確的樣本處理及檢測程序，嚴格把控分析前、中、后的檢測質(zhì)量，這樣才能準確發(fā)出報告服務(wù)于臨床。正確的臨床決策離不開(kāi)準確的臨床檢驗結果及臨床醫生對檢驗結果的正確解讀，因此要強調檢驗要與臨床相結合，報告的解釋和與臨床的溝通工作是分析后質(zhì)量管理的重要環(huán)節。

裘宇容教授呼吁：“隨著(zhù)檢驗醫學(xué)不斷地進(jìn)步，實(shí)驗室人員也應不斷地學(xué)習培訓，及時(shí)了解實(shí)驗室檢測領(lǐng)域內的最新發(fā)展，充分理解各種指標的臨床價(jià)值和最新診療進(jìn)展。這樣在與臨床溝通時(shí)才能把新的知識傳輸給醫生，讓醫生了解檢測項目的臨床意義，關(guān)注標本采集時(shí)患者的狀態(tài)等；同時(shí)也可以通過(guò)臨床溝通，從臨床獲得影響檢驗結果的一些因素，在患者標本檢測過(guò)程中加以注意，保證檢驗結果不僅在數字上準確，同時(shí)保證與臨床的一致性。”