近日，Gastroenterology雜志發(fā)表了美國急性胰腺炎初期管理的指南，該指南主要討論急性胰腺炎（入院48~72h內）的初期管理。（Gastroenterol.2018,154:1096）

關(guān)注急性胰腺炎初期，主要是因為這一階段的臨床決策會(huì )影響疾病的進(jìn)程和住院時(shí)間。近百年來(lái)，急性胰腺炎的管理進(jìn)展緩慢。然而，新出現的證據又對急性胰腺炎長(cháng)期以來(lái)使用的管理方法提出了質(zhì)疑，包括抗菌藥的益處、營(yíng)養支持的時(shí)機和方式、內鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和膽囊切除術(shù)的時(shí)機和應用。因此，該指南嘗試去評估這些證據以及其他一些胰腺炎管理存在的疑問(wèn)。

亮點(diǎn)一：急性胰腺炎患者可耐受

推薦早期進(jìn)食

該指南引起關(guān)注最大的應該是急性胰腺炎患者可以耐受的情況下推薦早期經(jīng)口飲食，這與傳統理論差別甚大。急性胰腺炎管理傳統認為應該“腸道休息”，以避免進(jìn)一步刺激受損的胰腺。然而，近期有證據顯示了早期喂養的益處。

早期營(yíng)養被認為可以保護腸道-黏膜屏障，減少細菌易位，因此可以降低胰腺感染、胰周壞死以及其他急性胰腺炎并發(fā)癥的風(fēng)險。結合11項RCT研究顯示，早期營(yíng)養和延遲營(yíng)養對于改善病死率方面并沒(méi)有差異。然而，延遲營(yíng)養和早期營(yíng)養組相比，胰腺壞死需要干預的風(fēng)險增加了2.5倍（OR=2.47），同時(shí)發(fā)現感染性胰周壞死（OR=2.9），多器官功能衰竭（OR=2.00），總體壞死性胰腺炎（OR=1.84）的發(fā)生率增加。

基于以上研究，美國胃腸病協(xié)會(huì )（AGA）推薦早期（24h內）經(jīng)口進(jìn)食而不是讓患者禁食。技術(shù)評論中沒(méi)有明確飲食類(lèi)型，早期使用各種類(lèi)型的飲食喂養都有成功案例，如低脂、正常脂含量、軟食或固體食物等，因此并不要求早期一定要流質(zhì)飲食。同時(shí)，專(zhuān)家組也發(fā)現，由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，早期喂養并不適合全部急性胰腺炎患者，有些人可能需要延遲到24h以后。另外，有些不能耐受經(jīng)口喂養的患者，需要進(jìn)行腸道置管進(jìn)行營(yíng)養支持。對于急性胰腺炎患者，應該避免常規或經(jīng)驗性禁食，而去嘗試經(jīng)口進(jìn)食。

既往美國胃腸病學(xué)院（ACG）、歐洲臨床營(yíng)養和代謝學(xué)會(huì )（ESPEN）的指南推薦，對于輕型急性胰腺炎患者腹痛癥狀好轉時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。其實(shí)這次指南推薦經(jīng)口飲食是針對可以耐受的患者，總體來(lái)說(shuō)能夠耐受經(jīng)口飲食的患者絕大部分都是輕型急性胰腺炎腹痛癥狀好轉的患者，實(shí)際上應該是同一類(lèi)型的患者。

同時(shí)對于預測為重癥急性胰腺炎以及壞死性胰腺炎患者，需要腸內置管營(yíng)養支持的患者，建議經(jīng)鼻胃管或鼻腸管皆可，這與既往指南也是一致的。總的來(lái)說(shuō)，營(yíng)養時(shí)機宜早不宜遲，可以經(jīng)口飲食的經(jīng)口飲食，不能經(jīng)口的腸內營(yíng)養，經(jīng)鼻胃管和鼻腸管二者皆可。

亮點(diǎn)二：輕型膽源性胰腺炎

可早期行膽囊切除

另一個(gè)關(guān)注度較大的是膽源性胰腺炎患者膽囊切除時(shí)機問(wèn)題。膽囊切除術(shù)可有效防止膽源性胰腺炎的復發(fā)。然而，膽囊切除術(shù)時(shí)機仍存在很大爭議。建議早期干預的主要原因是未做膽囊切除術(shù)的膽源性胰腺炎患者離院后膽管炎復發(fā)風(fēng)險明顯增高；而建議推遲膽囊切除術(shù)的人認為過(guò)了急性胰腺炎急性炎癥期再行手術(shù)更安全，手術(shù)預后更好。

一項證據質(zhì)量為中等的RCT研究發(fā)現，對于疑有膽源性胰腺炎的患者，初次入院就行膽囊切除術(shù)可明顯降低患者的病死率和膽石癥相關(guān)并發(fā)癥（OR=0.24）、胰腺炎復發(fā)再入院率（OR=0.25），及胰腺膽管相關(guān)并發(fā)癥（OR=0.24）。入院即膽囊切除與延遲膽囊切除相比，腹腔鏡轉開(kāi)腹率或手術(shù)難度并無(wú)差異。基于證據質(zhì)量及早期手術(shù)可能存在的優(yōu)勢，AGA強烈推薦該建議。

這與既往的指南還是有區別的。ACG、英國胃腸病學(xué)會(huì )（BSG）推薦，對于輕型急性胰腺炎患者出院前行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，認為可以預防AP復發(fā)。而日本的指南推薦膽囊結石的患者，如果ERCP膽總管引流成功，可延期行膽囊切除術(shù)，因為在SAP患者中，早期手術(shù)與延期手術(shù)比，并發(fā)癥發(fā)生率更高（30.1%與5.1%），死亡率更高（15.1%與2.4%）。

筆者通過(guò)查閱引用文章發(fā)現，AGA指南引用的RCT研究納入的患者是輕癥膽源性胰腺炎患者，入選患者CRP<100mg/L，無(wú)需使用鎮痛藥物，可正常經(jīng)口飲食。因此，需要明確這項推薦是針對輕型膽源性胰腺炎患者，對于重癥膽源性胰腺炎患者，還需進(jìn)一步高質(zhì)量的研究。

筆者也將此指南與既往AGA、ACG、IPA、BSG和JPN關(guān)于A(yíng)P的指南進(jìn)行比較與分析。強烈推薦是指絕大多數患者應該接受指南的推薦方案，不太可能需要正式的輔助決策來(lái)幫助患者做出符合他們價(jià)值觀(guān)和偏好的決策。有條件推薦是指不同的患者適合不同的選擇，輔助決策可能有助于幫助患者做出符合他們價(jià)值觀(guān)和偏好的決策，臨床醫生應該花更多的時(shí)間與患者溝通以便做出更好的決策。本文將就該指南專(zhuān)家推薦程度的不同分為兩大類(lèi)，強烈推薦和有條件推薦兩類(lèi)。

強烈推薦的有以下四點(diǎn)：

1、對于急性胰腺炎患者，推薦可以耐受的情況下進(jìn)行早期（24h內）經(jīng)口進(jìn)食而不是讓患者禁食。

2、對于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，推薦使用腸內營(yíng)養而不是腸外營(yíng)養。

3、對于急性膽源性胰腺炎患者，推薦在患者初次入院后就進(jìn)行膽囊切除術(shù)而不是出院后。

4、對于急性酒精性胰腺炎，AGA推薦在入院期間進(jìn)行簡(jiǎn)要的飲酒干預。

有條件的推薦有以下四點(diǎn)：

1、對于急性胰腺炎患者，建議使用目標導向治療來(lái)進(jìn)行液體管理，液體復蘇時(shí)不要使用羥乙基淀粉（HES）。

2、對于預測為重癥急性胰腺炎或壞死性胰腺炎的患者，建議不預防性使用抗菌藥。

3、對于沒(méi)有膽管炎表現的急性膽源性胰腺炎，建議不用常規使用急診ERCP。

4、對于預測可能為重癥或壞死性胰腺炎，需要腸內置管營(yíng)養支持的患者，建議經(jīng)鼻胃管或鼻腸管皆可。

結語(yǔ)

我們在急性胰腺炎的初期管理方面仍有很多未知，該指南對于急性胰腺炎初始管理的大部分的問(wèn)題給予了比較明確的推薦，但很多未知的問(wèn)題需要進(jìn)一步大規模的RCT研究確定。

例如，我們需要更多的證據去確定急性胰腺炎液體治療的最佳方法，從而更好地量化目標導向治療和其他方法的優(yōu)缺點(diǎn)。現有證據并沒(méi)能確定乳酸林格氏液和生理鹽水哪一個(gè)更能改善臨床預后，比如器官衰竭、胰腺壞死、死亡率等，未來(lái)將會(huì )有更多的RCT研究在這方面給出指導意見(jiàn)。

另外，我們需要更多高質(zhì)量多中心的RCT研究來(lái)確定預防性使用抗菌藥是否會(huì )對預測有重癥或壞死性胰腺炎的患者有效。對于預測可能有重癥膽源性胰腺炎伴有持續性膽道梗阻的患者，ERCP的最佳時(shí)機也需要在進(jìn)一步的研究中探討。此外，未來(lái)也需要有更多的研究去關(guān)注戒煙、戒酒對于一些臨床終點(diǎn)的影響，如急性胰腺炎反復發(fā)作、AP轉化為慢性胰腺炎或胰腺癌、生活質(zhì)量、醫療資源利用、死亡率等。