藥房托管的本質(zhì)是通過(guò)藥房經(jīng)營(yíng)主體的轉換，繞開(kāi)政府對公立醫院釆購和價(jià)格的管制。取締藥房托管或許可以通過(guò)一紙公文來(lái)實(shí)現，但如果“藥價(jià)虛高”、“醫院不能自主降低藥品采購價(jià)格”、“即使藥品降價(jià)也不會(huì )增加醫院收益”這些條件依然存在，變通一定會(huì )以其他形式出現。

近日，“藥房托管”再次成為行業(yè)熱詞，與其相伴的是“法律和政策風(fēng)險”。

5月15日，上海市衛計委出臺《關(guān)于本市醫療機構進(jìn)一步加強藥事管理推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉型發(fā)展的通知》要求“公立醫療機構在進(jìn)行藥房供應鏈優(yōu)化過(guò)程中，須審慎設定與醫藥企業(yè)的合作模式，不應與有關(guān)企業(yè)開(kāi)展藥房‘托管’或類(lèi)似業(yè)務(wù)合作，防范合作可能帶來(lái)的法律和政策風(fēng)險。”

同日，北京市有關(guān)部門(mén)也出臺了類(lèi)似文件，把藥房托管和設備采購、工程建設等列為職業(yè)道德和行風(fēng)建設的重點(diǎn)領(lǐng)域，并要對這些領(lǐng)域進(jìn)行認真清理。

6月1日，有媒體報道稱(chēng)，國藥控股已經(jīng)放棄了藥房托管業(yè)務(wù)，理由是“不賺錢(qián)，而且還存在政策風(fēng)險”。

其實(shí)，藥房托管等做法的弊端和風(fēng)險是顯而易見(jiàn)的，那么，為何全國有無(wú)數企業(yè)、醫院甚至地方政府鋌而走險？

為什么藥房需要被托管？

根據百度的解釋?zhuān)幏客泄苁侵羔t療機構通過(guò)契約形式，在藥房的所有權不發(fā)生變化的情況下，將其藥房交由具有較強經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠承擔相應風(fēng)險的醫藥企業(yè)進(jìn)行有償的經(jīng)營(yíng)和管理。

公立醫院藥房為什么需要托管？一種通行的說(shuō)法是實(shí)施藥品零差率政策后，藥房成為醫院的負擔，醫院將其“外包”出去，不僅減少了自身的工作量，還能增加收入。而且，作為受托方的醫藥企業(yè)藥品管理專(zhuān)業(yè)能力更強、議價(jià)能力更強，能將上游供應商的供貨價(jià)壓下來(lái)。

企業(yè)并無(wú)點(diǎn)石成金的能力，是什么原因讓藥房托管有上述神奇的效果？簡(jiǎn)單分析就會(huì )發(fā)現，藥房托管有三個(gè)必要條件，一是藥價(jià)虛高，有降價(jià)的空間，否則受托方?jīng)]有興趣參與，更不會(huì )無(wú)償貢獻托管費用。二是醫院自己不能自主降低藥品采購價(jià)格，三是即使藥品降價(jià)也不會(huì )增加醫院收益。

藥房托管的本質(zhì)是通過(guò)藥房經(jīng)營(yíng)主體的轉換，繞開(kāi)政府對公立醫院釆購和價(jià)格的管制。企業(yè)管理藥房后自然可以不理會(huì )省市級藥品集中采購政策而繼續議價(jià)，企業(yè)交納的托管費與降價(jià)幅度正相關(guān)，醫院可以規避零加成政策限制，變相獲得降價(jià)收益。

歷史上出現過(guò)兩次“托管潮”，公立醫院藥房托管早在2001年就在廣西柳州出現，當時(shí)只有幾家醫院參與，沒(méi)有形成規模。第一次托管潮出現在2006年的南京，在前期棲霞區和雨花臺區幾家醫院試點(diǎn)基礎上，2006年底全市13個(gè)區縣的138家二級以下醫療機構參加藥房托管。第二次托管潮開(kāi)始于2014年，康美藥業(yè)率先開(kāi)始托管公立醫院藥房，隨后其他公司陸續跟進(jìn)，據報道康美藥業(yè)已經(jīng)托管了100余家公立醫院的藥房。

兩次托管潮出現的時(shí)間絕非偶然。

在第一次托管潮出現的前一年，有關(guān)部門(mén)出臺了藥品“順加作價(jià)”政策，規定公立醫院只能在真實(shí)釆購價(jià)基礎上最高加成15%，這一政策導致采購價(jià)越低，加成金額越少，醫院降價(jià)吃虧。在第二次托管潮出現的前1-2年，有關(guān)部門(mén)正式公布了公立醫院改革方案，明確公立醫院將“取消藥品加成”，這一政策導致醫院采購價(jià)與收益不再有直接關(guān)系。

不難發(fā)現，“順加作價(jià)”政策和“取消藥品加成”政策都會(huì )導致醫院“降低采購價(jià)格不會(huì )增加收益”的結果，這應該就是出現托管潮的一大誘因。

取締藥房托管或許可以通過(guò)一紙公文而實(shí)現，但如果“藥價(jià)虛高”、“醫院不能自主降低藥品采購價(jià)格”、“即使藥品降價(jià)也不會(huì )增加醫院收益”這些條件依然存在，變通一定會(huì )以其他形式出現。

藥品采購領(lǐng)域九大亂象

藥品采購和流通領(lǐng)域改革是公立醫院改革的重要環(huán)節，但是相關(guān)改革進(jìn)展并不順利，自公立醫院改革啟動(dòng)以來(lái)，采購領(lǐng)域違規、違法現象增多，僅國家發(fā)改網(wǎng)站披露的、被有關(guān)執法部門(mén)認定違反《反壟斷法》的案例就有6起。

在現有的藥品釆購改革案例中，合法合規又能自圓其說(shuō)的案例極為少見(jiàn)，改革陷入“要推動(dòng)改革，只能違法違規”，“推動(dòng)改革，又很難自圓其說(shuō)”的困境。

筆者研究發(fā)現，近年來(lái)已經(jīng)被執法部門(mén)認定違法或涉嫌違規違法的行為有九種之多。

1、濫用行政事業(yè)收費

即政府主管部門(mén)或負責經(jīng)辦的事業(yè)單位開(kāi)設財政專(zhuān)用賬戶(hù)，以行政或事業(yè)收費方式接收供應商的降價(jià)款項，這些款項通常經(jīng)過(guò)績(jì)效考核后全部或部分會(huì )返還給醫院。采用這種方式被公開(kāi)糾正的典型案例是“南京市衛計委違規收費”案例，江蘇省物價(jià)局認定南京市衛計委“在藥品集中招標采購過(guò)程中，未經(jīng)批準，擅自以捐贈的名義向藥品企業(yè)收取‘資金占用補償和規模優(yōu)惠收益’款”，此案因行政事業(yè)性收費的審批權限在省級主管部門(mén)，南京市無(wú)權審批而被判定違規。

在華東的另外一個(gè)大省，因上述收費由省級主管部門(mén)審批，類(lèi)似的收費還在執行中。

2、濫用慈善捐助

據中國之聲等媒體報道，從2012年7月開(kāi)始，蘇州市吳江區多家公立醫院要求藥商按銷(xiāo)售額的5%到20%向醫院返利，返利要求以慈善的名義捐贈給吳江區慈善基金會(huì )。據報道上述“慈善基金”會(huì )經(jīng)過(guò)當地衛生主管部門(mén)部分或全部返還給醫院。

3、地方保護

根據國家發(fā)改委網(wǎng)站披露的信息，有關(guān)部門(mén)先后糾正了四川省衛計委、浙江省衛計委、蚌埠市衛計委、延安市衛計局在藥品耗材采購過(guò)程中濫用行政權力，對域外企業(yè)設置歧視性資質(zhì)要求等違法行為。

4、集中配送

政府主管部門(mén)將承擔藥品、耗材配送的流通企業(yè)數量壓縮，由幾家甚至一家企業(yè)承擔配送業(yè)務(wù)。采用這種方法容易引起爭議，媒體多有報道。根據2017年12月25日國家發(fā)改委網(wǎng)站消息，四川省宜賓市江安縣衛計局在組織該縣公立醫療機構藥品、耗材采購遴選和競爭性談判過(guò)程中，為全縣鄉鎮醫療機構藥品耗材的配送選定唯一一家配送企業(yè)等做法違反了《反壟斷法》，被有關(guān)部門(mén)糾正。

5、異化的GPO

2017年4月7日國家發(fā)改委網(wǎng)站披露，深圳市衛計委在公立醫院藥品集團采購改革試點(diǎn)中濫用行政權力，排除限制競爭，只允許一家集團采購組織提供藥品集團采購服務(wù)、限定深圳市公立醫院和藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務(wù)、限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定等行為違反了《反壟斷法》相關(guān)條款。

GPO（集團采購組織）本是通過(guò)集中分散采購、為買(mǎi)方形成采購優(yōu)勢的中介機構。與美國的GPO不同，國內現已有的探索模式發(fā)生了如下變異。一是由醫院自愿參與的采購方式變成政府強制參與；二是由中立的第三方機構為主，變成第二方機構獨家承辦、三是限制采購過(guò)分集中避免形成壟斷，變成政府熱衷于各種壟斷手段。

6、醫院自辦經(jīng)營(yíng)企業(yè)

指公立醫院參股、控股或全資持有藥品零售企業(yè)和批發(fā)企業(yè)。

2016年9月，媒體報道直屬?lài)倚l計委的山東大學(xué)齊魯醫院通過(guò)“公開(kāi)招標”選擇濟南愛(ài)新卓爾醫藥有限公司作為所有招標藥品入院唯一配送商。實(shí)際上，這家企業(yè)的唯一股東是“齊魯醫療投資管理有限公司”，而后者的唯一股東是“山東大學(xué)齊魯醫院”。

如果公立醫院可以自辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，那么“醫藥分開(kāi)”改革，以及“破除以藥補醫”、“取消藥品加成”都將變得毫無(wú)意義，公立醫院自辦醫藥公司與現行公立醫院改革存在嚴重沖突。

更為嚴重的是，如果允許公立醫院成立經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫院進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易，并通過(guò)關(guān)聯(lián)交易轉移利潤，那么醫院的非營(yíng)利性將無(wú)法保證，更不要談公益性了。

值得借鑒的是，美國稅務(wù)部門(mén)嚴格監控非營(yíng)利性醫院的關(guān)聯(lián)交易，在國家稅務(wù)局要求醫院填寫(xiě)“醫院申報表（990表）”中，需要詳細申報醫院持有其他公司的股份情況以及與這些公司的交易情況。

7、藥房托管

藥房托管亦是公立醫院規避采購管制和價(jià)格管制的一種變通方式。

藥房托管的主要問(wèn)題是涉嫌壟斷市場(chǎng)、與取消以藥補醫改革抵觸，此外受托企業(yè)為醫院提供服務(wù)卻要想醫院支付費用，在財務(wù)和稅務(wù)方面也存在風(fēng)險。

據上海醫藥2017年年報顯示，該公司共托管醫院藥房226家。據康美藥業(yè)網(wǎng)站資料，該公司托管100多家公立醫院藥房。有分析認為，一旦藥房托管被禁止，將影響1500億醫藥市場(chǎng)。

8、物流延伸

所謂的物流延伸是通過(guò)信息化技術(shù)手段和智能設施設備讓藥品、耗材等醫療相關(guān)產(chǎn)品在供應、分揀、配送等各個(gè)環(huán)節，在公司、醫院、科室、患者之間實(shí)現一體化、精細化管理，達到全程質(zhì)量監管、高效運營(yíng)的醫院供應鏈營(yíng)運方式。

從技術(shù)角度分析，物流延伸是新技術(shù)和新運營(yíng)模式，是有助于提高藥品耗材供應的效率和精準性的。

但是，一方面目前物流延伸多由作為第二方的醫藥商業(yè)企業(yè)獨家提供，實(shí)際上是由一個(gè)供應商壟斷了信息流，是不利于公平交易的。另一方面物流延伸也與藥房托管相似，企業(yè)為醫院提供服務(wù)、卻向醫院交納費用。物流延伸也同樣是公立醫院規避采購管制和價(jià)格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風(fēng)險。

9、剝離門(mén)診藥房

醫院只設住院藥房，門(mén)診用藥可憑醫師處方到藥店購買(mǎi)，是國際醫療界通行做法。剝離門(mén)診藥房本是實(shí)現醫藥分開(kāi)的有效途徑之一。

但是，如果醫院的信息系統只與一家企業(yè)對接，如果院內或醫院附近又只有一家公司的藥店，如果這家公司獲得如此待遇需要向醫院支付了不菲的費用，那么這樣的藥房剝離同樣是公立醫院規避采購管制和價(jià)格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風(fēng)險。

藥品采購政策往何處去？

分析上述十種違規違法或者涉嫌違規違法的行為，筆者發(fā)現主要是因為濫用行政權力和違背經(jīng)濟規律引起的。

再進(jìn)一步分析則發(fā)現，上述違規違法行為主要是取消藥品加成政策導致價(jià)格調節收入作用失靈引起的。從源頭上解決違規違法行為高發(fā)的問(wèn)題，核心是要完善藥品加成政策。

筆者研究發(fā)現，醫院藥品采購政策將面臨如下選擇:

1、實(shí)施醫保支付標準

醫保支付標準已經(jīng)醞釀很久，征求意見(jiàn)稿已經(jīng)出臺，但正式文件遲遲未能出臺，目前已經(jīng)在浙江、安徽等地開(kāi)展試點(diǎn)。

按照一般經(jīng)濟規律，醫院采購價(jià)格如果低于支付標準，采購價(jià)和支付標準之間的差額應該作為醫院的收益。實(shí)施醫保支付標準可以解決“醫院降低采購價(jià)不能增加收益”的問(wèn)題，可以調動(dòng)醫院降低采購價(jià)的積極性。

醫保支付標準對醫院而言相當于“倒加成”政策，允許醫院獲得低于支付標準的價(jià)差收入。而就在去年十月份，全國公立醫院則統一實(shí)施了“零加成”政策。

如果實(shí)施醫保支付標準，則意味著(zhù)顛覆去年十月才全部執行的了“零加成”政策，政策有朝令夕改之嫌疑。不過(guò)新一屆政府已經(jīng)產(chǎn)生，對上屆政府政策作出調整也是理所當然的事。

2、由支付方負責采購

由支付方負責采購是本次機構改革的內容之一，支付方采購降價(jià)即可減少支出，無(wú)需通過(guò)上述返利等變通措施。

但是由支付方采購藥品也有不足之處，一是這一設計破壞了醫療服務(wù)提供方與購買(mǎi)方分離的體制，二是醫院降價(jià)動(dòng)力不足，三是如果沿用現有的三醫聯(lián)動(dòng)改革思路，醫保降低采購價(jià)并不減少總支出（因為需要同步提高醫療服務(wù)價(jià)格）。

3、醫保支付方式改革+零加成

在現行取消藥品加成政策的基礎上，繼續推進(jìn)醫保支付方式改革，比如實(shí)施醫保按

DRGs付費，藥品繼續實(shí)施零加成政策。

研究發(fā)現，單純實(shí)施“零加成”政策，醫院藥品的邊際收益為零，因此而導致上述違規違法行為高發(fā)。而在“DRGs+零加成”政策組合條件下，醫院藥品的單位邊際收益為負的采購價(jià)。醫院降低采購價(jià)無(wú)需通過(guò)返利等方式就能獲益。

“DRGs+零加成”政策組合的好處是保證了政策的延續性，不足之處是需要盡快推進(jìn)按DRGs付費等支付方式改革。

4、醫院負責采購+同步調整醫療服務(wù)價(jià)格

根據醫院降價(jià)幅度，等額調整醫療服務(wù)價(jià)格。如深圳的做法，藥品采購價(jià)格平均下降30%，醫療服務(wù)價(jià)格則等額、同步進(jìn)行調整。

這一做法解決了降價(jià)不能增加收益問(wèn)題，但也存在不足之處，一是必須由政府組織實(shí)施，醫院個(gè)體的積極性并不一定高，二是價(jià)格調整相對遲緩，無(wú)法及時(shí)反映供需變化。三是與醫保負責采購沖突。