細胞毒藥物。一患有急性淋巴性細胞白血病的3歲女孩，本應靜脈注射長(cháng)春新堿，卻被意外注入患者鞘內，由于神經(jīng)毒性反應導致死亡。全球報告的長(cháng)春新堿鞘內注射致死或嚴重的神經(jīng)系統后遺癥至少有55例。部分白血病患者鞘內注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現神經(jīng)損害癥狀，與兩藥原料中混入微量的長(cháng)春新堿有關(guān)。2008年10月國家食品藥品監督管理局和衛生部發(fā)出通知：暫停上海醫藥(集團)有限公司華聯(lián)制藥廠(chǎng)兩批號注射用甲氨蝶呤用于鞘內注射。該案例提醒臨床醫生鞘內注射神經(jīng)毒藥物時(shí)應謹慎，藥師應嚴密觀(guān)察此類(lèi)藥物不良反應，發(fā)現問(wèn)題，應及時(shí)與醫師溝通。作為護師，責任同樣重大，給藥途徑不當，即可能會(huì )導致患者死亡或嚴重傷害，尤其是高危藥品。

 

某乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺化療。該化療方案是一個(gè)I期臨床試驗，環(huán)磷酰胺的劑量(1000mg，qd，連用4d)高于常規劑量(500～1000mg，每周1次，連用2次，休息1－2周重復)。然而醫生閱讀試驗方案后，寫(xiě)的醫囑是4000mgⅹ4d。由于環(huán)磷酰胺過(guò)量，患者死亡。造成悲劇的原因包括醫囑錯誤、藥師及護師對超劑量處方未能做出正確審核。此案例提示醫院應使用具有最大劑量核查功能的計算機醫囑系統，可減少此類(lèi)悲劇。

 

胰島素及口服降糖藥。鄧丕蘭等在《中國藥房》2001年第6期“28例藥物不良反應死亡病例分析”一文中分析了該院28例藥物死亡病例，結果顯示最常見(jiàn)的致死藥物為胰島素和優(yōu)降糖(格列本脲)，分別占32.14%和7.14%，致死原因分別為高滲性非酮癥酸中毒昏迷和低血糖昏迷。作者沒(méi)有詳述致死原因，僅指出臨床上有很多藥害事件發(fā)生與醫務(wù)人員對藥物特點(diǎn)了解不夠，沒(méi)有詳細詢(xún)問(wèn)患者既往用藥史，對胰島素及口服降糖藥沒(méi)有做到用藥個(gè)體化、精細化，甚至單純?yōu)樽非蠼?jīng)濟效益在用藥時(shí)機和劑量上不夠合理，造成藥物致死有關(guān)。臨床實(shí)踐中對胰島素及口服降糖藥類(lèi)高危藥品應注意觀(guān)察患者用藥過(guò)程中的臨床表現和檢測指標變化。糖尿病人應用胰島素和降糖藥應在血糖、胰島素功能指標可實(shí)施檢測條件下進(jìn)行，降糖藥劑量應依據血糖水平而定，一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增減，晚上盡量不用，做到用藥與個(gè)體病史、體質(zhì)狀態(tài)和檢測指標相結合。

 

近年來(lái)，國外研究機構對羅格列酮使用的安全性進(jìn)行了研究，研究顯示該藥品使用與缺血性心血管疾病的風(fēng)險增加相關(guān)。2010年1O月國家食品藥監督管理局和衛生部發(fā)出通知：未使用過(guò)羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者，只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法實(shí)現血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。

 

麻醉藥。某5歲男孩因牙痛就診，醫囑服用一粒比米粒大些的阿片(植物罌粟未成熟的碩果漿汁干燥物)止痛，服用20h后入住院，8d死亡。牙痛鎮痛一般使用布洛芬等非甾體類(lèi)抗炎藥，選用阿片類(lèi)屬選藥不當，更致命的是本案應用于兒童且劑量過(guò)大。阿片類(lèi)僅適用于其他鎮痛藥無(wú)效的急性劇痛，如嚴重創(chuàng )傷、戰傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛，用于急性疼痛一般不超過(guò)3d，醫師應熟知禁忌癥。嗎啡治療急性左心衰竭具有明顯效果，臨床上有較為廣泛的應用，但現已發(fā)現嗎啡有引起患者死亡的風(fēng)險，多發(fā)生于心衰控制后。

 

臨床因使用氯胺酮、利多卡因等麻醉藥中毒死亡也時(shí)有耳聞。6歲患兒因左眼外斜視給予氯胺酮100mg靜脈麻醉后發(fā)生惡性高熱而死，1O歲患兒因治療腹股溝疝用2%利多卡因50mL局麻后中毒死亡，1歲患兒因頜下膿腫給予2%利多卡因7mL局麻后中毒死亡等等。原患疾病本不威脅生命，卻因不合理使用高危藥物而喪失幼小生命，令人警示。

 

抗凝藥。1999－2000年，在美國造成死亡比例最大的藥物為血液和造血系統藥物，最常見(jiàn)的就是抗凝藥。肝素主要副作用是出血，多由過(guò)量所致，輕者皮膚黏膜出血，重者可致胃腸道甚至顱內出血，應立即停用，同時(shí)給予拮抗劑魚(yú)精蛋白中和。急性肝素過(guò)敏反應見(jiàn)于應用肝素5—10min內，患者突發(fā)寒戰、發(fā)熱、心悸、惡心、血壓下降，也可出現哮喘、蕁麻疹和呼吸窘迫。

 

抗凝治療的首選藥物華法林，它是一種治療窗很窄的藥物，半數有效量與半數致死量?jì)H相差1倍，劑量的精確對取得療效和降低副作用很重要。華法林在治療過(guò)程中常發(fā)生的不良反應為出血，發(fā)生率約26.6%，可出現嚴重腹腔出血、腦出血而死等。目前還發(fā)現華法林可發(fā)生皮膚壞死的不良反應，并導致多例死亡。故需個(gè)體化用藥，定期監測凝血指標，并注意遺傳因素、疾病、合并用藥以及食物等因素對華法林抗凝作用的影響。研究發(fā)現高強度(INR3.0～4.0)口服抗凝治療是危險的，多數情況下，中等強度的抗凝治療是合適的(INR2.0～3.0)。

 

腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)。即使在正常使用條件下腎上腺素也可能對少數高敏患者造成嚴重不良反應。有多例報道患者因發(fā)生過(guò)敏性休克，使用0.5mg腎上腺素肌注后即刻感到心悸氣短、呼吸困難，瀕死樣恐懼感，口唇發(fā)紺，四肢顫抖等威脅生命的不良反應，有些病例經(jīng)地西、地塞米松、普萘洛爾搶救后再使用普萘洛爾、復方丹參等治療2個(gè)月才恢復正常。可見(jiàn)，使用腎上腺皮質(zhì)激素務(wù)必從小劑量開(kāi)始使用，勿用量過(guò)大或靜脈注射，并做好搶救措施，詢(xún)問(wèn)患者體質(zhì)情況，嚴重高敏者腎上腺皮質(zhì)激素應列為禁忌癥。

 

 

 

醫療機構藥劑科主任、藥品采購員和保管員均應具有專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的藥師，藥品采購員應根據本醫療機構所定高危藥品目錄的細化品種，并結合本單位月消耗量來(lái)采購高危藥品，與麻醉藥品、放射性藥品、醫療毒性藥品、一類(lèi)精神藥品一樣實(shí)行專(zhuān)用賬冊，并進(jìn)行進(jìn)、銷(xiāo)、存登記。高危藥品入庫時(shí)應和藥庫保管員一起雙人核對并雙簽字。藥庫保管員應在庫區設置專(zhuān)區或專(zhuān)柜貯存高危藥品。高危藥品雖類(lèi)別不多，但品種特殊，其貯存要求較高，有常溫及涼暗處儲存的(如口服降糖藥、腎上腺受體激動(dòng)劑等)，有需要2—8℃低溫冷藏的(如胰島素類(lèi)藥等)，有加強職業(yè)防護的(如細胞毒性藥物)，有要專(zhuān)用保險柜保管(如麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品)。醫療機構藥庫應設高危藥品專(zhuān)區，且專(zhuān)區使用高危藥品專(zhuān)用標識，可采用中國藥學(xué)會(huì )醫院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )推薦的黃底黑字加圖案標識，庫區用大圖標，貨架和貨柜用小圖標，顏色一定要醒目，并加警示語(yǔ)提醒。設立庫位碼時(shí)應按高危藥品的A、B、C級順序編排。

 

每個(gè)調劑室應建立高危藥品專(zhuān)用賬冊，對每次領(lǐng)用及銷(xiāo)售高危藥品的品種、數量進(jìn)行登記管理，并每日進(jìn)行存量查詢(xún)，發(fā)現數量不符及時(shí)從領(lǐng)用和銷(xiāo)售渠道跟蹤追查。在病區藥房，由于高危藥品僅限于院內使用，發(fā)現品種、數量不符追查相對容易。但對于門(mén)、急診藥房，因面對的是院外患者，一旦出現差錯，追蹤起來(lái)難度較大，故務(wù)必注意保留患者個(gè)人信息(包括患者姓名、性別、年齡家庭住址)。

 

做好“三詢(xún)問(wèn)”，防范調劑差錯或配伍禁忌詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史：臨床醫師開(kāi)具高危藥品處方、藥學(xué)人員調配處方、護理人員執行醫囑應認真詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，如口服降糖藥物患者對磺胺類(lèi)過(guò)敏，造影劑過(guò)敏等。臨床使用高危藥品過(guò)程中出現過(guò)敏反應，護理人員應即時(shí)報告醫師并配合搶救，并做好相關(guān)記錄。詢(xún)問(wèn)患者疾病史：臨床醫師選擇高危藥品時(shí)，要根據患者檢驗結果合理選擇相應藥物。如肝、腎功能異常患者，使用對肝、腎有毒害性藥物時(shí)應考慮其對肝、腎損害，必要時(shí)需調整劑量或選用其他藥物；器質(zhì)性心臟病患者使用腎上腺受體興奮劑類(lèi)藥物需考慮其對心臟影響等。詢(xún)問(wèn)特殊病理生理狀況：臨床應考慮不同患者生理狀況，合理使用高危藥品。如老年患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、特殊酶缺乏患者使用需此酶降解的藥物，會(huì )引起全身反應或毒性。

 

 

各調劑室要有各自高危藥品發(fā)放流程。病區藥房發(fā)放高危藥品時(shí)應使用專(zhuān)用袋，藥品核發(fā)、領(lǐng)藥人共同在專(zhuān)用領(lǐng)藥單上簽字，并留存備查。調劑時(shí)，嚴格執行高危藥品四查十對，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、劑型、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥安全性，對臨床診斷。發(fā)現異常用藥情況應及時(shí)與醫師溝通，確保高危藥品使用安全。高危藥品中的注射劑原則上不允許門(mén)診患者院外使用，特殊情況下(如胰島素類(lèi)藥物，因使用頻繁，考慮患者使用方便性)院外使用時(shí)，一定是在院內完全熟練其使用方法，并在醫生、護士、藥師告知其使用注意事項及出現緊急情況的應急措施時(shí)，方可帶出院外使用。無(wú)論是病區藥房，還是門(mén)急診藥房在出現高危藥品差錯情況前，一定要在管理制度中有緊急預案，以防危險事件發(fā)生。

 

 

在醫院計算機信息系統的藥品管理模塊中錄入高危藥品劑量和濃度警示信息，在醫生開(kāi)具電子處方或錄入醫囑時(shí)，信息系統會(huì )及時(shí)作出提示“該藥品為高危藥品，使用時(shí)請仔細閱讀說(shuō)明書(shū)或藥典!”并且在開(kāi)具電子處方時(shí)如出現超劑量或超用藥途徑使用，信息系統也會(huì )作出提示劑量錯誤或重新審核確認，以避免醫生在醫囑中對用藥劑量和用藥方式上出現錯誤。