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4個(gè)因病歷惹上官司的案例,醫生必須注意!

2018-03-19 來(lái)源:基層醫生俱樂(lè )部  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:“患者住院期間,住院病歷由所在病區統一保管。”第十四條規定:“醫療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。”根據以上規定,患者的住院病歷保管義務(wù)方為醫療機構,醫方必須保證患者住院期間以及出院后一定期間病歷完好。

今天,我們結合一些案例,分享一下因病歷管理缺陷帶來(lái)的法律風(fēng)險和經(jīng)驗教訓。希望能夠對所有醫生和相關(guān)人員有所幫助。

及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷存在的法律風(fēng)險
 
案例一:患者馮某因“主動(dòng)脈瘤”行“升主動(dòng)脈、全弓置換、降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)”,手術(shù)順利。患者家屬訴術(shù)后第三天患者開(kāi)始出現左手麻木,術(shù)后第四天出現嗜睡、偶有尿失禁、進(jìn)食差。醫務(wù)人員訴患者于術(shù)后第九天出現意識障礙,左側肢體偏癱,顱腦CT示:腦梗死。經(jīng)積極治療,患者最終死亡。患者家屬對醫療機構的術(shù)后管理提出異議,認為醫方對術(shù)后發(fā)生腦梗死存在診斷和治療延誤,導致患者最終死亡。該案經(jīng)人民調解,醫患雙方達成調解協(xié)議。
 
醫療機構在對外處理完成醫療爭議之后,在內部的案件討論與分析中發(fā)現確實(shí)存在病歷缺陷。在醫患雙方爭議最大的是否存在診斷處理延遲的問(wèn)題上,患方主張的術(shù)后第三天發(fā)生病情變化和醫方主張的術(shù)后第九天發(fā)生病情變化,之間存在六天的時(shí)間差,這六天中患者是否發(fā)生了病情變化、發(fā)生了何種病情變化、醫方有無(wú)相應處置是界定醫方是否有責的關(guān)鍵,而該案病歷中自患者術(shù)后第三天至第八天均無(wú)日常病程記錄,第九天補記了五天的病程記錄。
 
根據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》:“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。對病危患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。”醫方顯然沒(méi)有按照規定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,在目前的醫療環(huán)境下,每一個(gè)住院醫師要負責10位左右的患者,數天后還能準確回憶起當時(shí)的情況并完整記錄顯然不符合常理,由此可以推定這5天的病程記錄存在偽造。
 
根據《侵權責任法》第五十八條規定:患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過(guò)錯。“偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。”在推定過(guò)錯的情況下,醫療機構承擔全部賠償責任的風(fēng)險極大,即使不能推定過(guò)錯,進(jìn)入鑒定程序,仍會(huì )因該部分病歷內容存在無(wú)法解釋的合理懷疑導致鑒定不能,而鑒定不能的責任顯然在醫方,最終醫方仍會(huì )承擔大部分甚至全部的賠償責任。
 
《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第三條規定:“病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。”即,及時(shí)性是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,也是保證內容真實(shí)、完整的必要條件,除非搶救患者導致不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的情況可以在6小時(shí)內補記,法律不認可其他情況下的補記。因此,對于醫療機構來(lái)講,應當加強對不及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的監管,杜絕因未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷引發(fā)的法律風(fēng)險。
 
未規范修改病歷存在的法律風(fēng)險
 
案例二:患者方某于某年12月18日足月妊娠入某醫院待產(chǎn),12月31日產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。產(chǎn)后因出血較多,給予補液、縮宮治療,醫囑輸血400ml,后產(chǎn)婦出血又有增多現象,上級醫生決定給予輸血800ml。值班醫生在備血單和輸血單上,將原來(lái)400毫升的4直接涂改成8…1月1日產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死亡后,家屬認為醫院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時(shí),輸血單有涂改,實(shí)際輸血量不足導致出血性休克死亡。死者家屬在與醫院協(xié)商過(guò)程中有不理性維權的情況,并向公安機關(guān)報案,1月2日公安機關(guān)以涉嫌醫療事故罪立案。1月17日值班醫生被開(kāi)除黨籍,后又被衛生局宣布吊銷(xiāo)醫師執照、調離當事醫院,相關(guān)人員14人被處分。
 
本案中所涉及的病歷管理問(wèn)題為:如何依法修改病歷。根據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第七條規定:“病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí),應當用雙線(xiàn)劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。”根據以上規定,病歷書(shū)寫(xiě)出現錯別字是法律允許的,對于規范的修改也有明確的規定,何人修改、何時(shí)修改、修改前后的內容必須清晰可見(jiàn)等。如果沒(méi)有按規定修改,采取刮、粘、涂等方法致使修改前的內容無(wú)法辨認,則醫療機構無(wú)法擺脫篡改病歷的嫌疑。根據《侵權責任法》第五十八條的規定,篡改病歷屬于推定過(guò)錯的情形之一,如果被認定為篡改病歷,醫療機構一旦涉訴就會(huì )處于極其被動(dòng)的情形,雖然侵權責任承擔的其它要件仍由患方舉證,但在當前的形勢系訴訟壓力不可謂不大。
 
病房?jì)炔v保管不當的法律風(fēng)險
 
案例三:患者徐某因足月妊娠入院,行剖宮產(chǎn)術(shù),胎兒娩出順利,胎盤(pán)剝離時(shí)發(fā)現胎盤(pán)植入,出血迅猛,立即給予輸血、補液、促宮縮等緊急處理。在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下,力求保全子宮,給予雙側子宮動(dòng)脈上行支結扎及宮腔內填塞紗布條止血,經(jīng)過(guò)搶救,最終成功保全產(chǎn)婦子宮,母嬰安全。次日,在取紗布條過(guò)程中,發(fā)現有部分紗布條取出困難,分析考慮在縫扎止血時(shí)縫住紗布條,遂貼近縫扎處剪斷紗布條,余留紗布條2cm左右,當即向患者及家屬說(shuō)明情況,告知可觀(guān)察半月左右待可吸收線(xiàn)吸收后紗布條自行脫出,如不能脫出時(shí)可在超聲引導或宮腔鏡下取出,患者及家屬表示理解并簽字。后家屬對紗布條留置宮腔內提出異議,要求賠償,并拒絕院方為產(chǎn)婦取出紗布條,滯留醫院。在事件調查過(guò)程中,院方發(fā)現病歷中術(shù)后關(guān)于留存紗布的溝通內容被劃掉,經(jīng)調取病區內監控,發(fā)現患者家屬曾兩次單獨進(jìn)入醫生辦公室并短時(shí)間停留。因病歷被涂改,涂改人不能確定,導致案件處理陷入困境。
 
本案所涉及的病歷管理問(wèn)題主要是,病區內病歷保管不當,病歷內容被涂改導致醫患爭議的焦點(diǎn)問(wèn)題無(wú)法查明。《醫療機構病歷管理規定》第十三條規定:“患者住院期間,住院病歷由所在病區統一保管。”第十四條規定:“醫療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。”根據以上規定,患者的住院病歷保管義務(wù)方為醫療機構,醫方必須保證患者住院期間以及出院后一定期間病歷完好。住院病區因人員流動(dòng)性大,人員類(lèi)別復雜,病歷使用環(huán)節多,導致病歷管理難度增加。病區內病歷使用人員包括醫療、護理、質(zhì)控、輔檢、醫學(xué)生、外來(lái)學(xué)習參觀(guān)人員等,病歷使用后不歸位,隨處放置的情況比較普遍。一旦病歷因疏于管理導致病歷被涂改,醫療機構不但面臨因患者隱私泄露而導致的法律風(fēng)險,如果存在醫患爭議,也會(huì )在醫患爭議的解決中因病歷被涂改,病歷真實(shí)性存疑的責任方無(wú)法被合理排除而限于被動(dòng)。
 
病歷遺失的法律風(fēng)險
 
案例四:某患者因“子宮肌瘤”住院治療,術(shù)后發(fā)生腦梗死,雖經(jīng)積極治療,終因患者病情較重死亡。死者家屬提起民事訴訟。在訴訟過(guò)程中,病歷遺失。原告申請進(jìn)行醫療過(guò)錯鑒定,但醫療機構無(wú)法提交病歷原件,鑒定機構做退案處理。法庭審理認為,當事人對自己提出的訴訟請求或者反駁對方訴訟請求所依據的事實(shí)有責任提出證據加以證明,沒(méi)有證據或證據證明力沒(méi)有達到法定標準的,由負有舉證責任的當事人承擔不利的訴訟后果。本案為醫療損害侵權糾紛,對于案件涉及的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題應當委托鑒定機構進(jìn)行鑒定,鑒定機構進(jìn)行鑒定的檢材應當客觀(guān)、全面,作為對病歷負有保管義務(wù)的醫療機構因拒不提供與糾紛有關(guān)的病歷,導致鑒定程序無(wú)法進(jìn)行,醫療機構應當承擔不利的訴訟后果。法院最終判決醫療機構承擔賠償責任。
 
本案涉及的病歷管理問(wèn)題為病歷遺失后的訴訟風(fēng)險。在醫院管理中,病歷安全問(wèn)題是系統問(wèn)題。醫院外來(lái)人員管理、病歷車(chē)上鎖與歸位、醫護辦公區域門(mén)禁使用等管理措施都可以大大降低病歷遺失的風(fēng)險。對于醫療機構來(lái)講,病歷遺失的風(fēng)險不僅僅是醫療糾紛案件的處理于醫方不利,如果因遺失病歷導致患者隱私泄露,醫療機構也應承擔相應的法律責任。另外,根據《合同法》的誠實(shí)信用原則原則,病歷保管義務(wù)屬于醫療服務(wù)合同的后合同義務(wù),醫療機構未盡義務(wù)導致病歷遺失也屬于違約,應當承擔違約責任。
 

 

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